蘇俊華 孫永波 張珣 李換平

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式、新醫(yī)改背景、醫(yī)療消費(fèi)者健康理念和健康倫理意識的提升對醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)內(nèi)涵提出了更高的要求[1-3]。筆者認(rèn)為，醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)是一個現(xiàn)實(shí)命題，必然融入課程思政元素，由此引申出：圍繞“課程人本化、活動項(xiàng)目化、環(huán)境職業(yè)化”等“三化融通”培養(yǎng)載體，接續(xù)“敘事醫(yī)學(xué)”教育，強(qiáng)化健康倫理意識和醫(yī)學(xué)倫理關(guān)系，進(jìn)而厲行“五心”程序化養(yǎng)成教育，借以打造醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)，在一定程度上可以強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)水平。兼顧“三化融通”“敘事醫(yī)學(xué)”教育、健康倫理學(xué)教育成果和“五心”程序化養(yǎng)成教育，打造醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)實(shí)際上是對現(xiàn)實(shí)醫(yī)學(xué)倫理關(guān)系的一種博弈，既是對健康倫理學(xué)觀念的重新審視，又是專業(yè)學(xué)科建設(shè)鏈鎖課程思政建設(shè)的重要內(nèi)容。其引發(fā)了有關(guān)醫(yī)學(xué)人文養(yǎng)成教育助推醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)培育的思考與探索[4]。

1 關(guān)于“三化融通”為載體的醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)的養(yǎng)成教育

基于“敘事醫(yī)學(xué)”這一創(chuàng)新性醫(yī)學(xué)倫理內(nèi)涵屬性，考量醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)體系建構(gòu)框架和前瞻性效能，研究團(tuán)隊(duì)精心組織醫(yī)護(hù)專業(yè)教育專家、臨床醫(yī)護(hù)專家、衛(wèi)生人力資源專家、學(xué)院醫(yī)學(xué)專業(yè)教師在共同分析護(hù)理、康復(fù)及口腔專業(yè)從業(yè)崗位所需的職業(yè)素養(yǎng)的基礎(chǔ)上，厘定“基本認(rèn)知（知識底蘊(yùn)）、職業(yè)思維（診斷底蘊(yùn)）、問題解決（服務(wù)底蘊(yùn)）”等“三層階梯”結(jié)構(gòu)（以下簡稱“三層”）的養(yǎng)成教育。“三層”中基本認(rèn)知是起點(diǎn)，職業(yè)思維是紐帶，問題解決是歸宿，它們循序漸進(jìn)，環(huán)環(huán)相扣，水到渠成。

基于“三層”階梯和“敘事醫(yī)學(xué)”啟示，打造以職業(yè)素養(yǎng)課程體系“人本化”、實(shí)踐活動體系“項(xiàng)目化”、育人環(huán)境體系“職業(yè)化”等“三化融通”為職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)載體，并覆蓋人才培養(yǎng)各環(huán)節(jié)和課程思政踐行流程，兼以踐行健康倫理學(xué)教育成果，是高等醫(yī)學(xué)教育提高醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)的一種實(shí)效性研究?！叭谕ā弊鳛橐环N教學(xué)形態(tài)的變革，對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行職業(yè)素養(yǎng)養(yǎng)成教育實(shí)踐，其終極目標(biāo)就是為培養(yǎng)“獨(dú)立工作的護(hù)士或醫(yī)生”或具備“頂崗工作能力的護(hù)士或醫(yī)生”創(chuàng)設(shè)基本的職業(yè)素養(yǎng)能力[5-6]。

1.1 重構(gòu)“人本化”職業(yè)素養(yǎng)課程體系

“人本化”是課程重構(gòu)的基本課題，耕于創(chuàng)新。一方面，將課程思政元素植入各矩陣課程，課程標(biāo)準(zhǔn)和教學(xué)計(jì)劃中要有條目精確設(shè)計(jì)；另一方面，開發(fā)《護(hù)理人際溝通與禮儀》《護(hù)理美學(xué)》等15 門教材及在線資源課程，構(gòu)建《醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)》等18 門顯性課程，定期進(jìn)行《健康倫理學(xué)雜談》《敘事醫(yī)學(xué)簡介》《校園常見傳染病形態(tài)及防治》及《艾滋病宣傳月》等講座或公益活動，凸顯了課程的人本化特征，貫穿人才培養(yǎng)的每個學(xué)期。

