寧成虎 穆 蕤 葉永盛 苗 莉

（連云港市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，江蘇 連云港，221000）

冠狀動脈造影（Coronary Angiography，CAG）是冠狀動脈斑塊的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其能準(zhǔn)確判斷冠狀動脈斑塊的狹窄程度、部位以及病變特征，但該檢查方式具有創(chuàng)傷性，且檢查價格昂貴，多數(shù)患者表示無法接受[1]。因此，積極尋找無創(chuàng)、便捷、高效的檢查方式，對提高冠狀動脈斑塊的診斷效能具有重要的臨床意義。隨著計算機(jī)技術(shù)和數(shù)字醫(yī)學(xué)的發(fā)展，CT首過灌注成像已成為臨床診斷冠狀動脈斑塊患者心肌損傷的常規(guī)檢查手段，在冠狀動脈病變嚴(yán)重程度及心肌損傷預(yù)測中具有重要作用。CT首過灌注成像是一種無創(chuàng)、定量的心肌灌注成像技術(shù)，可以清晰地顯示心肌灌注信息及相應(yīng)區(qū)域血流動力學(xué)特征；其次在冠狀動脈斑塊患者中，CT首過灌注成像可以通過對冠狀動脈血管及心臟結(jié)構(gòu)的判斷，當(dāng)冠狀動脈病變嚴(yán)重程度大于冠狀動脈血管直徑的1/3或狹窄病變達(dá)到75%時，能夠為左心室功能障礙程度提供更多信息[2]。除此之外，CT首過灌注成像還可以對左心室結(jié)構(gòu)進(jìn)行評估，對左心室功能障礙程度的預(yù)測也具有一定的價值。但是目前關(guān)于CT首過灌注成像對左心室重構(gòu)預(yù)測價值的研究報道較少。故本研究旨在探討CT首過灌注成像對左心室重構(gòu)的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年6月—2022年9月連云港市第二人民醫(yī)院治療的117例冠狀動脈斑塊患者為研究對象，其中，男性57例，女性60例；年齡35～76歲，平均年齡（59.78±8.24）歲。所有患者均知情同意，本研究經(jīng)過連云港市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①存在胸悶、胸痛、心慌、氣促等癥狀；②經(jīng)CAG檢查診斷為冠狀動脈斑塊；③在CAG檢查后1周內(nèi)進(jìn)行CT首過灌注成像檢查；④預(yù)計生存周期≥3個月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①易過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯渴褂玫牡庠煊皠┻^敏；②近6個月內(nèi)有手術(shù)治療史；③有心臟手術(shù)史。

1.3 方法

一般資料：收集所有患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、高血壓、糖尿病、血脂異常等一般資料。 BMI使用國際衛(wèi)生組織確定的 BMI=體質(zhì)量（kg）/身高2（m2）的界線值，來對患者的肥胖程度進(jìn)行判定， BMI≥25 kg/m2被稱為是過重或肥胖[3]。高血壓、血脂異常、糖尿病分別定義相應(yīng)的診療指南[4]。

CT首過灌注成像檢查方法：采用GE Discovery CT750HD寶石能譜64排CT機(jī)（生產(chǎn)企業(yè)：德國西門子公司，型號：Definition AS+型）對患者進(jìn)行CT首過灌注成像檢查。在檢查前囑患者提前禁食4 h，對患者示范正確呼吸方法，確?；颊吣軌蛘_呼吸。掃描過程中囑患者取仰臥位，將掃描方位確定在氣管隆突至心臟膈面下2 cm，對相關(guān)掃描參數(shù)進(jìn)行調(diào)整：螺距0.35，F(xiàn)OV 250 mm，矩陣512×512，層厚0.75 mm，層間距0.5 mm，管電壓100～120 kV，管電流300～400 mAs，設(shè)置掃描時間為30 s。對比劑選擇碘海醇（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司，濃度≥99%），注射速度為5.0 mL/s。以心臟的基底和中部為研究對象，利用半自動化的圖像處理技術(shù)，繪制出心臟的 VNC和碘化量，并對冠狀動脈進(jìn)行圖像處理。

