張燕飛 郭坤 劉平 張鼎偉

以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）是一種全新的圍繞具體臨床問題的教育模式。在教師的引導(dǎo)下，由學(xué)生主動提出問題，并以小組的形式進一步學(xué)習(xí)解決問題。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱“住培”）是醫(yī)學(xué)生取得本科或研究生學(xué)位之后必須經(jīng)歷的繼續(xù)教育階段，是臨床醫(yī)師提高自身診斷和治療水平的必要階段，也是提高我國整體臨床醫(yī)師質(zhì)量的有力保障[1]。2019 年召開的全國住培高峰論壇明確提出：住院醫(yī)師臨床思維能力的培養(yǎng)為住培工作的重點[2]。皮膚科作為國家臨床重點?？萍皣抑攸c培育學(xué)科，每年接收大量省內(nèi)外住培人員，其中有本科生、碩士研究生（主要構(gòu)成）及少量博士研究生。許多重癥皮膚病患者需要住院治療，在培訓(xùn)過程中教學(xué)查房起到了重要的作用。文章就如何有效地進行教學(xué)查房，及如何將PBL 教學(xué)法更好的應(yīng)用在住培教學(xué)查房中進行了初步的探討。

1 PBL 教學(xué)法

PBL 教學(xué)法起源于20 世紀(jì)50 年，美國的Barrows教授在1969 年時首次將其應(yīng)用在醫(yī)學(xué)教育，與傳統(tǒng)的教學(xué)模式不同，PBL 更加強調(diào)學(xué)生的主觀能動性[3]。在醫(yī)學(xué)PBL 教學(xué)的過程中，著重讓學(xué)生運用課本上的知識，主動地查閱關(guān)于疾病發(fā)病機制及治療的最新文獻，解決相關(guān)問題，使學(xué)生在學(xué)習(xí)臨床病例的同時充分思考，培養(yǎng)良好的臨床思維，提高其發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力[4]。醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性體現(xiàn)在同一種疾病存在不同的臨床表現(xiàn)，不同的患者需要制定不同的治療方案。PBL 教學(xué)法能充分調(diào)動醫(yī)學(xué)生去主動發(fā)現(xiàn)問題、思考問題、探索問題、進一步解決問題的積極性，在精準(zhǔn)醫(yī)療及國家規(guī)范化培訓(xùn)的新醫(yī)療背景下，這種主動的思考可以讓醫(yī)學(xué)生們更好地適應(yīng)今后的醫(yī)療工作。

2 確立以患者為中心，具體病例為導(dǎo)向的PBL 查房理念

在皮膚科住培教學(xué)中，教學(xué)查房是必不可少的環(huán)節(jié)，是系統(tǒng)培訓(xùn)學(xué)員的體格檢查，詢問病史，書寫病例及制定治療方案能力的必經(jīng)之路。皮膚科門診學(xué)習(xí)對學(xué)員培養(yǎng)十分重要，因此開展教學(xué)門診成為皮膚科住培學(xué)習(xí)的重要手段之一[5]。但是門診患者以輕癥為主，且就診時間短，無法開展大規(guī)模的深入的探討，因此主要以皮膚科住院患者為真實的查房對象，對具體病情進行分析和擴展，進一步學(xué)習(xí)此類疾病的發(fā)病機制及治療進展[6]。首先，帶教老師選取臨床表現(xiàn)典型的病例作為查房對象，由老師提出問題，學(xué)員在查房前聯(lián)合所學(xué)知識并查閱相關(guān)文獻（國內(nèi)外1 年之內(nèi)發(fā)表的相關(guān)疾病研究進展的文章）給出答案。在回答問題前，學(xué)員之間先進行小組討論，然后帶教老師進一步分析，最后進行總結(jié)和歸納。在查房前，由帶教老師指定患者，住培學(xué)員對患者進行初步的體格檢查，重點是皮膚專科查體：如皮損描述（區(qū)分原發(fā)性和繼發(fā)性皮損）、詢問病史、診斷是否正確、診斷標(biāo)準(zhǔn)是否符合、鑒別診斷有哪些、具體如何鑒別。學(xué)員查閱最新文獻，學(xué)習(xí)此類疾病的最新發(fā)病機制，并在此基礎(chǔ)上擴展此疾病的具體治療方案，尤其是國內(nèi)外最新指南。在此過程中，學(xué)員提出存在的問題，并組內(nèi)討論出具體的解決方案。在查房過程中，帶教老師指導(dǎo)學(xué)員查體操作，在這個過程中學(xué)習(xí)具體疾病涉及的典型體征及疾病不典型體征和表現(xiàn)。其次，指導(dǎo)學(xué)員對疾病進行基本描述，加深學(xué)生對疾病的發(fā)病誘因、病因、發(fā)病機制以及臨床表現(xiàn)等基本知識要素的記憶，使枯燥的知識點在實踐中變得有趣，深深刻入腦海。在此過程中，將疾病臨床特點、流行病學(xué)、疾病的診斷方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則和計劃等進行串聯(lián)。最后，帶教老師結(jié)合剛剛結(jié)束的問診、查體、發(fā)病機制及最新治療進展以及之前相關(guān)問題的討論，對學(xué)生做出的解答進行指導(dǎo)與點評，同時要鼓勵學(xué)生提出新的問題，針對新的問題再次進行討論、歸納、總結(jié)，概括整個查房進程。同時也要指出不足的地方，積極反思。整個查房過程始終圍繞著兩大要素：提出問題和解答問題，積極鼓勵學(xué)員進行自我提問，自我思考，自我擴展，在此循環(huán)中找出自己的知識不足，并進一步加強記憶。這種教學(xué)查房模式有助于提高學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性和自主性，在臨床查房中得到學(xué)員的一致好評，自覺在查房后對疾病有了更深入的了解，對具體疾病做到胸有成竹。在PBL 查房過程中，涉及英文文獻的分享和幻燈片制作，同時能加強學(xué)員對皮膚疾病專業(yè)英文的掌握和拓展，提高學(xué)員英文文獻幻燈片的展示和制作技巧、英文表達技巧、文獻檢索技巧以及口語表達能力[7]。

