戚 猛 周 瑩 繆 娜 繆佳銘

（無錫市第二中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 無錫，214121）

冠心病是一種常見的心血管疾病，容易導(dǎo)致心肌梗死等疾病發(fā)生。冠心病在中醫(yī)中屬于“胸痹心痛”的范圍。許多相關(guān)研究表明，凝血功能指標(biāo)與冠心病的發(fā)病和進(jìn)展息息相關(guān)，有顯著相關(guān)性[1]。血漿心肌營養(yǎng)素-1（CT-1）是一種多功能細(xì)胞因子，參與心血管病變的生理病理反應(yīng)，左心室肥厚和CT-1基因轉(zhuǎn)錄有著良好的相關(guān)性；脂蛋白相關(guān)性磷脂酶A2（Lp-PLA2）是一種血管特異性炎性因子，其血漿濃度與冠狀動(dòng)脈狹窄程度顯著相關(guān)；高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）是炎性標(biāo)志物之一，在其他炎性因子作用下大量產(chǎn)生，導(dǎo)致白細(xì)胞粘附并穿過內(nèi)皮直接參與動(dòng)脈粥樣硬化過程[2-10]。上述指標(biāo)可以作為獨(dú)立于傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素，具備預(yù)測(cè)心血管事件發(fā)生的價(jià)值和意義，本研究目的在于通過觀察冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者的臨床中醫(yī)證型與FIB、PT、TT、CT-1、hs-CRP、Lp-PLA2、eGRF的相關(guān)性，為臨床辨證論治不穩(wěn)定型心絞痛提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月—2020年2月無錫市第二中醫(yī)醫(yī)院收治的120例冠心病患者。共收治的124例冠心病心絞痛患者，根據(jù)其臨床表現(xiàn)確定其中醫(yī)證型，其中氣虛血瘀證37例，痰瘀互結(jié)證35例，氣陰兩虛證31例，心血瘀阻證17例，氣滯血瘀證2例，肝腎陰虛證1例，心脾兩虛證1例，由于氣滯血瘀證、肝腎陰虛證、心脾兩虛證樣本過少，故不納入研究中。最終納入120例患者。其中男性41例，女性79例；年齡44～84歲，平均年齡（66.95±8.63）歲；36例有吸煙史；平均BMI（25.34±2.29）kg/m2；100例有糖尿病史；58例有高血壓病史；50例病史大于5年。性別、年齡、糖尿病史、高血壓病史及病程在不同中醫(yī)證型組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），痰瘀互結(jié)證組的患者BMI指數(shù)明顯高于其他組的患者（P＜0.05），見表1。所有患者及家屬均知情同意參與本研究，且本研究已被無錫市第二中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 不同中醫(yī)證型患者的一般資料對(duì)比（n）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①受試者年齡在45～85歲；②診斷為冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者[通過2012年ACCF（美國心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)）/AHA（美國心臟協(xié)會(huì)）不穩(wěn)定型心絞痛-非ST段抬高心肌梗死患者的管理指南[11]診斷為冠心病不穩(wěn)定型心絞痛患者；參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12-13]中對(duì)“胸痹心痛”的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)]；③依從性良好者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重度心力衰竭伴血流動(dòng)力學(xué)改變者；②合并腦血管病急性期和亞急性期的患者；③合并造血系統(tǒng)或惡性腫瘤等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，臟器移植者；④肝腎功能不全者；⑤重度心律失常患者；⑥嚴(yán)重精神障礙患者。

1.3 方法

1.3.1 一般資料

記錄患者年齡、性別、BMI、高血壓病史、糖尿病史、家族史、吸煙史等一般情況，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)分型的辨證。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室資料

晨起空腹采集患者靜脈血2 mL，2～8 ℃環(huán)境下離心（1 500 r/min）15 min，留取血清，收集上清液，凍存。采用雙抗體夾心ELISA試劑盒，按照說明書檢測(cè)血漿FIB、PT、TT、CT-1、hs-CRP、Lp-PLA2水平。

1.3.3 冠狀動(dòng)脈狹窄分級(jí)

根據(jù)冠脈造影結(jié)果進(jìn)行分級(jí)，輕度：管徑顯示狹窄＞30%，＜50%，中度：管徑狹窄≥50%且＜75%，重度：管徑狹窄≥75%，血管閉塞達(dá)到100%狹窄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 21.0軟件對(duì)資料進(jìn)行分析，所有計(jì)量資料均采用（）表示，對(duì)符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用單因素方差分析（one-way ANOVA方差分析），多個(gè)樣本均數(shù)間的兩兩比較用LSD檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料及計(jì)數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，多個(gè)樣本比較的秩和檢驗(yàn)可用Kruskal-Wallis法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠心病不穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)證型中FIB、PT、TT比較

