楚天闊

自醫(yī)療反腐風暴掀起以來，可謂勢如破竹、雷厲風行，短時間內(nèi)，成效明顯。但是，在醫(yī)療反腐工作節(jié)節(jié)推進的同時，也出現(xiàn)了各種聲音。有人認為，此次醫(yī)療反腐將會讓醫(yī)療領域重回清明，為行業(yè)帶來巨變。也有人擔憂，醫(yī)療反腐是“雷聲大、雨點小”，治標不治本，恐怕難以擺脫“反完又腐”的循環(huán)。當然，這一擔憂不無道理。在很多行業(yè)專家眼里，造成醫(yī)療腐敗的原因復雜，根本原因還在于制度不完善。所以，醫(yī)療反腐是否只是“一陣風”，如何避免“反完又腐”，還是要看能否從系統(tǒng)上、制度上去解決醫(yī)療中的根源性問題。

斬斷灰色產(chǎn)業(yè)鏈，構(gòu)建不能腐的防范機制

從目前公布的案例看，藥品、醫(yī)療器械和耗材、設備的采購環(huán)節(jié)是醫(yī)療腐敗滋生的重災區(qū)。嚴防醫(yī)療領域腐敗，從源頭上徹底斬斷灰色產(chǎn)業(yè)鏈是關(guān)鍵。

首先，要推進藥品和高值耗材集中帶量采購，加快擴大集采范圍，擠壓灰色利益空間。醫(yī)療領域隱藏的利益鏈和關(guān)系網(wǎng)復雜多樣。以藥品為例，為了爭奪市場份額，有的藥企長期以來采用“高定價、高回扣”的營銷策略，向醫(yī)療機構(gòu)推銷高價藥，“帶金銷售”現(xiàn)象普遍。根據(jù)公開可查的法院判決文書統(tǒng)計，2016年—2019年間，全國百強制藥企業(yè)中有超過半數(shù)被查實存在給予或間接給予回扣的行為，醫(yī)藥上市公司平均銷售費用率超過30%，即藥價的三分之一用在了“公關(guān)費”上。

為了規(guī)范藥品購銷行為，擠壓流通和采購環(huán)節(jié)灰色利益空間。自2000年起，我國就開始推行藥品集中招標采購工作，相繼出臺了一系列政策對藥品招投標、集中采購、掛網(wǎng)采購、定點生產(chǎn)、醫(yī)院議價等藥品生產(chǎn)流通全鏈條進行規(guī)范管理。經(jīng)過長時間努力，招標采購層級從最初的地市級逐步上升至省級，再到跨區(qū)域聯(lián)合采購；招標采購范圍從縣級以上醫(yī)療機構(gòu)逐步擴大到基層醫(yī)療機構(gòu)；招標采購形式從最初的招采分離到招采合一、量價掛鉤。2019年，國務院辦公廳印發(fā)《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》，按照國家組織、聯(lián)盟采購、平臺操作的總體思路，在11個試點城市啟動新一輪的集采試點工作。

新一輪集采工作效果顯著，根據(jù)國家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示，11個試點城市中標藥品總體平均降幅52%，單個藥品有些降幅達到96%。藥價的大幅下降擠壓了流通環(huán)節(jié)的灰色利益空間，從源頭上終結(jié)了“帶金銷售”。但目前集采藥品數(shù)量極少，截至目前，共進行了四批國家級帶量采購，涉及157個品種，在《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2020年）》收載的2800種藥品總數(shù)中占比僅為5.6%。因此，還需要加強頂層設計，將國家組織藥品集采工作常態(tài)化和制度化，并加快擴大集采范圍，不僅是擴大藥品集采品種，更需要探索高質(zhì)耗材集采機制，從體制機制上清除腐敗問題產(chǎn)生的土壤和條件。

其次，還要完善醫(yī)院內(nèi)部管理制度，斬斷醫(yī)務人員與醫(yī)藥企業(yè)之間的利益鏈條。在反腐敗的角度，重點需從四個方面著手，一要制定醫(yī)務人員行為規(guī)范，明確界定醫(yī)療服務過程中哪些行為屬于腐敗行為，亮明醫(yī)務人員行為的底線紅線；二要梳理腐敗行為的風險點，針對高風險環(huán)節(jié)和重點崗位人員制定合理、管用、可行的監(jiān)管方案，及時發(fā)現(xiàn)具有苗頭性和傾向性的問題，發(fā)出預警，防范腐敗行為的發(fā)生；三要完善醫(yī)務人員績效考核制度，凸顯公立醫(yī)院的公益性，從重創(chuàng)收、強調(diào)經(jīng)濟效益的考核，轉(zhuǎn)變?yōu)橹蒯t(yī)療質(zhì)量、強調(diào)社會效益和醫(yī)德醫(yī)風建設的考核；四要破除醫(yī)院關(guān)鍵崗位過于集中的權(quán)力，破除在醫(yī)藥采購、設備引進方面的暗箱操作。