1.2 強(qiáng)化“項(xiàng)目化”的實(shí)踐活動體系

遵循項(xiàng)目化教學(xué)理論，再建職業(yè)素養(yǎng)行為“項(xiàng)目化”活動體系，包含愛心醫(yī)療服務(wù)、“5.12”護(hù)士文化節(jié)、醫(yī)德（護(hù)德）講堂活動、志愿者服務(wù)、“艾滋病日”和“結(jié)核病日”宣教活動、創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)及“互聯(lián)網(wǎng)+”大賽活動等在內(nèi)的11 類98 項(xiàng)活動，以項(xiàng)目運(yùn)作方式融入人才培養(yǎng)方案，使學(xué)校、醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)學(xué)服務(wù)站、養(yǎng)老院聯(lián)合協(xié)同成為活動“項(xiàng)目化”實(shí)施平臺，每類活動按照工作特點(diǎn)設(shè)置具體工作任務(wù)，讓學(xué)生在模擬工作情境中來培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神和領(lǐng)會課程思政元素內(nèi)涵及思考“敘事醫(yī)學(xué)”在醫(yī)學(xué)服務(wù)工作過程的效用。發(fā)揮“第二課堂”和社團(tuán)活動的情感感染、陶冶、體悟功能，讓學(xué)生感悟“健康所系，性命相托”的莊嚴(yán)，“項(xiàng)目化”活動體系可以內(nèi)化“健康倫理”“敘事醫(yī)學(xué)”內(nèi)涵進(jìn)而納入學(xué)分管理，激發(fā)了學(xué)生參加校內(nèi)、外專業(yè)實(shí)踐活動的積極性。適時(shí)進(jìn)行項(xiàng)目化“健康倫理”“敘事醫(yī)學(xué)”沙龍活動可以靈活調(diào)試醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)的遞增培養(yǎng)環(huán)節(jié)。

1.3 創(chuàng)設(shè)“職業(yè)化”教學(xué)環(huán)境體系

打造教學(xué)環(huán)境“職業(yè)化”是將校園景觀、宣傳欄、圖書館、閱覽室、教室墻壁、教學(xué)沙龍、教學(xué)走廊及教學(xué)課堂進(jìn)行“職業(yè)化”渲染，具體措施包括以下幾個方面。（1）基于工作過程模擬職業(yè)化工作情境。在實(shí)訓(xùn)室內(nèi)擬制模擬病房、護(hù)士站、醫(yī)師崗和頂崗實(shí)習(xí)平臺，臨摹護(hù)理、康復(fù)、醫(yī)療職業(yè)工作環(huán)境和醫(yī)療、護(hù)理程序。（2）虛擬職業(yè)環(huán)境。通過虛擬現(xiàn)實(shí)、增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)、混合現(xiàn)實(shí)、影像現(xiàn)實(shí)，創(chuàng)建虛擬職業(yè)環(huán)境下的課堂教學(xué)情境和醫(yī)療、護(hù)理基本技術(shù)實(shí)訓(xùn)課堂演練。（3）創(chuàng)建職業(yè)環(huán)境走廊和通道。將連廊、走廊、樓梯、通道建成職業(yè)環(huán)境走廊，使南丁格爾、希波克拉底、白求恩、李時(shí)珍、吳孟超、鐘南山、林巧稚等醫(yī)療行業(yè)前輩的感人事跡、名句名言上墻、上廊，設(shè)置醫(yī)藥健康文化“啟智長廊”等職業(yè)化環(huán)境氛圍，使醫(yī)學(xué)生深入其境，程序化啟迪和養(yǎng)成醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)環(huán)境職業(yè)化意識、理念，以其潛移默化，將南丁格爾精神、白求恩精神和“敘事醫(yī)學(xué)”境界內(nèi)化于心，外踐于行，塑造醫(yī)療、護(hù)理職業(yè)形象。（4）推行“標(biāo)準(zhǔn)化病人”和虛擬“標(biāo)準(zhǔn)化病人”的教學(xué)情境[7-8]。程序化配置標(biāo)準(zhǔn)化病人實(shí)時(shí)進(jìn)入教學(xué)課堂，適時(shí)激發(fā)學(xué)生的職業(yè)服務(wù)角色，標(biāo)準(zhǔn)化病人來源有三：專業(yè)教師和從醫(yī)人員模擬、醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)、患者志愿者。（5）規(guī)劃建設(shè)綜合生命館。綜合生命館設(shè)置包括：人體形態(tài)館（解剖館、組胚館、病理館、微生物及寄生蟲館）、人體功能館（生理生化館、病生館、藥理館、免疫館）、臨床館、健康館和心理館，各個館中充分渲染職業(yè)環(huán)境色彩，使學(xué)生在其中遨游醫(yī)學(xué)知識的海洋[9]。（6）介入“敘事醫(yī)學(xué)”職業(yè)環(huán)節(jié)。豐富“敘事醫(yī)學(xué)”實(shí)踐教學(xué)情境，規(guī)劃臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)階段職業(yè)角色體驗(yàn)，讓醫(yī)學(xué)生直接面對患者，在護(hù)理帶教人員的嚴(yán)格把關(guān)和掌控下，真正親身“達(dá)標(biāo)”體驗(yàn)職業(yè)環(huán)境熏陶，基于“工作過程”情境進(jìn)一步錘煉自己職業(yè)情感、職業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)學(xué)信仰、職業(yè)理性精神、醫(yī)護(hù)仁心和善良行醫(yī)（護(hù)）等職業(yè)人文倫理境界，充分領(lǐng)略健康倫理的內(nèi)涵。

