孟宇 王楠 任佳 蘆山 李弘帥 齊培一 陳聚伍

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診外科 鄭州 450052

脛骨骨折是創(chuàng)傷骨科的常見疾病之一,常由高能量損傷所致。非手術(shù)治療常引起骨折不愈合、關(guān)節(jié)僵硬、畸形愈合等不良后果,因此臨床多采用手術(shù)治療,以促進(jìn)骨折愈合和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[1-2]。交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)因具有操作簡(jiǎn)單、對(duì)骨折端的軟組織損傷小、術(shù)后可早期負(fù)重、無需外固定、取釘方便等優(yōu)勢(shì)已成為首選手術(shù)方法。本研究回顧性分析行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)患者的臨床與隨訪資料,以比較髕上入路與經(jīng)髕韌帶入路交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療脛骨骨折的臨床效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-05—2022-05我院急診外科行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療的脛骨骨折患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前有明確受傷史且經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查明確診斷[3]。(2)年齡≥18歲,符合相關(guān)手術(shù)指征。(3)骨折前膝關(guān)節(jié)功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)陳舊性或病理性骨折,雙側(cè)脛骨及伴有其他部位骨折者。(2)伴有重要臟器功能嚴(yán)重不全、凝血功能異常,以及存在交流及認(rèn)知功能障礙者。(3)臨床和隨訪資料不全者。共納入76例患者,根據(jù)不同手術(shù)入路分為髕上入路組和髕韌帶入路組,各38例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào):2022-KY-0518),患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2方法均由同一醫(yī)療團(tuán)隊(duì)使用施樂輝(美國(guó) Smith &Nephew 公司)醫(yī)療公司提供的髓內(nèi)釘內(nèi)固定器械實(shí)施交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)。硬膜外麻醉或全麻。髕上入路組: 患者取平臥位,患肢膝關(guān)節(jié)微屈曲15°～20°。髕骨上 2.0 cm 作一縱切口(長(zhǎng)度2.0～ 3.0 cm),銳性分離股直肌進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。依次將保護(hù)套和導(dǎo)向針至脛骨近端平臺(tái)前方。C 型臂X線機(jī)透視,將正位脛骨平臺(tái)外側(cè)髁間棘內(nèi)側(cè)緣、側(cè)位脛骨平臺(tái)與斜坡交界處作為脛骨髓內(nèi)釘入釘點(diǎn)。牽引或鉗夾復(fù)位骨折端并確認(rèn)復(fù)位良好,開口器開口后置入適宜大小的髓內(nèi)釘主釘。盡量使髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端靠近脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面。再次 C 型臂 X 線機(jī)透視確認(rèn)髓內(nèi)釘長(zhǎng)度,插入深度及骨折復(fù)位滿意。鎖定遠(yuǎn)近端鎖釘,擰上螺帽,沖洗術(shù)區(qū),逐層縫合關(guān)閉切口[4-5]。髕韌帶入路組:患者取平臥位,屈曲膝關(guān)節(jié) 120°～130°,由髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)作一縱切口(長(zhǎng)度5.0～6.0 cm)。銳性分離髕韌帶,應(yīng)用開口器于脛骨近端開口,牽引或鉗夾復(fù)位骨折端。確認(rèn)復(fù)位良好后,將導(dǎo)針經(jīng)髓腔通過骨折端至脛骨遠(yuǎn)端軟骨下骨部位。沿導(dǎo)絲依次擴(kuò)髓后,置入合適型號(hào)髓內(nèi)釘并分別打入遠(yuǎn)端、近端鎖釘,透視滿意后擰上螺帽[2]。反復(fù)沖洗術(shù)區(qū),徹底止血后縫合切口。2組術(shù)后均予以抗感染2～3 d、適時(shí)開展功能鍛煉。

