趙敏，張耀

(電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽(yáng)醫(yī)院 綿陽(yáng)市中心醫(yī)院,綿陽(yáng) 621000)

一、病例資料

女方35歲,男方34歲,2019年5月因未避孕未孕2年來(lái)我科就診。

雙方初婚,性生活正常。女方2012年患腮腺炎。患者平素月經(jīng)周期規(guī)則,月經(jīng)初潮13歲,月經(jīng)周期3～6 d/30～32 d,量中,無(wú)痛經(jīng)。身高158 cm,體重54 kg,體質(zhì)量指數(shù)21.6 kg/m2。自然周期監(jiān)測(cè)排卵有優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育及排卵,指導(dǎo)同房,未孕。2019年9月12日在我院行子宮輸卵管造影示雙側(cè)輸卵管通暢;基礎(chǔ)竇卵泡5個(gè);抗苗勒管激素(AMH)水平0.984 ng/ml;基礎(chǔ)性激素水平檢測(cè):雌二醇(E2)117.44 pmol/L、孕酮(P)0.636 noml/L、睪酮0.62 nom/L、黃體生成素(LH)1.79 U/L、卵泡刺激素(FSH)9.89 U/L、泌乳素(PRL)0.62 nmol/L;宮頸液基細(xì)胞學(xué)結(jié)果:無(wú)明確意義的非典型鱗狀細(xì)胞(ASCUS),HPV陰性。男方既往無(wú)致孕史,精液分析示畸形精子癥。診斷:(1)原發(fā)性不孕;(2)卵巢儲(chǔ)備功能減退;(3)男方畸形精子癥。

2021年1月因卵巢儲(chǔ)備功能減退、男方畸形精子癥在我科行人工授精助孕治療1個(gè)周期,未孕。2021年4月在我院行第一周期體外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕,因卵巢儲(chǔ)備功能減退,給予輔酶Q10、脫氫表雄甾酮(DHEA)、生長(zhǎng)激素預(yù)處理,拮抗劑方案促排卵,重組人FSH(金塞恒;長(zhǎng)春金賽藥業(yè))300 U啟動(dòng),人絨毛膜促性腺激素(HCG)注射日E21 596.45 pmol/L、LH 0.76 U/L、P 0.95 nom/L,獲卵3枚;進(jìn)行IVF短時(shí)受精,授精濃度為(5～10)×103條精子/卵母細(xì)胞,4 h后去除顆粒細(xì)胞觀察,其中2枚第1次減數(shù)分裂中期(MI)、1枚生發(fā)泡期(GV)卵,均見(jiàn)蠟樣透明帶;20 h后觀察受精情況,無(wú)正常受精。

2021年7月我院行第二周期助孕,卵泡期高孕激素狀態(tài)下方案(PPOS)促排卵,擬行ICSI。HCG注射日E2998.24 pmol/L、LH 2.97 U/L、P 0.38 nom/L,獲MI卵1枚,見(jiàn)蠟樣透明帶,未行ICSI。

2021年9月我院行第三周期助孕,黃體期促排卵方案。HCG注射日E22 337.39 pmol/L、LH 6.34 U/L、P 0.64 nom/L,獲第2次減數(shù)分裂中期(MⅡ)卵3枚,均見(jiàn)蠟樣透明帶(圖1),卵周間隙小。為3枚MⅡ卵母細(xì)胞行常規(guī)ICSI,行ICSI時(shí)透明帶彈性欠佳,形成2原核(2PN)胚胎2枚[細(xì)胞數(shù)/分級(jí)/碎片率(%)分別為6/2/0、7/2/5](圖2),全胚冷凍?；颊咭髷€胚胎,于2021年12月在我院行第四周期助孕,黃體期促排卵方案,HCG注射日E22 021 pmol/L、LH 0.62 U/L、P 5.41 nom/L,獲MI期卵3枚,均見(jiàn)蠟樣透明帶。與患者夫婦溝通病情及卵母細(xì)胞情況,患者要求為2枚MI卵母細(xì)胞行常規(guī)ICSI,形成2PN 1枚(7/2/8)、3PN 1枚,全胚冷凍。共冷凍保存3枚2PN卵裂期胚胎。

3個(gè)卵母細(xì)胞均為MⅡ期,周?chē)梢?jiàn)蠟樣透明帶。圖1 患者第三助孕周期取卵日獲得的3枚卵母細(xì)胞

細(xì)胞數(shù)/分級(jí)/碎片率(%)分別為6/2/0(左)、7/2/5(右)。圖2 患者第三助孕周期形成的兩枚2PN來(lái)源的卵裂期胚胎

2022年3月行降調(diào)節(jié)人工周期準(zhǔn)備內(nèi)膜,復(fù)蘇移植2枚卵裂期胚胎(6/2/0、7/2/5)。扳機(jī)日內(nèi)膜厚度10 mm,A型內(nèi)膜。胚胎行激光輔助孵化(削薄范圍約透明帶的1/4,削薄厚度約50%),獲臨床妊娠,孕期順利,于2022年12月19日孕40+1周剖宮產(chǎn)分娩一女活嬰,新生兒體重3 300 g、身長(zhǎng)50 cm,外觀無(wú)畸形。

