向陽，胡曉文，王慧穎

(北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(龍崗)婦科,深圳 518172)

一、病例資料

患者,女,39歲,因“彩超發(fā)現(xiàn)子宮腫物3年,伴月經(jīng)紊亂半年”于2022年11月4日來我院門診就診。

患者月經(jīng)初潮14歲,平素月經(jīng)周期30～33 d,經(jīng)期6 d,中等量月經(jīng)。適齡婚育,G6P2A4(2013年、2021年各順產(chǎn)1胎;既往人工流產(chǎn)2次;1次胚胎停育行清宮術(shù),具體時(shí)間不詳;2016年孕26周時(shí)因?qū)m內(nèi)感染行引產(chǎn)術(shù))。自訴2019年外院彩超發(fā)現(xiàn)子宮小肌瘤,當(dāng)時(shí)無癥狀,建議觀察;2020年至2021年妊娠期間彩超檢查提示子宮肌瘤較小,未予處理,未見具體的報(bào)告單,其余時(shí)間未進(jìn)行檢查。2020年于外院行宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù),未避孕,有生育打算。半年前開始月經(jīng)紊亂,周期15～30 d,經(jīng)期10～30 d不等,前8～9 d量中等如常,夾有較多血塊,之后淋漓不盡,用護(hù)墊可?；颊咭恢蔽从柚匾暭疤幚怼Ｄ┐卧陆?jīng):2022年10月中旬,前8 d量如常,之后淋漓不凈,紙巾擦拭即有,至2022年11月6日干凈。門診進(jìn)行了經(jīng)陰道子宮、附件彩超檢查,結(jié)果顯示:(1)子宮肌層實(shí)性占位,考慮子宮肌瘤可能(較大肌瘤部分囊性變,大小45 mm×39 mm,位于宮底);(2)子宮內(nèi)膜回聲不均(厚約10 mm,內(nèi)回聲不均);(3)雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常。遂于 2022年11月7日收住我院婦科。

入院時(shí)患者無訴不適,一般情況可。雙合診:外陰已婚式,陰道內(nèi)暢,見少量色清、質(zhì)稀分泌物,無異味;宮頸大小、質(zhì)地正常,表面光滑,無舉擺痛,宮頸口閉;子宮體前位,不規(guī)則增大如孕3月大小,質(zhì)稍硬,壓痛(-),活動度可;雙側(cè)附件區(qū)未捫及明顯異常。其余無特殊病史。

患者入院后給予完善相關(guān)檢查,2022年11月7日查女性腫瘤八項(xiàng)未見異常,血β-HCG 9.64 U/L。盆腔磁共振成像(MRI)結(jié)果回示:(1)子宮底部肌壁間占位,考慮子宮肌瘤伴囊變、少許出血可能(大小約45 mm×44 mm×41 mm)。(2)宮頸納氏囊腫。但閱讀盆腔MRI片,發(fā)現(xiàn)宮底肌壁間腫物穿透內(nèi)膜,與宮腔相通(圖1)。

A:盆腔矢狀切面;B:盆腔橫切面。箭頭示宮底肌壁腫物與宮腔相通的通道。圖1 盆腔MRI檢查結(jié)果

當(dāng)時(shí)診斷考慮:(1)子宮平滑肌瘤伴變性(?);(2)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(?)。排除手術(shù)禁忌癥后,于2022年11月9日行宮腔鏡檢查+宮腔贅生物切除術(shù),術(shù)中見:宮腔底部靠近右側(cè)見一長約3 cm×1 cm的色黃、質(zhì)韌贅生物凸起,其蒂部附著處見一凹陷(圖2),內(nèi)膜缺損,余宮腔內(nèi)未見明顯異常。