3 皮膚科PBL 教學(xué)查房的具體內(nèi)容

皮膚是人體最大的器官，皮膚疾病發(fā)病率高，而且許多皮膚疾病只是系統(tǒng)性疾病的皮膚表現(xiàn)，因此對皮膚病深入的認(rèn)識，不僅有利于專業(yè)水平的提高，而且對系統(tǒng)性疾病也會有新的認(rèn)識。皮膚科病種繁多，可達3 000 多種[8]，且大多病情復(fù)雜，尤其是老年住院患者。隨著人口老齡化，老年住院患者的比例在逐年上升，患者除了有嚴(yán)重的皮損外，大多合并復(fù)雜的內(nèi)科疾病，如高血壓、糖尿病、腦梗后遺癥、冠心病等，提高了診斷和治療制定方案的難度。如何將患者的皮膚表現(xiàn)和系統(tǒng)疾病聯(lián)系起來，在制定治療方案的時候，如何兼顧患者的內(nèi)科情況，如何尋求最佳治療方案而減少藥物毒副作用，這些問題都是需要考慮的問題，也對住培提出更高的要求。皮膚疾病的復(fù)雜性導(dǎo)致皮膚損害多種多樣，皮損由8 種原發(fā)性損害和12 種繼發(fā)性損害組成，同一疾病在不同時期臨床表現(xiàn)各不相同，因此需要對各種皮損熟練掌握和靈活應(yīng)用，而不能局限于書本。原發(fā)損害和繼發(fā)損害不同的組合，可能出現(xiàn)在不同的患者身上，也可能在同一患者不同的疾病發(fā)展時期出現(xiàn)，而且各種皮損對疾病的診斷和治療有著決定性的作用。皮膚病不是一門單獨的學(xué)科，與病理、免疫、遺傳、醫(yī)學(xué)微生物等基礎(chǔ)科學(xué)密切相關(guān)，并相互影響[9]。對皮疹的認(rèn)識是皮膚病學(xué)習(xí)的第一步，也一直是皮膚性病學(xué)教學(xué)的難點，如何使學(xué)員在短時間的住培期間熟練掌握基本知識，對疾病認(rèn)識達到一定的高度，是皮膚科住培教學(xué)的重點[10]。因此把PBL 教學(xué)應(yīng)用在皮膚科住院患者住培查房中顯得尤為重要。它不僅能充分調(diào)動學(xué)員的主觀能動性，從“讓我學(xué)”變?yōu)椤拔乙獙W(xué)”，還能充分合理利用住培的時間，對皮膚科的急癥重癥疾病進行系統(tǒng)學(xué)習(xí)。從單純的課堂走出來，變成練兵的實戰(zhàn)場。要提高《皮膚病與性病學(xué)》的學(xué)習(xí)效果，首先要認(rèn)識和學(xué)習(xí)典型病例，掌握皮膚病之間的聯(lián)系和鑒別。以尋常型銀屑病為例，鼓勵學(xué)生在查體時候，觀察到皮損表現(xiàn)時，應(yīng)該主動思考，看到銀白色鱗屑不能只想到它是疾病的臨床表現(xiàn)，而要弄明白為何會有銀白色鱗屑、薄膜現(xiàn)象和點狀出血現(xiàn)象在皮膚病理上對應(yīng)著什么表現(xiàn)，這樣鼓勵學(xué)員主動去思考，主動去尋求答案，將臨床和皮膚病理聯(lián)系起來，加深對疾病的理解。每一次教學(xué)查房講一個問題，一個疾病，不求多只求精，保證學(xué)生對此疾病進行全面的認(rèn)識[11]。教學(xué)查房為住培醫(yī)師提供一個基礎(chǔ)知識和實踐操作相結(jié)合的平臺，而PBL 教學(xué)查房在此基礎(chǔ)上調(diào)動學(xué)員的積極性，培養(yǎng)學(xué)員自己提出問題、解決問題的能力，這樣在其以后的臨床工作中碰到具體的患者會有自己的思考和解決方案，而不是被動的學(xué)習(xí)，同時帶教老師引導(dǎo)其討論并分析在查房中所遇到的各個問題。在這一過程中也可以提高其自身的臨床帶教能力[12]。