1.3觀察指標(biāo)與評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo) :手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X線透視次數(shù)和出血量、術(shù)后骨折愈合時(shí)間。(2)術(shù)后并發(fā)癥:髕前疼痛、內(nèi)固定物斷裂或松動(dòng)、骨折不愈合或延遲愈合等。(3)分別于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月采用美國(guó)特種外科醫(yī)院(hospital for special surgery,HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表[6]評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能:含膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度、功能、肌力、屈曲畸形、穩(wěn)定性6個(gè)維度,滿分100分。分?jǐn)?shù)越高,則膝關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)相關(guān)指標(biāo)髕上入路組患者的手術(shù)時(shí)間短于髕韌帶入路組,術(shù)中X線透視次數(shù)少于經(jīng)髕韌帶入路組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥2組患者術(shù)后均獲12～18個(gè)月隨訪,其間髕上入路組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率少于髕韌帶入路組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥比較

2.3手術(shù)前后HSS評(píng)分2組患者術(shù)前的HSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月的HSS評(píng)分均優(yōu)于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中髕上入路組患者術(shù)后6個(gè)月的HSS評(píng)分優(yōu)于髕韌帶入路組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)后12個(gè)月時(shí)的HSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P>0.05)。見表4。

表4 2組手術(shù)前后HSS評(píng)分比較

3 討論

脛骨結(jié)構(gòu)組織薄弱,缺乏軟組織保護(hù),發(fā)生骨折后多數(shù)患者復(fù)位及固定難度大,非手術(shù)治療易引發(fā)骨折不愈合、關(guān)節(jié)僵硬、畸形愈合等并發(fā)癥,影響預(yù)后效果。故臨床多采用手術(shù)治療,交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)是臨床最常用的一種手術(shù)方法。其中經(jīng)髕韌帶入路實(shí)施交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù),有利于手術(shù)操作。但易破壞髕韌帶的完整性,術(shù)后愈合形成的瘢痕組織堅(jiān)韌、彈性較差,易發(fā)生膝關(guān)節(jié)疼痛,不利于術(shù)后生活質(zhì)量的更好改善[7]。髕上入路是一種新的入路方式,以半伸膝位進(jìn)行手術(shù),其主要優(yōu)勢(shì)為:(1)術(shù)中無需剝離周圍軟組織,對(duì)骨折周圍血供的破壞性小,能夠促進(jìn)骨折的早期愈合。(2)通過避開髕韌帶,可減輕手術(shù)對(duì)髕韌帶的干擾與破壞;膝關(guān)節(jié)無需極度拉伸,可保護(hù)髕韌帶軟組織和保留正常的神經(jīng)與血管功能,避免損傷脛骨平臺(tái)前側(cè)關(guān)節(jié)面,從而降低術(shù)后膝前疼痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(3)復(fù)位操作更加簡(jiǎn)單,能夠減少透視次數(shù)和簡(jiǎn)化操作過程,降低了手術(shù)相關(guān)人員的輻射暴露,更利于術(shù)者進(jìn)行精準(zhǔn)操作,促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù),手術(shù)安全性高。

本研究結(jié)果顯示:2組患者術(shù)前及術(shù)后12個(gè)月時(shí)的HSS評(píng)分和術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時(shí)間等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與髕韌帶入路組比較,髕上入路組患者的手術(shù)時(shí)間更短,術(shù)中X線透視次數(shù)和術(shù)后髕前疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率更少,術(shù)后6個(gè)月時(shí)的HSS評(píng)分更高。以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。亦充分說明了臨床應(yīng)用的良好效果和安全性。但在臨床應(yīng)用中需注意:髕上入路對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技術(shù)要求較高[6],因此手術(shù)醫(yī)生應(yīng)具有熟練的髓內(nèi)釘技術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)。術(shù)前對(duì)患者的病情做好全面評(píng)估,嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,對(duì)于髕股間隙顯著狹窄的患者不建議行經(jīng)髕上入路[8-9]。

綜上所述,與髕韌帶入路比較,采用髕上入路交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療脛骨骨折,能縮短術(shù)中X線透視次數(shù)及手術(shù)時(shí)間,降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù),且術(shù)后膝前疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率低,手術(shù)安全性好。由于本研究屬于回顧性研究,樣本量及隨訪時(shí)間有限,今后還需要開展大樣本、多中心、前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。