箭頭示贅生物蒂部附著處凹陷。圖2 術(shù)中宮腔鏡下贅生物圖像

術(shù)后2022年11月10日復(fù)查血β-HCG 12.91 U/L。宮腔組織病理結(jié)果:(宮腔)送檢為壞死組織。

綜合評估后于2022年11月14日行腹式子宮腫物剔除手術(shù),臺下剖視子宮肌壁腫物并送冰凍病理,術(shù)中冰凍切片結(jié)果:(子宮腫物)送檢子宮肌壁內(nèi)可見血腫形成,伴有囊性改變,周邊可見子宮內(nèi)膜腺體,間質(zhì)伴有蛻膜樣改變。切除物肉眼所見為囊性腫物一個(gè),直徑4.5 cm,切面可見出血及囊性變,囊內(nèi)壁光滑,周邊肌層內(nèi)可見紫藍(lán)色結(jié)節(jié);石蠟切片病理結(jié)果:送檢子宮肌壁內(nèi)可見血腫形成,伴有囊性改變,血腫中可見變性壞死的胎盤絨毛,周邊可見子宮內(nèi)膜腺體,間質(zhì)蛻膜樣改變。病理診斷:(子宮腫物)送檢子宮肌壁內(nèi)可見血腫形成,伴有囊性改變,血腫中可見變性壞死的胎盤絨毛,周邊可見子宮內(nèi)膜腺體,間質(zhì)蛻膜樣改變(圖3);子宮腺肌病。最終診斷明確為子宮肌壁間妊娠。術(shù)后2022年11月15日復(fù)查血β-HCG 2.39 U/L。

A:肌壁間血腫及退變的胎盤絨毛(黑色箭頭示退變的絨毛,黃色箭頭示血腫,藍(lán)色箭頭示肌壁組織);B:血腫內(nèi)退變的胎盤絨毛(黑色箭頭);C:腫物囊性變(紅色箭頭示囊腫壁,黑色箭頭示退變絨毛)。圖3 子宮肌壁間腫物病理圖(HE染色 ×25)

二、討論

異位妊娠是指受精卵著床于子宮體腔以外的一種異常妊娠。子宮肌壁間妊娠(intramural ectopic pregnancy,IMP)屬于異位妊娠,在異位妊娠中所占比例不到1%[1],是一種罕見的特殊類型妊娠。IMP由于受精卵不著床于宮腔內(nèi),而是種植在子宮肌壁中生長,其四面包繞著肌壁組織,一般不與宮腔及輸卵管連通,隨著胚胎生長發(fā)育,胎盤絨毛逐漸植入子宮肌壁,極易侵蝕肌壁血管而引起子宮破裂、大出血。由于IMP缺乏特異性臨床表現(xiàn),對其進(jìn)行早期識別、早期診斷以及個(gè)體化治療在保護(hù)患者生育力方面顯得尤為重要。

當(dāng)前認(rèn)為導(dǎo)致IMP發(fā)生的病因主要有:子宮內(nèi)膜缺陷或受損、子宮肌層缺損如子宮漿膜層受損、子宮腺肌病、體外受精-胚胎移植、子宮蛻膜防御能力減弱而妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞活性增強(qiáng)等[2-7]?；仡櫾摶颊呒韧∈?曾多次進(jìn)行人工流產(chǎn)、清宮、引產(chǎn)、宮腔粘連的手術(shù)操作,均易導(dǎo)致子宮內(nèi)膜受損、子宮肌層缺損,從而受精卵可以經(jīng)由肌壁與內(nèi)膜間缺損的孔道種植在子宮肌層。我們術(shù)中宮腔鏡下見宮腔底部靠近右側(cè)處有肌壁凹陷、內(nèi)膜缺損,盆腔MRI片中可見子宮肌壁間妊娠與宮腔相通,剛好驗(yàn)證了這一推斷。同時(shí),患者伴有子宮腺肌病,亦可能是促成IMP的另一危險(xiǎn)因素。IMP臨床表現(xiàn)有停經(jīng)、腹痛及陰道流血,不具特異性,有些患者可能僅表現(xiàn)為HCG陽性,而無其他合并癥,故當(dāng)出現(xiàn)月經(jīng)異?；虿贿m癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。該患者半年前即出現(xiàn)月經(jīng)異常,但未引起足夠重視。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)才是預(yù)防IMP發(fā)生子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵。

