徐 茵 湖南省兒童醫(yī)院

公立醫(yī)院在開(kāi)展醫(yī)療、科研、教學(xué)等專(zhuān)業(yè)活動(dòng)及輔助活動(dòng)的過(guò)程中會(huì)發(fā)生各種資源耗費(fèi)，比如人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、設(shè)備折舊等有形資產(chǎn)耗費(fèi)和軟件等無(wú)形資產(chǎn)耗費(fèi)等。醫(yī)院管理者必須對(duì)發(fā)生的各種耗費(fèi)按照相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行歸集、分配和計(jì)算，以此為領(lǐng)導(dǎo)層提供相關(guān)決策信息。事實(shí)上，當(dāng)前醫(yī)院在成本控制過(guò)程中仍然存在一系列的問(wèn)題。比如，缺乏全面預(yù)算管理的意識(shí)、預(yù)算執(zhí)行和控制監(jiān)督不到位、預(yù)算考核機(jī)制不完善等。因此，基于這種背景開(kāi)展醫(yī)院全面預(yù)算管理和成本控制的研究具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

一、全面預(yù)算管理

所謂全面預(yù)算管理是利用預(yù)算對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)和非財(cái)務(wù)資源進(jìn)行的分配、考核、控制，以便更好地協(xié)調(diào)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略規(guī)劃。有研究認(rèn)為全面預(yù)算反映的是醫(yī)院未來(lái)經(jīng)營(yíng)周期內(nèi)的全部生產(chǎn)和運(yùn)營(yíng)活動(dòng)的財(cái)務(wù)計(jì)劃，它根據(jù)發(fā)展目標(biāo)制定作業(yè)指標(biāo)，比如門(mén)急診人次、出院人次等，并以醫(yī)療收入預(yù)測(cè)為起點(diǎn)，對(duì)未來(lái)的運(yùn)營(yíng)活動(dòng)進(jìn)行預(yù)測(cè)，編制預(yù)期的資產(chǎn)負(fù)債表、收入費(fèi)用表和現(xiàn)金流量表[1]。

全面預(yù)算管理的特征主要體現(xiàn)在：首先，全過(guò)程控制。全面預(yù)算管理實(shí)現(xiàn)了對(duì)預(yù)算的事前、事中和事后的全流程控制，比如要基于醫(yī)院戰(zhàn)略確定預(yù)算管理目標(biāo)、要根據(jù)內(nèi)部經(jīng)營(yíng)管理需要選擇科學(xué)的預(yù)算編制方法、要實(shí)施對(duì)各職能部門(mén)預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度的管控、要實(shí)現(xiàn)對(duì)預(yù)算管理的績(jī)效考核等。其次，全員參與。全面預(yù)算管理并不是某一部門(mén)的單獨(dú)責(zé)任，而需要醫(yī)院全體員工的參與，比如需要決策層確定預(yù)算管理目標(biāo)、需要管理層進(jìn)行日常管理、需要執(zhí)行層完成預(yù)算指標(biāo)。最后，成本效益性[2]。全面預(yù)算管理必然會(huì)涉及預(yù)算組織的調(diào)整、預(yù)算人員的培訓(xùn)、預(yù)算工具的運(yùn)用，這一過(guò)程會(huì)耗費(fèi)一定的人力、物力和財(cái)力。而成本的消耗應(yīng)該有預(yù)期的收益作為保障，否則全面預(yù)算管理的實(shí)施將會(huì)得不償失，本末倒置。

二、全面預(yù)算管理應(yīng)堅(jiān)持的原則

事業(yè)單位全面預(yù)算管理堅(jiān)持的原則主要體現(xiàn)在五個(gè)方面。第一，戰(zhàn)略導(dǎo)向原則。全面預(yù)算管理應(yīng)當(dāng)緊緊圍繞行政事業(yè)單位的戰(zhàn)略和目標(biāo)開(kāi)展，要引導(dǎo)各個(gè)責(zé)任主體聚焦行政事業(yè)單位戰(zhàn)略，專(zhuān)注執(zhí)行，完成績(jī)效。第二，過(guò)程控制原則。全面預(yù)算管理要求員工在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中實(shí)施預(yù)算進(jìn)度控制和指標(biāo)控制，并為企業(yè)經(jīng)營(yíng)決策提供充足信息支持。第三，融合性原則。行政事業(yè)單位全面預(yù)算管理必須堅(jiān)持業(yè)務(wù)推進(jìn)和財(cái)務(wù)管理的融合，要將預(yù)算管理嵌入到事業(yè)單位運(yùn)行的各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)層次。因此，事業(yè)單位實(shí)施的全面預(yù)算管理不能局限在某一個(gè)方面，而是要兼顧財(cái)務(wù)與業(yè)務(wù)。第四，平衡與管理原則。事業(yè)單位全面預(yù)算管理必須平衡長(zhǎng)期目標(biāo)和短期目標(biāo)、長(zhǎng)遠(yuǎn)利益和短期利益、整體利益與局部利益、結(jié)果與動(dòng)因之間的關(guān)系，促進(jìn)事業(yè)單位的可持續(xù)發(fā)展。第五，權(quán)變性原則。全面預(yù)算管理應(yīng)該堅(jiān)持剛性為柔性相結(jié)合，既強(qiáng)調(diào)全面預(yù)算管理的剛性約束，又要強(qiáng)調(diào)全面預(yù)算管理的柔性調(diào)節(jié)，要做好對(duì)例外事項(xiàng)的特殊處理。