2 圍繞“三化融通”打造醫(yī)學(xué)生“敘事醫(yī)學(xué)”的實(shí)效性教育思考

基于成果導(dǎo)向教育（outcome-based education，OBE）理念，圍繞“三化融通”培養(yǎng)載體，將“敘事醫(yī)學(xué)”植入職業(yè)素養(yǎng)的養(yǎng)成教學(xué)體系（程序）是護(hù)理職業(yè)素養(yǎng)的一次創(chuàng)新和飛躍。

2001 年CHARON 正式提出“敘事醫(yī)學(xué)”的概念[10]，2006 年他又專著釋義之內(nèi)涵，特指“由敘事能力所實(shí)踐的醫(yī)學(xué)”，而敘事能力指的是“認(rèn)識、吸收、解釋并被疾病的故事所感動的能力”，使“敘事醫(yī)學(xué)”概念更加成熟，將其解讀成一個具有充分學(xué)理性和操作性的醫(yī)學(xué)項(xiàng)目活動體系[11]。敘事醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)與哲學(xué)的新見解，是醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)的創(chuàng)新性組分，是醫(yī)學(xué)生走向服務(wù)崗位之前必須能夠獨(dú)立踐行的醫(yī)學(xué)項(xiàng)目化活動。

“敘事醫(yī)學(xué)”結(jié)合了疾病敘事、文學(xué)理論、健康倫理、以患者為中心的醫(yī)療、醫(yī)患共同決策等領(lǐng)域的研究成果，探索出了一種操作性極強(qiáng)的醫(yī)學(xué)項(xiàng)目化服務(wù)活動實(shí)踐方式，提供了豐富的醫(yī)療照護(hù)價(jià)值、醫(yī)學(xué)反思價(jià)值、醫(yī)學(xué)教育價(jià)值及醫(yī)學(xué)職業(yè)培訓(xùn)價(jià)值[12-13]。它內(nèi)含這樣的啟示：一方面，諸多醫(yī)學(xué)專業(yè)課程的課程思政元素的凝結(jié)，可以拓展專業(yè)課程知識體系的廣度、深度和溫度，以此對醫(yī)學(xué)生進(jìn)行程序化“敘事醫(yī)學(xué)”養(yǎng)成教育，可以更好地提升醫(yī)學(xué)生的頂崗實(shí)習(xí)或醫(yī)學(xué)實(shí)踐能力，故“敘事醫(yī)學(xué)”養(yǎng)成教育是重要的專業(yè)思政元素；另一方面，醫(yī)學(xué)理性精神的培育需要更有效、擬標(biāo)準(zhǔn)化的預(yù)評估模板，將“敘事醫(yī)學(xué)”養(yǎng)成教育融入其中很有必要，其是貯備職業(yè)素養(yǎng)能力的重要環(huán)節(jié)所在。