通過非參數(shù)檢驗(yàn)，各證型中僅FIB的組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通過兩兩比較發(fā)現(xiàn)，心血瘀阻證患者FIB水平顯著高于其他三種證型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），痰瘀互結(jié)證患者FIB水平顯著低于其他三種證型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。各證型的PT、TT指標(biāo)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 冠心病不穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)證型中FIB、PT、TT對(duì)比 （）

表2 冠心病不穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)證型中FIB、PT、TT對(duì)比 （）

證型例數(shù)FIB（g/L）PT（s）TT（s）氣虛血瘀373.04±0.7910.84±0.8918.16±1.05痰瘀互結(jié)352.93±0.7610.96±0.7718.29±1.18氣陰兩虛313.39±0.8911.16±1.1218.40±1.23心血瘀阻173.87±0.7211.22±0.6018.49±0.86

2.2 不穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)證型CT-1、hs-CRP、Lp-PLA2、eGRF水平比較

對(duì)不同中醫(yī)證型組患者的CT-1、hs-CRP、Lp-PLA2、eGRF水平進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示4組之間的CT-1、hs-CRP、Lp-PLA2、eGRF水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)兩兩組間進(jìn)一步進(jìn)行比較，結(jié)果表明：（1）CT-1：四組患者的CT-1水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），氣虛血瘀證和痰瘀互結(jié)證組患者的CT-1水平均高于心血瘀阻證和氣陰兩虛證組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但氣虛血瘀證和痰瘀互結(jié)證組、心血瘀阻證和氣陰兩虛證組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；（2）hs-CRP：四組患者的hs-CRP水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），氣虛血瘀證和痰瘀互結(jié)證組患者的hs-CRP水平均高于心血瘀阻證和氣陰兩虛證組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但氣虛血瘀證和痰瘀互結(jié)證組、心血瘀阻證和氣陰兩虛證組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；（3）Lp-PLA2四組患者的Lp-PLA2水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），痰瘀互結(jié)證組患者Lp-PLA2水平明顯高于其他證型組，氣陰兩虛證組患者最低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但痰瘀互結(jié)證組與心血瘀阻證之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；（4）eGRF：四組患者的eGRF水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），氣虛血瘀證和氣陰兩虛證組患者的eGRF水平均低于痰瘀互結(jié)證和心血瘀阻證患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但氣虛血瘀證和氣陰兩虛證組、痰瘀互結(jié)證和心血瘀阻證組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 不穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)證型患者CT-1、hs-CRP、Lp-PLA2、eGRF對(duì)比 （）

表3 不穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)證型患者CT-1、hs-CRP、Lp-PLA2、eGRF對(duì)比 （）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；氣虛血瘀證與痰瘀互結(jié)證比較，①P＜0.05；虛血瘀證與心血瘀阻證比較，②P＜0.05；氣虛血瘀證與氣陰兩虛比較，③P＜0.05；痰瘀互結(jié)證與心血瘀阻證比較，④P＜0.05；痰瘀互結(jié)證與氣陰兩虛證比較，⑤P＜0.05；心血瘀阻證和氣陰兩虛證比較，⑥P＜0.05。

中醫(yī)證型CT-1（ng/L）hs-CRP（mg/L）Lp-PLA2（ng /mL）eGRF[mL/（min·1.73m2）]氣虛血瘀證 159.21±9.27*,②③ 13.8±3.1*,②③ 240.5±20.7*,①②③ 66.13±10.24*,①②痰瘀互結(jié)證 149.72±8.82*,④⑤ 13.3±3.2*,④⑤ 283.3±22.5*,⑤ 86.11±11.32*,⑤心血瘀阻證 78.23±8.21*9.1±2.9* 276.1±30.7*,⑥ 83.23±10.39*,⑥氣陰兩虛證 71.01±7.38*8.8±3.0* 193.4±39.6*62.71±9.19對(duì)照組62.93±8.204.8±2.5122.1±34.4 99.23±11.20

2.4 冠狀動(dòng)脈狹窄程度CT-1、hs-CRP、Lp-PLA2、eGRF水平對(duì)比

（1）CT-1：三組患者的CT-1水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），輕度狹窄組患者的CT-1水平低于中度狹窄組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），中度狹窄組患者的CT-1水平低于重度狹窄組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；（2）hs-CRP：三組患者的hs-CRP水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），輕度狹窄組患者的hs-CRP水平低于中度狹窄組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），中度狹窄組患者的hs-CRP水平低于重度狹窄組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；（3）Lp-PLA2：三組患者的Lp-PLA2水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），輕度狹窄組患者的Lp-PLA2水平低于中度狹窄組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），中度狹窄組患者的Lp-PLA2水平低于重度狹窄組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；（4）eGRF：三組患者的eGRF水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），輕度狹窄組患者的eGRF水平高于中度狹窄組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），中度狹窄組患者的eGRF水平高于重度狹窄組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 冠狀動(dòng)脈狹窄程度CT-1、hs-CRP、Lp-PLA2、eGRF對(duì)比 （）