三、成本控制

成本控制指的是醫(yī)院采用一系列技術(shù)手段對(duì)日常運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中產(chǎn)生的一系列費(fèi)用進(jìn)行計(jì)劃、組織、協(xié)調(diào)與控制的活動(dòng)。成本管控的目的之一是提升資源的利用效率[3]，降低成本費(fèi)用、提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)能力。有研究認(rèn)為成本控制是運(yùn)用一系列系統(tǒng)工具對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中發(fā)生的各項(xiàng)成本進(jìn)行協(xié)調(diào)、控制和監(jiān)督的過(guò)程，這是一個(gè)發(fā)現(xiàn)成本紕漏、堵塞漏洞、發(fā)掘潛力的過(guò)程。通常而言，成本控制的內(nèi)容主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

首先，成本規(guī)劃。成本規(guī)劃是根據(jù)醫(yī)院的生存環(huán)境和戰(zhàn)略目標(biāo)，對(duì)成本管理活動(dòng)作出整體規(guī)劃，確定成本管理的重點(diǎn)，規(guī)劃成本控制的路徑。其次，成本核算。成本核算是對(duì)報(bào)告期內(nèi)所有的成本費(fèi)用按照一定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收集、歸類(lèi)，并依據(jù)一定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分?jǐn)俒4]，從而將成本費(fèi)用歸集到具體對(duì)象。再次，成本控制。成本控制是指醫(yī)院對(duì)在運(yùn)營(yíng)中出現(xiàn)的各種耗費(fèi)進(jìn)行計(jì)算、調(diào)節(jié)、監(jiān)督的活動(dòng)，確保成本管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。最后，成本分析與考核。醫(yī)院會(huì)根據(jù)成本核算和控制的結(jié)果對(duì)各項(xiàng)成本數(shù)據(jù)的變動(dòng)情況進(jìn)行分析，并找到成本變化的原因。成本考核是對(duì)各職能部門(mén)成本管理的結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并以評(píng)價(jià)結(jié)果為依據(jù)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行激勵(lì)[5]。

四、醫(yī)院全面預(yù)算管理和成本控制的重要性

醫(yī)院全面預(yù)算管理和成本控制的重要性主要體現(xiàn)在三個(gè)方面。首先，是推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療體制改革的重要手段。公立醫(yī)院完整準(zhǔn)確核算成本對(duì)象資源耗費(fèi)，并揭示成本的發(fā)生過(guò)程，能夠?yàn)獒t(yī)保局制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供重要的依據(jù)和參考，這也是醫(yī)療體制改革的重要組成部分。由此可見(jiàn)，只有基于全面預(yù)算管理的視角開(kāi)展成本管控，實(shí)現(xiàn)成本核算的精細(xì)化管理，才能夠提供精確的成本核算數(shù)據(jù)，從而為決策者決策提供充足的信息支持。

其次，有利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。隨著醫(yī)療市場(chǎng)的開(kāi)放，醫(yī)療服務(wù)主體之間的競(jìng)爭(zhēng)日益激烈。對(duì)公立醫(yī)院而言，其專(zhuān)業(yè)活動(dòng)及輔助活動(dòng)必須實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的統(tǒng)一。如果能夠加強(qiáng)成本核算和控制，實(shí)現(xiàn)對(duì)成本運(yùn)營(yíng)流程的前瞻性控制，那么就可以降低醫(yī)療成本，節(jié)余大量資金，為公立醫(yī)院營(yíng)造良好的醫(yī)療環(huán)境、購(gòu)進(jìn)先進(jìn)設(shè)備、培養(yǎng)專(zhuān)業(yè)人才提供資金支持。這些都是推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的積極因素。