左心室重構(gòu)判定：對全部的患者都進(jìn)行了3個月的追蹤，使用 GEVIVIDE 9彩超成象儀對患者進(jìn)行了檢測，并對患者的心房收縮末端容量（Left Ventricularend-Systolic Volume，LVESV）的水平進(jìn)行了檢測，若患者LVESV與基線水平比較＞15.0%，則判定患者存在左心室重構(gòu)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用 SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，符合（）表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whithey U檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，性別、BMI、高血壓、糖尿病、血脂異常比較采用χ2檢驗。多因素分析采用Cox回歸模型進(jìn)行曲線分析。繪制受試者工作特征 （Receiver Operating Characteristic，ROC）曲線，評價CT首過灌注成像對左心室重構(gòu)的預(yù)測價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 左心室重構(gòu)隨訪情況

對患者進(jìn)行隨訪，隨訪時間為30～95 d，隨訪期間23例患者發(fā)生左心室重構(gòu)；隨訪結(jié)束94例（81.19%）患者未出現(xiàn)左心室重構(gòu)。以患者是否發(fā)生左心室重構(gòu)為依據(jù)，將其分為左心室重構(gòu)組與無左心室重構(gòu)組。

2.2 兩組患者的總體情況和心血管疾病風(fēng)險因子比較

兩組患者性別、年齡、BMI過高分布情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；左心室重構(gòu)組高血壓、血脂異常、糖尿病患者少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的總體情況和心血管疾病風(fēng)險因子比較

2.3 兩組患者臨床心血管疾病危險因素比較

高血壓、糖尿病、高血脂是兩組患者臨床心血管疾病的主要危險因素，見表2。ROC曲線分析顯示，高血壓、糖尿病、高血脂的曲線下面積分別為0.394、0.308、0.373，其中高血壓具有較高的預(yù)測效能，敏感度和特異度分別為56.8%、72.6%，見圖1。

圖1 臨床心血管疾病危險因素預(yù)測左心室重構(gòu)ROC曲線

表2 兩組患者臨床心血管疾病危險因素比較 （r）

2.4 兩組患者心肌灌注參數(shù)比較

左心室重構(gòu)組基底部與中間部VNC與Overlay水平均高于非左心室重構(gòu)組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者心肌灌注參數(shù)比較 （）

表3 兩組患者心肌灌注參數(shù)比較 （）

中間部VNCOverlayVNCOverlay左心室重構(gòu)組2356.39±3.8454.82±2.6956.82±1.9951.65±1.19無左心室重構(gòu)組9449.74±2.5552.56±2.6652.45±2.9749.02±1.10 t 10.06 4.773 6.687 10.110 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001組別例數(shù)基底部

2.5 兩組患者斑塊特征比較

左心室重構(gòu)組斑塊特征均少于非左心室重構(gòu)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者斑塊特征比較 [n（%）]

2.6 兩組患者心肌灌注參數(shù)及斑塊特征危險因素比較

基底部、中間部VNC與Overlay、冠狀動脈斑塊特征等是患者臨床心血管疾病的主要危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5、圖2。

圖2 臨床心血管疾病危險因素預(yù)測左心室重構(gòu)ROC曲線

表5 兩組患者臨床心血管疾病危險因素比較 （r）

2.7 CT首過灌注成像對左心室重構(gòu)的預(yù)測價值

根據(jù)ROC曲線的分析，基底VNC為0.908，基底Overlay為0.915，中間VNC為0.812，中間Overlay為0.809，冠狀動脈斑塊的特性曲線下面積為0.705。ROC表明，VNC值和冠狀動脈斑塊特性對左室壁重塑有較好的判斷作用，而 VNC值和冠狀動脈粥樣硬化斑塊特性的最大值都＞0.700，見表6。