“敘事醫(yī)學(xué)”的核心內(nèi)涵有三[10-11，14]：就是“三焦點(diǎn)、三要素和兩工具”等三方面實(shí)踐活動導(dǎo)向。

（1）三焦點(diǎn)。特指醫(yī)患之間的關(guān)聯(lián)性、邏輯共情和人文情感（特別是負(fù)面情感）等三個方面的焦點(diǎn)。針對三焦點(diǎn)對醫(yī)學(xué)生施加各種形式的“課程思政元素”熏陶，潛移默化，使其認(rèn)識、內(nèi)化和解讀醫(yī)患之間的供求、服務(wù)環(huán)節(jié)、利益互動的關(guān)聯(lián)性；進(jìn)而引導(dǎo)其分析和尋求醫(yī)患之間共情所在，要求醫(yī)學(xué)生在頂崗實(shí)習(xí)期間反復(fù)書寫平行病歷，并從其中發(fā)現(xiàn)醫(yī)患利益差別-沖突-矛盾的節(jié)點(diǎn)；繼之在健康倫理和醫(yī)學(xué)倫理的根基上審視醫(yī)學(xué)情感環(huán)節(jié)的優(yōu)劣，細(xì)心盤查醫(yī)患和諧或糾紛的心理和情感糾結(jié)所在，對癥施策，打通醫(yī)患情感和諧的套路。破解“三焦點(diǎn)”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患同心的醫(yī)療與護(hù)理，最重要的是通過醫(yī)患之間的深入了解而凝結(jié)的邏輯共情[15]。將“三焦點(diǎn)”作為“課程思政元素”加以靈活施教，可以恰到好處地激發(fā)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)理性精神和醫(yī)學(xué)情感，彰顯“醫(yī)者仁心”的境界[16]，使其進(jìn)一步明晰醫(yī)護(hù)服務(wù)在很大程度上就是一種醫(yī)學(xué)倫理和醫(yī)學(xué)情感的優(yōu)質(zhì)化服務(wù)實(shí)踐，其服務(wù)根基就是患者是第一因素，將患者置于首位天經(jīng)地義，是醫(yī)學(xué)善良總原則的踐行所在。

（2）三要素。意指關(guān)注、再現(xiàn)和歸屬的人文情懷。首先關(guān)注患者，帶著同情心關(guān)注和細(xì)心傾聽他們罹患疾病的故事（患者自述病史演變過程），充分體諒他們的身心痛楚，建立比較客觀的患者信息庫；從關(guān)注所接收到的信息中汲取有價(jià)值的資料，去偽存真，醫(yī)學(xué)辯證，再現(xiàn)患者病史演變的客觀信息數(shù)據(jù)，為之賦予合適的邏輯意義；最后在關(guān)注和再現(xiàn)的基礎(chǔ)上，在明晰醫(yī)學(xué)目的和醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)?shù)那疤嵯?，認(rèn)知并體察患者的情感和心理歸宿，綜合診斷、鑒別診斷，形成防治疾病意義上的歸屬感，建立積極的、相互信任的情感交流和醫(yī)患關(guān)系。

（3）兩工具。即細(xì)讀和反思性寫作，也就是文學(xué)敘事能力對于醫(yī)學(xué)的積極意義和邏輯意義[17-19]。兩工具習(xí)作和細(xì)作可以釋懷醫(yī)患之間的共情，主要以平行病例形式表現(xiàn)出來，通過其醫(yī)學(xué)敘述，可以在一定程度上彌補(bǔ)醫(yī)患知識結(jié)構(gòu)、疾病認(rèn)知和病痛感知方面的視域差異，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)患間的視域融合提供了很好的途徑[20]，驅(qū)使患者表達(dá)的意愿與從醫(yī)人員的醫(yī)學(xué)使命及職業(yè)責(zé)任相輔相成，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)學(xué)倫理更加和諧、更加文明。平行病歷是卡倫把敘事的概念和方法引入到臨床教育中[21]，要求醫(yī)學(xué)生在臨床工作中（包括醫(yī)學(xué)生頂崗實(shí)習(xí)中）為患者書寫一份與專業(yè)醫(yī)療記錄（病程記錄）完全不同的融合患者生活、疾病感受、就醫(yī)經(jīng)歷、社會網(wǎng)絡(luò)的人文病歷，其在敘事醫(yī)學(xué)中主要反映醫(yī)患共情所在。