最后，有利于實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院各科室的協(xié)調(diào)與控制。在開(kāi)展成本控制方面，全面預(yù)算管理能夠基于公立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，確定目標(biāo)和任務(wù)，并將目標(biāo)和任務(wù)細(xì)化落實(shí)到各科室、各崗位，各科室、各崗位能夠在預(yù)算指標(biāo)的引導(dǎo)下有秩序地開(kāi)展成本管控活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)相互的協(xié)調(diào)和配合，緩解各科室在成本控制方面的利益沖突。

五、醫(yī)院全面預(yù)算管理和成本控制中存在的問(wèn)題

(一)缺乏預(yù)算管理和成本控制的意識(shí)

事實(shí)上，諸多醫(yī)院缺乏預(yù)算管理和成本控制的意識(shí)。一方面，醫(yī)院決策者意識(shí)不到預(yù)算管理和成本控制之間的關(guān)系，將二者割裂開(kāi)來(lái)，認(rèn)為預(yù)算管理是對(duì)未來(lái)經(jīng)營(yíng)的一種規(guī)劃，而成本管控需要醫(yī)院對(duì)成本形成過(guò)程的全流程控制，但要實(shí)現(xiàn)二者的結(jié)合，需要醫(yī)院調(diào)整組織結(jié)構(gòu)、統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)各科室的活動(dòng)，這在短期內(nèi)會(huì)造成醫(yī)院成本的上升，因此決策者對(duì)二者結(jié)合持有謹(jǐn)慎態(tài)度。另一方面，醫(yī)院普遍缺乏全面預(yù)算管理和成本控制的管理氛圍。對(duì)非財(cái)務(wù)部門(mén)而言，其意識(shí)不到自身在成本管控和預(yù)算管理中的作用，難以產(chǎn)生對(duì)成本控制的價(jià)值認(rèn)同，自然缺乏參與全面預(yù)算管理和成本控制的積極性。

(二)預(yù)算編制和成本分解的精準(zhǔn)度不高

醫(yī)院預(yù)算的編制是全面預(yù)算管理的前端環(huán)節(jié)，能夠?yàn)楹罄m(xù)全面預(yù)算執(zhí)行和績(jī)效考核奠定基礎(chǔ)。事實(shí)上，當(dāng)前醫(yī)院預(yù)算編制精準(zhǔn)度不高。一方面，醫(yī)院預(yù)算編制所覆蓋的范圍并不全面，比如，僅僅覆蓋了科室成本、診次成本、床日成本、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本和病種成本等，卻無(wú)法覆蓋各類(lèi)基金中的列支費(fèi)用等。另一方面，采取的預(yù)算編制方法不科學(xué)。部分科室基于降低工作量方面的考慮，習(xí)慣在歷史期成本核算數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上對(duì)預(yù)算進(jìn)行增減，這對(duì)外部環(huán)境帶來(lái)的影響考慮不足，因此所編制的預(yù)算缺乏精準(zhǔn)度。除此之外，醫(yī)院的成本可以分為直接成本和間接成本，醫(yī)院編制預(yù)算時(shí)需要對(duì)間接成本進(jìn)行分解。事實(shí)上，當(dāng)前醫(yī)院主要采取比例分?jǐn)偡ǚ纸忾g接成本，這種方法對(duì)不同的項(xiàng)目資源消耗量的差異考慮不足，僅以房屋面積、人員數(shù)量等比例分配間接成本，其精準(zhǔn)度較差。

(三)缺乏對(duì)預(yù)算執(zhí)行的有效控制和監(jiān)督

各部門(mén)、各科室在收到預(yù)算批復(fù)指標(biāo)之后應(yīng)該嚴(yán)格按照事先規(guī)定數(shù)量去執(zhí)行預(yù)算。事實(shí)上，當(dāng)前部分科室未能?chē)?yán)格落實(shí)預(yù)算執(zhí)行的剛性約束原則。一方面，部分科室基于獲得更多預(yù)算資金的考量，習(xí)慣在預(yù)算編制環(huán)節(jié)擴(kuò)大預(yù)算數(shù)額，虛增預(yù)算資金，這就導(dǎo)致各科室在預(yù)算周期末突擊花費(fèi)預(yù)算，大大降低了資源使用效率。另一方面，部分醫(yī)院的財(cái)務(wù)信息化建水平較低，尚未建立功能強(qiáng)大的成本預(yù)算管理系統(tǒng)。管理人員無(wú)法從系統(tǒng)中去觀測(cè)各部門(mén)、各科室預(yù)算指標(biāo)的動(dòng)態(tài)進(jìn)展，主要依靠預(yù)算管理員的主觀經(jīng)驗(yàn)去判斷各科室的預(yù)算執(zhí)行過(guò)程，很難發(fā)現(xiàn)各科室的資金浪費(fèi)情況和無(wú)預(yù)算資金支出的情況。