表4 冠狀動(dòng)脈狹窄程度CT-1、hs-CRP、Lp-PLA2、eGRF對(duì)比 （）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；輕度狹窄分別與中度狹窄和重度狹窄比較，①②P＜0.05；中度狹窄與重度狹窄比較，③P＜0.05。

中醫(yī)證型CT-1（ng/L）hs-CRP（mg/L）Lp-PLA2（ng/mL）eGRF[mL/（min·1.73m2）]輕度狹窄 73.16±9.21*,①② 5.1±2.1*,①② 210.5±20.7*,①② 85.21±9.77*,①②中度狹窄 99.31±8.14*,③ 9.1±3.3*,③ 253.4±28.5*,③ 68.27±10.19*,③重度狹窄167.11±7.31*15.1±2.5* 300.1±30.7*57.11±8.31*對(duì)照組62.93±8.20 4.8±2.5122.1±44.4 99.23±11.20

3 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是心腦血管疾病的一種常見的病理基礎(chǔ)過程，不穩(wěn)定型心絞痛一般繼發(fā)于冠脈阻塞的急性加重?，F(xiàn)今，隨著人們生活水平的提升及膳食結(jié)構(gòu)的變化，冠心病發(fā)病率已呈逐年上升的趨勢(shì)，冠心病不穩(wěn)定型心絞痛已嚴(yán)重地威脅到人類生命安全健康，研究冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，并對(duì)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行及時(shí)地預(yù)防具有重要的意義。

本病屬于中醫(yī)“胸痹”“心痛”范疇。胸痹一詞最早見于《靈樞·本藏》：“肺小則少飲，不病喘喝……善病胸痹……逆氣?！敝T多醫(yī)家和著作歷年來對(duì)胸痹心痛進(jìn)行了描述和分析，《針灸甲乙經(jīng)》曰：“胸中瘀血，胸脅榰滿，膈痛。”；《金醫(yī)要略》曰：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，既胸痹而痛……以其陰弦故也?！?用“陽微陰弦”作了高度概括，“陽微”是指本虛，“陰弦”是實(shí)邪?？傮w而言，不穩(wěn)定型心絞痛的中醫(yī)病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)、虛中夾實(shí)。即年心、脾、腎陽氣的虛衰，食積、寒飲、痰濁、氣滯、血瘀等標(biāo)實(shí)之邪，趁虛侵襲身體，使心脈氣血凝結(jié)阻滯，澀滯不通，心脈拘攣?zhàn)魍炊l(fā)病。因此，本病的中醫(yī)病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，瘀血為最常見的標(biāo)實(shí)之邪，使心脈氣血凝結(jié)阻滯，澀滯不通，但臨床上少有單純血瘀而無其他兼癥的情況。

冠心病的早期預(yù)防、早期治療是目前心血管領(lǐng)域的關(guān)注熱點(diǎn)。研究通過觀察不穩(wěn)定型心絞痛部分中醫(yī)證型患者CT-1、hs-CRP、Lp-PLA2、eGRF的水平，并分析其與冠脈狹窄程度的相關(guān)性，嘗試比較不同證型下不穩(wěn)定型心絞痛患者的炎性標(biāo)記物及腎功能的客觀化指標(biāo)，從現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)角度探索中醫(yī)理論下的冠心病內(nèi)涵病機(jī)。凝血過程是一系列凝血因子逐步被酶激活的過程，血液同時(shí)發(fā)生相變，然后分泌凝血酶，導(dǎo)致FIB反應(yīng)成纖維蛋白。CT-1是一種心臟發(fā)育的相關(guān)蛋白質(zhì)，冠心病患者心肌細(xì)胞出現(xiàn)牽拉刺激時(shí)能夠引起CT-1基因激活，CT-1能夠參與心血管病變的生理病理反應(yīng)并調(diào)節(jié)心室重構(gòu)，其水平能夠隨著病變程度增加而上升。hs-CRP是典型的急性相蛋白，能夠?qū)е掳准?xì)胞粘附并穿過內(nèi)皮直接參與動(dòng)脈粥樣硬化過程，是炎性反應(yīng)敏感的指標(biāo)。Lp-PLA2能催化脂蛋白和細(xì)胞膜上的甘油酰磷脂，可促進(jìn)和誘導(dǎo)啟動(dòng)炎性反應(yīng)，還能水解血小板活化因子等致炎因子，因此，Lp-PLA2具有很強(qiáng)的促炎性反應(yīng)和促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的作用，高水平Lp-PLA2預(yù)示粥樣斑塊更加容易破裂，心腦血管惡性事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。eGFR在臨床上常用于衡量腎功能情況，近年來許多研究結(jié)果顯示，慢性腎功能不全是冠狀動(dòng)脈病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床診斷治療中一般采用PT表示外源性的凝血功能，TT顯示了凝血酶的活性。中醫(yī)證型能夠顯示出疾病發(fā)展中各個(gè)階段的病理變化原理，本研究通過觀察不穩(wěn)定型心絞痛部分中醫(yī)證型患者凝血指標(biāo)的水平，從現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)角度探索中醫(yī)理論下的冠心病內(nèi)涵病機(jī)。