表6 CT首過灌注成像預(yù)測冠狀動脈斑塊患者發(fā)生左心室重構(gòu)價值

3 討論

冠狀動脈斑塊在臨床中具有潛伏時間長、疾病隱匿等特點，若未及時對患者進(jìn)行治療干預(yù)，隨著疾病的出現(xiàn)，患者可出現(xiàn)心肌梗死或心源性休克，并對其生命安全造成嚴(yán)重威脅。因此，對冠狀動脈斑塊患者實施早期的診斷與治療對提高患者生命質(zhì)量具有重要的意義[5]。心肌組織長時間受到冠狀動脈斑塊的影響，局部將會逐漸形成纖維化和瘢痕，導(dǎo)致心臟形態(tài)和大小發(fā)生變化，最后心肌細(xì)胞出現(xiàn)心室重構(gòu)[6]。左心室重構(gòu)是指心臟受冠狀動脈斑塊的影響，原有的物質(zhì)以及形態(tài)發(fā)生改變，當(dāng)左心室重構(gòu)發(fā)生后患者心功能將會出現(xiàn)不斷惡化，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)心力衰竭[7]。

本研究采用左心室重構(gòu)判定標(biāo)準(zhǔn)判斷患者是否發(fā)生左心室重構(gòu)，其中隨訪期間23例（19.65%）患者發(fā)生左心室重構(gòu)；隨訪至結(jié)束94例（81.19%）患者未出現(xiàn)左心室重構(gòu)。通過對兩組患者心肌細(xì)胞基底和中間部位 VNC和 Overlay含量的比較，發(fā)現(xiàn)心肌細(xì)胞基底和中間部位VNC和Overlay含量顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其原因在于，正常的心肌組織灌注量會隨著部位以及時間的變化產(chǎn)生改變，而 CT首過灌注成像可以以心臟的灌注狀況為基礎(chǔ)，對其進(jìn)行綜合的研究，并且可以很直接地反映出患者心臟病變的范圍和程度，具有定位準(zhǔn)確、重復(fù)性高等優(yōu)點[8]。心肌灌注量與動脈狹窄程度具備一定的相關(guān)性，CT首過灌注成像能夠依據(jù)心肌灌注量的多少對微觀血流變化情況進(jìn)行全面的評估，并對患者心肌細(xì)胞的功能情況進(jìn)行全面的觀察。本研究ROC曲線結(jié)果顯示：VNC和冠狀動脈斑塊特性對左室重塑的最大值下積均＞0.700。其原因在于：CT首過灌注成像能夠?qū)颊咝募」嘧顟B(tài)的變化進(jìn)行精準(zhǔn)的評估，并對正常心肌和缺血心肌有效的鑒別，為早期預(yù)測左心室重構(gòu)的發(fā)生提供了良好的判定標(biāo)準(zhǔn)[9]。

受長期壓力負(fù)荷和過度容積負(fù)荷下冠狀動脈斑塊患者可形成心室重塑，該情況的出現(xiàn)將提高患者出現(xiàn)心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生率，并對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[10]。本研究結(jié)果顯示：左心室重構(gòu)組的斑塊特征與非左心室重構(gòu)組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。分析其原因在于，CAG是臨床診斷冠狀動脈斑塊最常見的方法，能夠直觀地觀察到患者管腔狹窄程度，但同時該檢查方法具備一定的局限性，如該檢查方式受到操作者主觀感受的影響大、操作復(fù)雜且難以顯現(xiàn)病變部位所在的管壁變化、斑塊性質(zhì)以及形態(tài)等詳細(xì)情況[11]。CT首過灌注成像能夠從多個角度評價患者冠狀動脈狹窄程度，并顯示患者心肌組織現(xiàn)階段缺血嚴(yán)重程度，同時對存活的心肌組織進(jìn)行精準(zhǔn)的定位，清楚地顯示患者心肌血流灌注異常部位，對尋找病變的血管處極為有利。

綜上所述，對冠狀動脈斑塊患者應(yīng)用CT首過灌注成像檢查能夠有效辨別出其左心室重構(gòu)的情況，能夠為臨床醫(yī)生的診斷提供更加優(yōu)質(zhì)的影像信息。但同時本研究存在一定局限性，如本研究收集病例時間跨度較長，且難以對各項納入的指標(biāo)進(jìn)行精準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)，且除了已納入本研究的影響因素外，可能還存在其他有對結(jié)果產(chǎn)生影響的因素。本研究僅限于醫(yī)院單中心研究，因為不同地區(qū)、水平的醫(yī)院使用的醫(yī)療器械以及檢查方式具備的差異較大，故本研究僅對醫(yī)院或本區(qū)同水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備指導(dǎo)性意義。