(四)缺乏對(duì)成本和預(yù)算的績(jī)效考核機(jī)制

完善的績(jī)效考核機(jī)制能對(duì)各部門(mén)預(yù)算管理和成本控制效果進(jìn)行檢查和評(píng)估，以推動(dòng)全面預(yù)算和成本管理規(guī)范化發(fā)展。事實(shí)上，醫(yī)院普遍缺乏完善的成本和預(yù)算績(jī)效考核機(jī)制。一方面，醫(yī)院未能根據(jù)各部門(mén)、各崗位的業(yè)務(wù)范圍和工作特點(diǎn)設(shè)置全面的預(yù)算績(jī)效考核指標(biāo)，比如設(shè)計(jì)的考核指標(biāo)僅僅局限在財(cái)務(wù)層面，卻忽略了對(duì)社會(huì)效益層面預(yù)算指標(biāo)的考量。另一方面，在對(duì)各部門(mén)成本控制和預(yù)算執(zhí)行進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，主要依靠管理人員的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷，缺乏定量分析方法的引入，很容易引起工作人員的質(zhì)疑。除此之外，醫(yī)院忽略了對(duì)成本管控和預(yù)算績(jī)效考核結(jié)果的應(yīng)用。在得出預(yù)算考核成績(jī)的基礎(chǔ)上，醫(yī)院未能建立與之匹配的激勵(lì)制度，無(wú)法實(shí)現(xiàn)獎(jiǎng)優(yōu)罰劣的作用，這往往讓成本和預(yù)算績(jī)效考核流于形式。

六、醫(yī)院全面預(yù)算管理和成本控制的對(duì)策

(一)成立成本管理和預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)

成立成本核算工作領(lǐng)導(dǎo)小組和預(yù)算管理委員會(huì)，因成本與預(yù)算是相互促進(jìn)融合的，故該組織機(jī)構(gòu)的組成及職能也會(huì)有重合之處。首先，在決策層面，醫(yī)院應(yīng)該成立成本核算工作領(lǐng)導(dǎo)小組和預(yù)算管理委員會(huì)，主要職責(zé)是根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，確定成本預(yù)算管理規(guī)劃，并在業(yè)務(wù)運(yùn)行的基礎(chǔ)上確定各科室、各部門(mén)的預(yù)算控制數(shù)。其次，還應(yīng)該成立成本、預(yù)算日常管理小組，該小組人員可以由財(cái)務(wù)、醫(yī)保、物價(jià)、運(yùn)營(yíng)管理、藥劑、護(hù)理、人事等各部門(mén)負(fù)責(zé)人構(gòu)成，其主要職責(zé)為審議醫(yī)院成本預(yù)算管理的方案和制度、明確各部門(mén)職責(zé)、組織開(kāi)展成本預(yù)算活動(dòng)、制定成本預(yù)算績(jī)效考核方案等。最后，醫(yī)院還應(yīng)該在各部門(mén)、各科室設(shè)立成為成本核算崗和預(yù)算管理專(zhuān)員，該崗位的主要職能是制定本科室的成本預(yù)算工作方案、確定本科室的成本預(yù)算管理對(duì)象和方法、開(kāi)展成本核算、根據(jù)要求及時(shí)報(bào)送成本預(yù)算分析報(bào)告等。

(二)增強(qiáng)全面預(yù)算管理和成本預(yù)算意識(shí)

醫(yī)院必須充分發(fā)揮意識(shí)的能動(dòng)作用，在成本管控過(guò)程中增強(qiáng)全面預(yù)算管理的意識(shí)。一方面，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)樹(shù)立終身學(xué)習(xí)的理念，認(rèn)真解讀國(guó)家下發(fā)的關(guān)于全面預(yù)算管理的制度文件，比如2021年國(guó)務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步深化預(yù)算管理制度改革的意見(jiàn)》，在理解文件精神的基礎(chǔ)上，要將預(yù)算管理和成本管控相結(jié)合，并積極探索全面預(yù)算管理視角下的成本管控方案。另一方面，財(cái)務(wù)部門(mén)必須肩負(fù)起成本管控的重要職責(zé)，要將預(yù)算管理融入到成本管控的核算、控制和考核方面，并且要加強(qiáng)宣傳工作，可以通過(guò)多種媒介向基層員工講解全面預(yù)算管理在成本管控中的實(shí)施對(duì)策。