本研究結(jié)果顯示，4種中醫(yī)證型的患者之間的性別組成、平均年齡、病程分布之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。冠心病不穩(wěn)定型心絞痛各中醫(yī)證型中的FIB水平比較結(jié)果顯示，心血瘀阻證與其他三種證型相比顯著上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中心血瘀阻證＞痰瘀互結(jié)證＞氣虛血瘀、氣陰兩虛證。FIB值的升高顯示出患者的凝血因子被過度激活，血液凝固性上升，生成血栓的概率也上升了。冠心病患者因其體內(nèi)較活躍的促凝反應(yīng)，纖溶功能變低。所以FIB的上升會(huì)加大生成新血栓的概率，血栓被視作有形之瘀，中醫(yī)中存在“血凝且不流”的說法，表明血在動(dòng)脈中流動(dòng)緩慢，進(jìn)一步造成瘀阻心脈，所以心血瘀阻型患者形成血栓的概率要更高些，表明了FIB與冠心病心血瘀阻證息息相關(guān)[14]。其次，痰瘀互結(jié)證患者中FIB相較于其他三種證型顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。相關(guān)研究表明[15]，F(xiàn)IB在生成血瘀的時(shí)候也會(huì)伴有痰濁，檢測(cè)到FIB的上升與總膽固醇的上升具有相關(guān)性。血栓的形成同樣容易受凝血作用，進(jìn)一步加快患者病情的發(fā)展，提高治療的困難程度。本研究結(jié)果顯示，各個(gè)中醫(yī)證型患者的TT、PT差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮到本研究臨床樣本數(shù)目較少，PT、TT與中醫(yī)證型的關(guān)系還需進(jìn)一步研究來闡明。

從本研究的患者證型分布也可進(jìn)一證實(shí)本病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)。本研究結(jié)果顯示，患者的血漿CT-1、hs-CRP、Lp-PLA2水平均高于正常對(duì)照組，表明了炎性因子水平的升高，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成，這符合“標(biāo)實(shí)”的中醫(yī)內(nèi)涵；此外，所有eGRF水平均低于正常水平，顯示出不同程度的腎功能損害，這體現(xiàn)了“本虛”的中醫(yī)病機(jī)，二者互為影響，產(chǎn)生惡性循環(huán)。正氣虧虛，尤其是心腎陰虛或氣陰兩虛，無力推動(dòng)血脈運(yùn)行，病久則形成痰濕瘀血，致使邪實(shí)停聚、痰瘀互結(jié)。從研究中氣虛血瘀證、痰瘀互結(jié)證、心血瘀阻證和氣陰兩虛證的四種證型而言，“痰”和“瘀”為主要的致病因素。研究證實(shí)炎性標(biāo)志物與冠狀動(dòng)脈病變、血瘀證、痰濁證存在相關(guān)性，可形成促動(dòng)脈粥樣硬化的正反饋通路，降低動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性。此致病過程與“痰”和“瘀”的觀點(diǎn)基本相符。正常表達(dá)的黏附因子屬于中醫(yī)“津液”范疇，而病理性升高的黏附因子則屬于“痰濁”范疇，由黏附因子及炎性物質(zhì)聚集所導(dǎo)致的血管內(nèi)膜病變則是“由痰致瘀”的進(jìn)一步體現(xiàn)[16]。不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生正是由于CT-1、hs-CRP、Lp-PLA2等致病因素增強(qiáng)，腎功能不全代表的抗病能力減弱，兩者之間的平衡被破壞所致，進(jìn)一步說明冠心病本虛標(biāo)實(shí)基本病機(jī)的實(shí)質(zhì)。

不穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證、痰瘀互結(jié)證、心血瘀阻證和氣陰兩虛證是最常見的證型，其本虛標(biāo)實(shí)病機(jī)與血漿CT-1、hs-CRP、Lp-PLA2、eGRF水平關(guān)系非常密切?！疤怠焙汀梆觥睘橹饕闹虏∫蛩?。因此，在臨證時(shí)應(yīng)以活血化瘀、化痰及逐瘀，兼以益氣、養(yǎng)陰及補(bǔ)虛為治療原則。研究結(jié)果為臨床治療提供相應(yīng)的依據(jù)，能在早期防治冠心病方面發(fā)揮作用。