二、討論

在體外受精周期中,卵母細(xì)胞的形態(tài)和結(jié)構(gòu)與卵母細(xì)胞的發(fā)育、受精和后期胚胎質(zhì)量及妊娠結(jié)局息息相關(guān)。透明帶(zonapellucida,ZP)是卵母細(xì)胞的外層,厚度均勻一致,在10～31 μm之間,表面光滑,無(wú)鋸齒樣改變,對(duì)卵母細(xì)胞及早期胚胎起到保護(hù)作用,在精卵識(shí)別、精卵結(jié)合、阻止多精受精及維護(hù)早期胚胎微環(huán)境上起到重要的作用。

透明帶是由ZP1、ZP2、ZP3和ZP4四種糖蛋白組成的細(xì)胞外基質(zhì),任何結(jié)構(gòu)或功能的改變都可能導(dǎo)致透明帶異常和女性不孕癥[1-2]。精子進(jìn)入透明帶后首先與 ZP3 結(jié)合并發(fā)生頂體反應(yīng)、透明帶反應(yīng),從而阻止多精受精。ZP3 單核苷酸多態(tài)位點(diǎn)不同的基因型與受精失敗相關(guān),ZP3基因的突變可能導(dǎo)致女性不孕[2]。發(fā)生頂體反應(yīng)后的精子與ZP2結(jié)合,穿透透明帶,如果ZP2基因剪接位點(diǎn)突變引起在ZP2 mRNA中插入額外的61 bp序列,ZP2蛋白減少,影響受精[2]。ZP1變異可導(dǎo)致卵母細(xì)胞退化,卵母細(xì)胞成熟缺陷,出現(xiàn)不受精[3]。ZP4是精子受體,與精子結(jié)合后引發(fā)下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制的發(fā)生,ZP4基因敲除的雌性兔透明帶較薄且不規(guī)則,影響胚胎發(fā)育能力[4]。

有研究顯示,透明帶的厚度<18.6 μm時(shí),卵母細(xì)胞的受精效果最好,如果透明帶厚度>22 μm應(yīng)該采用ICSI才能獲得較好的受精結(jié)局[5]。常規(guī)體外受精一般在受精后 16～18 h剝除卵子周?chē)念w粒細(xì)胞觀察才發(fā)現(xiàn)透明帶形態(tài)異常。蠟樣透明帶在異常透明帶中較為常見(jiàn),蠟樣透明帶卵母細(xì)胞在常規(guī)體外受精中可能出現(xiàn)受精失敗或低受精。實(shí)驗(yàn)室觀察到精子可以與蠟樣透明帶結(jié)合,但不能穿透透明帶進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)完成受精,因此受精障礙是這類患者不孕的根本原因。ICSI受精是蠟樣透明帶患者最佳的治療策略,可避免受精失敗或低受精,利于改善臨床妊娠結(jié)局[6]。

胚胎發(fā)育的每個(gè)階段需要有適當(dāng)?shù)幕虮磉_(dá)才能獲得高質(zhì)量的胚胎,從而成功著床并臨床妊娠。胚胎形態(tài)異?？赡芘c體外受精治療期間的基因表達(dá)有關(guān)[7]。ICSI受精過(guò)程中觀察到蠟樣透明帶卵母細(xì)胞的彈性差、脆性高,推測(cè)蠟樣透明帶的蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)可能發(fā)生了改變。透明帶基因的缺失或突變是導(dǎo)致結(jié)構(gòu)和功能異常的最常見(jiàn)原因。最近研究顯示ZP1、ZP2和ZP3中的突變會(huì)導(dǎo)致異常透明帶形成[8-10],蠟樣透明帶的發(fā)生可能與ZP基因的異常表達(dá)有關(guān)。