具體而言，“敘事醫(yī)學(xué)”是一種醫(yī)學(xué)職業(yè)內(nèi)涵，是醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)的基本成分，也是醫(yī)學(xué)理性精神強(qiáng)化踐行的樣板產(chǎn)物[12-16]?？梢赃@樣認(rèn)為，“敘事醫(yī)學(xué)”既是一種醫(yī)學(xué)教育哲學(xué)，也是一種醫(yī)護(hù)職業(yè)技能[22]?；谶@種認(rèn)識，在醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)養(yǎng)成教育中給學(xué)生灌輸敘事醫(yī)學(xué)的核心三要素，開展“敘事醫(yī)學(xué)”教育的教學(xué)實(shí)踐，是對醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)養(yǎng)成教育的重要補(bǔ)充，可使學(xué)生對其有真正意義上的領(lǐng)悟，更加豐富他們職業(yè)素養(yǎng)的內(nèi)涵與內(nèi)力。

敘事醫(yī)學(xué)作為在大健康觀理念下，由患者向往的心理需求和追求醫(yī)護(hù)質(zhì)量內(nèi)心感受而引發(fā)的事關(guān)醫(yī)學(xué)人文和醫(yī)學(xué)倫理“敘事”性醫(yī)患溝通對弈，是要求醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)具備的一項(xiàng)推進(jìn)醫(yī)學(xué)人文與醫(yī)學(xué)文明的有效手段，借以促進(jìn)醫(yī)患之間更深程度的溝通和“共情”，在一定程度上可以有效提升醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)的內(nèi)涵。通過分析當(dāng)今醫(yī)學(xué)生和醫(yī)護(hù)人員醫(yī)患溝通素養(yǎng)環(huán)節(jié)缺陷之所在和醫(yī)患溝通不力、不暢的現(xiàn)狀，基于新醫(yī)改背景，圍繞“課程人本化、活動項(xiàng)目化、環(huán)境職業(yè)化”等“三化融通”培養(yǎng)載體，將敘事醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵屬性作為課程思政元素引入到醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)養(yǎng)成教育環(huán)節(jié)，以其加強(qiáng)他們的自身職業(yè)敘事能力的培養(yǎng)，以敘事醫(yī)學(xué)理念貫穿患者的醫(yī)護(hù)全過程，通過循證醫(yī)學(xué)與敘事醫(yī)學(xué)的結(jié)合實(shí)現(xiàn)更有效的醫(yī)患溝通，可以讓敘事醫(yī)學(xué)成為搭建醫(yī)患溝通的重要手段。依此作為醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)養(yǎng)成教育的創(chuàng)新點(diǎn)，可以擬為提升醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)的一個重要取向。不難理解，圍繞“敘事醫(yī)學(xué)知識、態(tài)度、行為”三個環(huán)節(jié)，緊扣其人文內(nèi)涵，對豐富創(chuàng)新醫(yī)學(xué)人文教育模式具有重要意義，這是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的一個現(xiàn)實(shí)命題[12-13]。