(三)提高成本預(yù)算編制的準(zhǔn)確性和靈活性

醫(yī)院必須從多個(gè)角度出發(fā)提高成本預(yù)算編制的準(zhǔn)確性和靈活性。首先，醫(yī)院應(yīng)明確“二上二下”的預(yù)算編制流程。決策層在確定預(yù)算控制數(shù)的基礎(chǔ)上，下達(dá)指標(biāo)給執(zhí)行層。執(zhí)行層從業(yè)務(wù)運(yùn)行實(shí)際出發(fā)，結(jié)合對(duì)未來(lái)預(yù)測(cè)調(diào)整預(yù)算數(shù)據(jù)，并上報(bào)至決策層。決策層重新對(duì)預(yù)算控制數(shù)進(jìn)行修訂并下傳至執(zhí)行層。其次，應(yīng)該提升預(yù)算編制的精準(zhǔn)度。醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)成本項(xiàng)目的特點(diǎn)選擇差異化的預(yù)算編制方法，比如對(duì)于經(jīng)常發(fā)生的非資本性成本項(xiàng)目，醫(yī)院可以采用彈性預(yù)算編制方法。對(duì)非經(jīng)常性的資本性成本項(xiàng)目，公立醫(yī)院可以采取零基預(yù)算編制方法。最后，在對(duì)間接費(fèi)用的分配上，公立醫(yī)院應(yīng)該引入作業(yè)成本法，將資源消耗根據(jù)動(dòng)因分項(xiàng)目追溯或分配至相關(guān)成本核算對(duì)象。

(四)加強(qiáng)對(duì)成本預(yù)算執(zhí)行的控制和監(jiān)督

醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)成本預(yù)算執(zhí)行的控制和監(jiān)督。一方面，醫(yī)院可以成立成本小組和預(yù)算日常管理部門(mén)，該部門(mén)應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算剛性約束原則，對(duì)預(yù)算執(zhí)行中提出的預(yù)算調(diào)整申請(qǐng)要嚴(yán)格審核，杜絕無(wú)預(yù)算資金支出的情形。另一方面，醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)成本預(yù)算管理信息系統(tǒng)建設(shè)，要在系統(tǒng)中內(nèi)嵌預(yù)算監(jiān)控功能模塊，該模塊可以根據(jù)事前確定的各部門(mén)、各科室的成本預(yù)算指標(biāo)，對(duì)各部門(mén)預(yù)算執(zhí)行的過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況，就可以向管理者發(fā)出預(yù)警信息。管理者可以根據(jù)預(yù)警信息及時(shí)作出應(yīng)對(duì)。

(五)完善成本預(yù)算績(jī)效考核制度

醫(yī)院應(yīng)該從多個(gè)角度入手完善成本預(yù)算考核制度。首先，應(yīng)該從多個(gè)角度出發(fā)設(shè)計(jì)全面的預(yù)算績(jī)效考核指標(biāo)，比如可以引入平衡計(jì)分卡法，分別從患者、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)、內(nèi)部流程、財(cái)務(wù)四個(gè)維度設(shè)計(jì)考核指標(biāo)，同時(shí)還應(yīng)該采取層次分析和確定各指標(biāo)的權(quán)重。其次，還應(yīng)該引入定量考核模型，輸出數(shù)字化的考核結(jié)果。最后，醫(yī)院應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)成本預(yù)算績(jī)效考核結(jié)果的應(yīng)用。對(duì)于在成本預(yù)算中表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和部門(mén)，可以設(shè)立績(jī)效考核獎(jiǎng)金，并對(duì)關(guān)鍵人員給予職位晉升方面的傾斜。

七、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，醫(yī)院作為重要的公共醫(yī)療服務(wù)單位，必須肩負(fù)起推動(dòng)醫(yī)療體制改革的重要責(zé)任，要完善內(nèi)部經(jīng)營(yíng)管理制度，加強(qiáng)成本管控，提高競(jìng)爭(zhēng)能力。事實(shí)上，部分醫(yī)院在成本管控方面還存在一系列問(wèn)題。本文基于全面預(yù)算管理的視角，提出了成本預(yù)算管控對(duì)策。期望本文的研究能為醫(yī)院全面預(yù)算管理和成本控制水平的提升提供一定的參考和借鑒。