由于IMP病例較少,臨床診治經(jīng)驗(yàn)不豐富,早期癥狀與其他類型妊娠多有類似,如停經(jīng)、腹痛、陰道出血、血/尿β-HCG陽性,臨床上易誤判為先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等,還需與子宮肌瘤、子宮腺肌瘤和其他部位異位妊娠等疾病進(jìn)行辨別,故IMP早期確診率低、誤診率高。經(jīng)腹聯(lián)合陰道超聲是協(xié)診IMP的重要手段,隨著超聲技術(shù)水平的不斷提高,經(jīng)陰道三維超聲可以通過對子宮及其鄰近器官不同切面進(jìn)行全面掃描,建立更為直觀的三維立體成像,有助于了解孕囊與宮腔、子宮肌層、宮旁組織等的立體空間關(guān)系[8-9],更清晰準(zhǔn)確地顯示孕囊或妊娠包塊的位置[10-11],故較常規(guī)超聲檢查更能提高術(shù)前診斷率,其術(shù)前確診異位妊娠準(zhǔn)確率高達(dá)90.9%[12]。而當(dāng)超聲檢查難以分辨病灶位置、性質(zhì)時(shí),盆腔MRI則成為另一重要輔助檢查手段,其能更好地辨別子宮解剖結(jié)構(gòu),清晰顯示病灶位置、入侵子宮肌層深度,以及病灶與周圍組織的關(guān)系,但價(jià)格較為昂貴。Kucera等[13]認(rèn)為MRI可作為IMP診斷的金標(biāo)準(zhǔn),但目前國內(nèi)外臨床上確診IMP仍主要依賴手術(shù)和術(shù)后病理[14]。若IMP能在妊娠早期確診,治療手段或可從根治性手術(shù)轉(zhuǎn)為更保守的微創(chuàng)治療,盡量減少了對子宮的創(chuàng)傷,保留生育能力,患者的生活質(zhì)量也能得到提高。

該例患者既往有子宮肌瘤病史,但未定期復(fù)查,之后行經(jīng)陰道超聲及盆腔MRI檢查,均考慮子宮肌瘤伴囊性變,給臨床診療時(shí)造成了一定誤導(dǎo),可能是IMP流產(chǎn)時(shí)間較久后,其孕囊內(nèi)妊娠組織物發(fā)生退變、壞死、機(jī)化等,使得影像學(xué)表現(xiàn)不典型,誤判為子宮肌瘤囊性變。術(shù)中發(fā)現(xiàn)非子宮肌瘤,而是孕囊樣包塊,結(jié)合術(shù)后病理才確診。因此,我們臨床醫(yī)生對IMP應(yīng)有更全面的認(rèn)識,以便早診、早治,避免誤診、漏診。

IMP的治療可參考發(fā)生在其他部位的異位妊娠,但更要依據(jù)患者的年齡、臨床表現(xiàn)、孕囊大小及位置、血β-HCG值水平、子宮肌層受累的程度、生育意愿等因素選擇個(gè)性化治療方案,包括手術(shù)治療(包括腹腔鏡、宮腔鏡或者宮腹腔鏡聯(lián)合以及開腹手術(shù))、藥物治療(米非司酮、甲氨蝶呤、中藥等)、子宮動脈介入栓塞治療、宮腔內(nèi)介入治療以及期待治療[15-17]。考慮該例患者仍有生育意愿,且子宮肌壁間腫物較大,診斷不明確,不能完全排除惡性可能,初步選擇行腹式子宮腫物剔除手術(shù),術(shù)中預(yù)約快速冰凍病理檢查,并結(jié)合術(shù)中所見,考慮為子宮肌壁間妊娠,最后根據(jù)石蠟病理結(jié)果,結(jié)合血β-HCG降至2.39 U/L,明確診斷為子宮肌壁間妊娠。

綜上所述,為降低異位妊娠的發(fā)生,廣大女性應(yīng)盡量減少各種宮腔操作手術(shù),防止并發(fā)癥發(fā)生;臨床醫(yī)生在婦產(chǎn)科手術(shù)中應(yīng)小心操作,盡量減少醫(yī)源性傷害。同時(shí)亦需不斷提升醫(yī)技影像科醫(yī)生對IMP的認(rèn)知,以便早期識別和診斷。另外,需對廣大女性朋友進(jìn)行科普教育,當(dāng)出現(xiàn)月經(jīng)異常時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī),以便及早發(fā)現(xiàn)和治療疾病,避免發(fā)生子宮破裂、大出血等嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥,防止危及生命的情況發(fā)生。