完善薪酬制度，建立不想腐的保障機制

在醫(yī)療領域，醫(yī)務人員的技術(shù)水平和實操能力是核心競爭力，因此，薪酬水平應當充分體現(xiàn)醫(yī)務人員價值。發(fā)達國家的經(jīng)驗顯示，醫(yī)院總支出中60%左右用于醫(yī)務人員薪酬，醫(yī)務人員屬于高薪酬職業(yè)，其薪酬水平達到社會平均水平的兩至三倍，甚至四至六倍，但我國即便是在發(fā)達城市的醫(yī)院，醫(yī)務人員薪酬支出也只約為總支出的30%左右，醫(yī)務人員待遇水平普遍較低。這與醫(yī)務人員受教育年限、勞動強度、工作的技術(shù)含量和風險程度極不匹配，導致追求藥品、耗材回扣和紅包等灰色收入的問題時有發(fā)生。

要扭轉(zhuǎn)這一局面必須建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的薪酬制度，提供個人不想腐的經(jīng)濟保障。一是要提高待遇水平，將灰色收入以陽光工資的形式體現(xiàn)出來；二是需要實現(xiàn)編制內(nèi)外的醫(yī)務人員同工同酬；三是在逐步提高待遇水平的基礎上，適當提高固定工資在薪酬中的比重，降低與個人業(yè)務收入掛鉤的獎金收入的比重，抑制醫(yī)生逐利沖動。

與此同時，加強反腐倡廉教育也十分重要。反腐敗是一項系統(tǒng)性工程，通過創(chuàng)新和完善制度根治腐敗的同時，也需要充分利用道德的約束力量。提高道德約束力，激發(fā)內(nèi)心反腐自律，一方面，要加強醫(yī)德醫(yī)風教育，增強醫(yī)務人員的使命感和榮譽感，主動規(guī)范自身行為，預防和控制腐敗行為的發(fā)生。另一方面，要加強反腐倡廉教育，將反腐倡廉教育融入日常管理之中，貫穿于整個服務環(huán)節(jié)之中，促使醫(yī)務人員自覺遵守法規(guī)法紀，廉潔行醫(yī)。

除此之外，還要完善公立醫(yī)院補償機制，抑制醫(yī)院逐利動機。一直以來，財政補助在醫(yī)院收入中占比一直處于較低的水平，醫(yī)院的成本補償、發(fā)展經(jīng)費以及員工激勵更多要依賴醫(yī)療收入，因此，醫(yī)院逐利動機必然強烈。對此，需要完善公立醫(yī)院補償機制，建立科學、合理和可持續(xù)的補償機制，尤其是要增加財政補助水平，提高財政補助在醫(yī)院總收入中的比重，為公立醫(yī)院抑制逐利性、回歸公益性，提供強有力的經(jīng)濟保障。

提高制度執(zhí)行力，強化不敢腐的震懾力

在醫(yī)療領域反腐敗，只有強調(diào)制度執(zhí)行剛性，才能充分發(fā)揮制度作用，起到反腐效果。但現(xiàn)實得況往往是，從行政管理部門到包括醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)在內(nèi)的事務經(jīng)辦機構(gòu)，大多是重制度制定、輕制度執(zhí)行，導致腐敗苗頭沒有被及時控制，最終演變成真腐敗。因此要提高制度執(zhí)行力，劃清“紅線”，踩線就會“負傷”；劃出“底線”“高壓線”，觸線就會“斃亡”。

首先，要強化制度剛性。由于體制機制的不完善，醫(yī)療領域長期存在的一些現(xiàn)象，如收受紅包禮金、大處方、濫檢查、無指征診療、假借學術(shù)會議進行利益輸送、索取回扣等，在醫(yī)療行業(yè)往往被看作是行業(yè)潛規(guī)則。但就是這些被認為是潛規(guī)則的“微腐敗”行為，嚴重損害了醫(yī)療行業(yè)的形象，侵蝕了群眾的獲得感。因此，必須強化制度剛性，堅持全覆蓋、零容忍，將這些“蒼蠅”與“老虎”一起打。

其次，要完善制度執(zhí)行的監(jiān)督體。一直以來，無論是在藥品采購、薪酬體系還是醫(yī)患交流等方面，不公開透明是醫(yī)療領域存在的一大問題。所以完善監(jiān)管機制至關(guān)重要。這需要行業(yè)共同努力，也需要全社會的廣泛參與，因此，要健全制度執(zhí)行的監(jiān)督體系，將日常監(jiān)督與專項監(jiān)督相結(jié)合、巡查監(jiān)督與自身監(jiān)督相結(jié)合、行政監(jiān)督與社會監(jiān)督相結(jié)合，提高醫(yī)療領域的透明度和公開度，確保資源的公平分配和合理使用。

制度逼人作惡，制度也引人向善。這中間的關(guān)鍵，是決策的科學公平，是利益的公共取向。唯有解決好藥品設備采購、公立醫(yī)院補償、醫(yī)務人員薪酬待遇激勵等一系列問題，從制度層面上完善監(jiān)督、服務、保障體系，才能從根源上杜絕醫(yī)療腐敗，才能讓民眾真正受益。