目前,體外受精獲得的卵母細(xì)胞質(zhì)量一般通過(guò)形態(tài)、受精能力、著床前胚胎發(fā)育過(guò)程和分娩活產(chǎn)來(lái)評(píng)價(jià)。然而,不能依據(jù)任何形態(tài)特征預(yù)測(cè)卵母細(xì)胞是否能正常發(fā)育成可利用胚胎的能力[11],不同的透明帶異?？赡艹霈F(xiàn)不同的助孕結(jié)果。在體外受精過(guò)程中蠟樣透明帶卵母細(xì)胞的發(fā)育能力較正常透明帶卵母細(xì)胞明顯降低,形成的胚胎質(zhì)量差,最終優(yōu)質(zhì)胚胎率和妊娠率過(guò)低,但蠟樣透明帶卵母細(xì)胞進(jìn)行ICSI受精后仍有可能發(fā)育成為健康的后代[6]。周?chē)邢灅油该鲙У穆涯讣?xì)胞,無(wú)論表面光滑還是毛刺狀,均較正常形態(tài)卵母細(xì)胞更容易出現(xiàn)精卵不結(jié)合、受精失敗的情況[12]。蠟樣透明帶卵母細(xì)胞可采用補(bǔ)救ICSI或常規(guī)ICSI受精,但補(bǔ)救ICSI受精率明顯低于常規(guī)ICSI受精,這是由于補(bǔ)救ICSI錯(cuò)過(guò)了卵母細(xì)胞的最佳受精時(shí)間。延遲受精對(duì)后續(xù)胚胎發(fā)育和妊娠結(jié)局并沒(méi)有產(chǎn)生明顯影響[6],但也有報(bào)道蠟樣透明帶卵母細(xì)胞補(bǔ)救ICSI受精后優(yōu)質(zhì)胚胎率較常規(guī) ICSI受精者降低[13]。蠟樣透明帶卵母細(xì)胞常規(guī)ICSI受精后獲得的優(yōu)質(zhì)胚胎率和囊胚形成率與正常形態(tài)卵母細(xì)胞無(wú)明顯差異,但累積妊娠率低于正常形態(tài)卵母細(xì)胞,流產(chǎn)率增高[13]。由此可見(jiàn)蠟樣透明帶卵母細(xì)胞雖然可經(jīng)過(guò)ICSI受精正常發(fā)育形成卵裂期胚胎和囊胚,但胚胎發(fā)育潛力明顯降低,推測(cè)透明帶異常對(duì)卵母細(xì)胞發(fā)育潛力可能造成負(fù)面影響。

徐鴻毅等[12]研究發(fā)現(xiàn)雖然ICSI提高了卵母細(xì)胞受精概率,但不同形態(tài)的蠟樣透明帶卵母細(xì)胞可能表現(xiàn)出不同的臨床結(jié)局,表面呈毛刺狀的蠟樣透明帶卵母細(xì)胞 ICSI 受精后可以使部分患者獲得臨床妊娠,但表面光滑的蠟樣透明帶卵母細(xì)胞成熟度更差,表面光滑、無(wú)卵周間隙、極體不明顯的蠟樣透明帶卵母細(xì)胞ICSI 受精并不能改善胚胎質(zhì)量和妊娠結(jié)局。由于蠟樣透明帶卵母細(xì)胞以及所形成胚胎的質(zhì)量差,囊胚培養(yǎng)很難形成囊胚,選擇卵裂期胚胎進(jìn)行移植是最佳策略[12]。本例患者共進(jìn)行了4個(gè)周期卵巢刺激,其中2個(gè)周期有可利用胚胎形成,均為優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎,凍融胚胎后移植2枚卵裂期胚胎獲得臨床妊娠并分娩活產(chǎn)。

在IVF/ICSI治療周期觀察到的異常透明帶可能與外部因素如刺激方案有關(guān),或與內(nèi)部因素包括遺傳分子缺陷、年齡和體內(nèi)相關(guān)激素水平有關(guān)。本例患者為原發(fā)不孕,共進(jìn)行了4個(gè)周期卵巢刺激,采用不同卵巢刺激方案,所獲卵母細(xì)胞均可見(jiàn)蠟樣透明帶。既往有學(xué)者報(bào)道10例患者共20個(gè)卵巢刺激周期,不同的IVF/ICSI周期采用不同的卵巢刺激方案,但重復(fù)可見(jiàn)相同的蠟樣透明帶[6],據(jù)此推測(cè)卵母細(xì)胞中蠟樣透明帶變化與卵巢刺激方案無(wú)直接相關(guān),而可能是由于患者自身因素所致。此外,卵母細(xì)胞中蠟樣透明帶變化與女性年齡和激素水平?jīng)]有相關(guān)性,相關(guān)調(diào)查推測(cè)職業(yè)和生活環(huán)境不會(huì)直接導(dǎo)致卵母細(xì)胞的蠟樣透明帶形成[6]。

綜上所述,受精障礙是蠟樣透明帶卵母細(xì)胞患者受精失敗和不孕的根本原因,但尚不能依據(jù)患者臨床表現(xiàn)提前預(yù)知;補(bǔ)救ICSI和常規(guī)ICSI均可使蠟樣透明帶卵母細(xì)胞受精、胚胎發(fā)育并獲得健康的后代。在既往體外受精周期中出現(xiàn)蠟樣透明帶卵母細(xì)胞者,再次治療周期中常規(guī)ICSI受精是最佳治療策略,能獲得更理想的臨床妊娠結(jié)局。