將敘事醫(yī)學(xué)教育引入醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)養(yǎng)成教育也是一種教學(xué)形態(tài)的變革，其依據(jù)如下。（1）當(dāng)前，醫(yī)學(xué)專業(yè)教育體系對醫(yī)學(xué)生之醫(yī)患溝通能力的缺陷認(rèn)識不足，對他們將來面對醫(yī)患矛盾的增加的難題估計(jì)不足，并沒有將敘事醫(yī)學(xué)理念與其相關(guān)性進(jìn)行深入分析與探討。（2）醫(yī)學(xué)教育體系，特別是高職醫(yī)學(xué)教育體系還沒有樹立敘事醫(yī)學(xué)理念，敘事醫(yī)學(xué)教育還是一塊“處女地”，將其轉(zhuǎn)變成培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)的教學(xué)行為尚未開啟，更談不上將其融入醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)養(yǎng)成教育形態(tài)。（3）諸多培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)的手段雖然在人際溝通教育方面下了不少功夫，但在頂崗實(shí)習(xí)階段學(xué)生的醫(yī)患溝通能力并沒有實(shí)質(zhì)性和有效性提高，學(xué)生、醫(yī)護(hù)和患者三方評價(jià)并不滿意，醫(yī)學(xué)生沒有真心體會到患者的內(nèi)心痛楚。（4）敘事醫(yī)學(xué)可以嚙合從醫(yī)人員和醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)的內(nèi)在屬性，能在很大程度上推動醫(yī)學(xué)人文進(jìn)一步走向臨床，為緊張的醫(yī)患關(guān)系“松綁”，尋找新時(shí)代醫(yī)患溝通矛盾的破解路徑，終極目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)從醫(yī)患之間的小溝通到公眾理解醫(yī)學(xué)的大溝通[23-25]。敘事醫(yī)學(xué)理念與行為內(nèi)化從醫(yī)人員服務(wù)環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)表明，已經(jīng)有效提升醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素養(yǎng)及人文素養(yǎng)[17]。（5）敘事醫(yī)學(xué)增進(jìn)醫(yī)患的共情能力的事實(shí)，可以作為提升醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)的重要節(jié)點(diǎn)，可以更好地凝結(jié)課程思政元素[16]，把握尺度將學(xué)生有形、無形地帶入醫(yī)學(xué)服務(wù)情境，以醫(yī)學(xué)敘事姿態(tài)養(yǎng)成其虛心傾聽患者痛苦的習(xí)慣，并因人而宜，能察言觀色，做好醫(yī)患溝通的學(xué)問。（6）醫(yī)學(xué)生對敘述醫(yī)學(xué)概念有親近感，對其有探索奧妙的期盼，更有利于加深其對健康道德和健康倫理的認(rèn)識。（7）敘事醫(yī)學(xué)是對醫(yī)學(xué)信仰的延伸性注解，是對醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)學(xué)哲學(xué)的進(jìn)一步解讀，是醫(yī)護(hù)行業(yè)對“不忘初心、牢記使命”的高端認(rèn)識，也是對醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)養(yǎng)成教育的創(chuàng)新性認(rèn)識。

從醫(yī)學(xué)與哲學(xué)的角度出發(fā)，敘事醫(yī)學(xué)教育可以作為一種提升醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)培養(yǎng)的創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，將其引入醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)養(yǎng)成教育的價(jià)值主要有五個方面[26]。一是敘事醫(yī)學(xué)教育有助于提升醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)倫理與醫(yī)學(xué)哲學(xué)水平、共情意識以及敘事溝通能力；二是敘事醫(yī)學(xué)教育可以為醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)的提升提供具體化的示例與途徑，促進(jìn)共情能力內(nèi)化；三是敘事醫(yī)學(xué)教育促進(jìn)醫(yī)學(xué)生敘事能力與臨床技能的有機(jī)結(jié)合，使二者相互助益，實(shí)現(xiàn)全方位診療與護(hù)理，實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)的實(shí)踐價(jià)值；四是敘事醫(yī)學(xué)教育緊扣醫(yī)學(xué)信仰而為之，使醫(yī)學(xué)生深刻領(lǐng)略“醫(yī)是仁術(shù)，必有仁心”的尚醫(yī)境界，可以逐步勾畫和逐層聚焦“愛心”“耐心”“責(zé)任心”“細(xì)心”和“仁心”（醫(yī)護(hù)仁心）等五心進(jìn)行內(nèi)心素養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)化養(yǎng)成教育成果；五是將“敘事醫(yī)學(xué)”立為醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)的創(chuàng)新性“標(biāo)桿”教育，可以擴(kuò)展課程思政的教學(xué)成果，有效嚙合課程思政元素價(jià)值所在，其效度可以進(jìn)一步測量醫(yī)學(xué)生頂崗實(shí)習(xí)及其成為在崗醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)境界，借以考量他們對醫(yī)學(xué)目的和醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)內(nèi)化功底和踐行成色；六是敘事醫(yī)學(xué)教育效能可以前瞻性地提升醫(yī)學(xué)生踐行醫(yī)學(xué)責(zé)任和醫(yī)學(xué)目的的境界，增加患者的信任感，在一定程度上提升患者的“病德”境界，使“評醫(yī)評護(hù)”事項(xiàng)更加客觀。

3 基于醫(yī)學(xué)文明，循環(huán)向醫(yī)學(xué)生灌輸“健康倫理”的實(shí)效性教育思考

目前，“醫(yī)療績效”機(jī)制肆意運(yùn)行使醫(yī)學(xué)信仰多元化引起人們深刻的反思，其迫使在新醫(yī)改背景下重新審視醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、生命倫理學(xué)和公共健康倫理學(xué)之間矛盾的起點(diǎn)與歸宿?；卺t(yī)學(xué)文明，面對這樣的問題，廣大醫(yī)學(xué)生在走向工作崗位之前或初期往往感到迷茫，對醫(yī)學(xué)信仰的唯一性認(rèn)識不透，對醫(yī)學(xué)目的、醫(yī)學(xué)應(yīng)當(dāng)、白求恩精神[25]、醫(yī)學(xué)理性精神、醫(yī)家“五戒十要”等之間的辯證關(guān)系感到盲從。對此進(jìn)行梳理，筆者認(rèn)為存在兩個節(jié)點(diǎn)。一是，通過思政課程、人文課程的程序化教育，廣大醫(yī)學(xué)生雖然對醫(yī)學(xué)生誓言、希波克拉底誓言、南丁格爾誓言、白求恩精神有了初步理解，但對醫(yī)學(xué)服務(wù)取向的內(nèi)涵知之甚少。這說明課程思政流于形式或啟動緩慢或未予充分融入專業(yè)課堂教學(xué)情境，課程思政缺陷問題亟待解決。二是，沒有實(shí)用的學(xué)習(xí)渠道使醫(yī)學(xué)生真正有效接受有關(guān)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、生命倫理學(xué)和公共健康倫理學(xué)之間矛盾的辯證關(guān)系及其彌合機(jī)制方面的教育，使其對健康道德、健康倫理學(xué)的內(nèi)涵存在明顯缺陷。

對醫(yī)學(xué)生強(qiáng)化進(jìn)行健康道德、健康倫理學(xué)方面的教育，是醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)養(yǎng)成教育的重要內(nèi)容和有效環(huán)節(jié)，可以更有效地提升醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)。因此，醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)要積極挖掘這方面的教育成果。一方面，采用專場沙龍和有效的課程思政教育，給醫(yī)學(xué)生循序漸進(jìn)地灌輸健康道德的核心內(nèi)容，讓他們明晰：人民的健康是包括衛(wèi)生系統(tǒng)在內(nèi)的一切社會部門的共同責(zé)任，社會各界都要把自己的工作成果與人民的健康聯(lián)系起來，努力防止自己的工作過程和結(jié)果對人民健康可能帶來的危害，并以自己的工作成效去維護(hù)和增進(jìn)人民健康[27-28]。這說明讓作為醫(yī)護(hù)工作的后備軍的醫(yī)學(xué)生深刻領(lǐng)會健康道德的至高境界，是醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)的重任所在。另一方面，要在健康道德教育的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步灌輸健康倫理學(xué)內(nèi)涵方面的教育，讓其明確健康倫理學(xué)的意義在于彌合了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、生命倫理學(xué)和公共健康倫理學(xué)之間的矛盾，為健康中國提供道德動力，也有利于破解器官捐獻(xiàn)的倫理難題等[27]。通過健康道德和健康倫理學(xué)的程序化養(yǎng)成教育，可以使醫(yī)學(xué)生懂得生命倫理、醫(yī)學(xué)倫理和公共健康倫理之間的起點(diǎn)與歸宿，就是領(lǐng)略健康道德和健康倫理學(xué)的核心內(nèi)涵——救死扶傷，實(shí)行人道主義。這方面的教育成果對醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)的塑造潛力值得期待。

4 圍繞“三化融通”和“敘事醫(yī)學(xué)”教育踐行“五心”程序化養(yǎng)成教育

圍繞“三化融通”“敘事醫(yī)學(xué)”和“健康倫理”教育開發(fā)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)素養(yǎng)教育，進(jìn)一步踐行“五心”程序化養(yǎng)成教育是醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)提升醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)實(shí)效的一個創(chuàng)新性培育工程。

所謂“五心”養(yǎng)成教育是在上述“三層”細(xì)化養(yǎng)成教育環(huán)節(jié)上，逐層聚焦“愛心”“耐心”“責(zé)任心”“細(xì)心”和“仁心”（醫(yī)護(hù)仁心）等五心進(jìn)行內(nèi)心素養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)化養(yǎng)成教育，并依此制定了詳細(xì)觀察要點(diǎn)。研究團(tuán)隊(duì)進(jìn)行“五心”養(yǎng)成教育是高職護(hù)理院校的創(chuàng)新性教育范例，其觀察要素明晰具體，適切醫(yī)學(xué)崗位需求，實(shí)現(xiàn)了培養(yǎng)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)從醫(yī)學(xué)認(rèn)知→到醫(yī)學(xué)情感（情結(jié)）→到職業(yè)服務(wù)行為表現(xiàn)的塑造和提升（一條龍程序化）。通過“五心”養(yǎng)成教育，使醫(yī)學(xué)生對“五心”有了深刻的把握，對踐行醫(yī)護(hù)仁心、醫(yī)骨仁心有了心靈深處的積淀底蘊(yùn)，貯備了標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)學(xué)情感和醫(yī)護(hù)情結(jié)。

基于圍繞“三化融通”為載體的醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)和“三化融通”打造醫(yī)學(xué)生“敘事醫(yī)學(xué)”教育的實(shí)踐，研究團(tuán)隊(duì)對醫(yī)學(xué)生實(shí)施“五心”養(yǎng)成教育的初衷是：“愛心”即“初心”是醫(yī)學(xué)倫理善良總原則的內(nèi)隱[29-30]，貯備“愛心”的尺度，決定了醫(yī)護(hù)職業(yè)行為中顯現(xiàn)“耐心”“責(zé)任心”“細(xì)心”的高度，繼之則能彰顯“醫(yī)護(hù)仁心、醫(yī)骨仁心”的精華所在。通過“五心”養(yǎng)成教育，醫(yī)學(xué)生的職業(yè)心靈得以凈化，對“愛心”融合“耐心”“責(zé)任心”“細(xì)心”，精誠所至彰顯“醫(yī)護(hù)人心、醫(yī)骨仁心”有了更加深刻的理解。筆者認(rèn)為[12-13，30]，（1）“五心”造就于以“三層”為底蘊(yùn)的“三化融通”載體，凝結(jié)于“敘事醫(yī)學(xué)”和健康倫理學(xué)的教育境界。（2）“五心”就是醫(yī)學(xué)情結(jié)的內(nèi)因、健康道德的彰顯，其頂點(diǎn)或制高點(diǎn)是“醫(yī)骨仁心”，其是醫(yī)護(hù)服務(wù)社會情結(jié)所向。（3）“五心”作為“核心素養(yǎng)”，使醫(yī)學(xué)情感更加凝練，醫(yī)學(xué)情結(jié)更加濃郁，使患者對醫(yī)護(hù)服務(wù)有更多的期待。（4）“五心”素養(yǎng)的養(yǎng)成使醫(yī)學(xué)生的職業(yè)成長潛力提升，職業(yè)生涯前景令人期待。（5）“五心”養(yǎng)成教育是醫(yī)學(xué)善良總原則的最基本的內(nèi)涵建設(shè)，是醫(yī)學(xué)職業(yè)素養(yǎng)的核心要素，是醫(yī)學(xué)思政教育的泛化，是規(guī)范醫(yī)護(hù)人員從事職業(yè)行為規(guī)范的基本前提，也是圍繞“三化融通”為載體的醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)和“三化融通”打造醫(yī)學(xué)生“敘事醫(yī)學(xué)”教育的教育實(shí)踐的升華。

三化融通打造敘事醫(yī)學(xué)和“五心”養(yǎng)成教育是個系統(tǒng)教育工程，其包括“三化融通”為載體的醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)的養(yǎng)成教育、圍繞“三化融通”打造醫(yī)學(xué)生“敘事醫(yī)學(xué)”的實(shí)效性教育、基于醫(yī)學(xué)文明，循環(huán)向醫(yī)學(xué)生灌輸“健康倫理”的實(shí)效性教育和 圍繞“三化融通”和“敘事醫(yī)學(xué)”教育踐行“五心”程序化養(yǎng)成教育等四個方面。該系統(tǒng)教育工程落實(shí)到位和積極踐行，相信醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)水平將進(jìn)一步得以有效提升。