在結(jié)束床旁查房后，帶教老師對此次查房進行全體參與的討論和總結(jié)，在查房前鼓勵學(xué)員并對疾病的發(fā)病機制最新進展及治療新進展和指南進行提煉和總結(jié)，文獻必須是國內(nèi)外最新文獻，緊跟國際發(fā)展趨勢，指出住培學(xué)員易犯錯的地方，幫助他們鞏固此次查房中所得到的經(jīng)驗。具體查房內(nèi)容：以大皰性類天皰瘡為例進行PBL 教學(xué)查房，在查房前指導(dǎo)老師提出問題：（1）該病例有哪些特征?（2）該病例皮疹有哪些特征?（3）該病例的皮疹特征需與哪些皮膚病進行鑒別，以及鑒別點在哪兒？（4）該病例應(yīng)該給予何種藥物治療？有何依據(jù)？然后學(xué)員根據(jù)以上4 個問題逐步展開討論學(xué)習(xí)，這樣有利于住院醫(yī)師獨立臨床思維的培養(yǎng)。本例患者同時合并腦梗后偏癱，學(xué)員在查房過程中不僅要關(guān)注皮損表現(xiàn)，還要將目前皮膚疾病和內(nèi)臟疾病關(guān)聯(lián)起來，對住培學(xué)員來說需要查詢最新國外文獻，通過查閱文獻就會發(fā)現(xiàn)大皰性類天皰瘡和許多腦血管疾病有著密切的關(guān)聯(lián)[13]，不僅提高了學(xué)員的文獻查閱能力，同時對本病有了更加深刻和深入的認(rèn)識，在后面選擇治療方案的時候也會更加考慮周全。住培學(xué)員在回答這些不同的問題時，不僅需要扎實的臨床功底，通過規(guī)范化教學(xué)查房，住培學(xué)員可以體會到層層遞進的臨床思維方式。在PBL 查房過程中鼓勵住培學(xué)員主動提問，有的學(xué)員就會問患者為何會出現(xiàn)血皰，帶教老師要抓住這點，血皰是大皰性類天皰瘡的臨床皮損特點，出現(xiàn)血皰是因為大皰性類天皰瘡組織病理表現(xiàn)為表皮下水皰，炎癥累及血管導(dǎo)致血管出血而引起血皰，從血皰這個皮損出發(fā)，不僅加深了臨床上對皮損的印象，同時也聯(lián)系和拓展了此病的組織病理，這也是臨床和其他大皰性疾病進行鑒別診斷的特征性皮損之一，這樣做到以點帶面，從一個問題出發(fā)，深入系統(tǒng)地學(xué)習(xí)大皰性疾病。同時要求在教學(xué)查房過程中適當(dāng)運用專業(yè)術(shù)語和專業(yè)英語[14]，在交流時規(guī)范使用專業(yè)術(shù)語，并穿插專業(yè)英語，如大皰性類天皰瘡的英文為bullous pemphigoid，簡稱為BP，這樣不僅有利于文獻的閱讀，也有利于今后相關(guān)學(xué)術(shù)文章的發(fā)表。

對于教學(xué)查房的效果要嚴(yán)格把握，在查房過程中要體現(xiàn)以下幾點：（1）要達到鍛煉學(xué)員臨床思維的效果，從問題出發(fā)，從一個點發(fā)散，讓學(xué)員主動思考，自己去尋求答案，進而對疾病進行全程的問診、查體、診斷、鑒別診斷和診療方案的提出。（2）合理安排查房時間，把握各個環(huán)節(jié)的時間和節(jié)奏，如學(xué)員在床旁查體和詢問病史的時間、文獻分享的時間、討論時間和帶教老師指導(dǎo)時間、避免某一部分太長而影響后續(xù)的查房內(nèi)容。（3）在查房過程中要注意規(guī)范化，對不同批次、不同起點及不同培養(yǎng)周期的學(xué)員做到教學(xué)查房內(nèi)容和形式一致，和國家住培教學(xué)大綱保持一致。在本研究的初步探索中，PBL 教學(xué)法在皮膚科病房查房中表現(xiàn)出優(yōu)異的教學(xué)效果，住培學(xué)員的滿意度明顯提高。

4 PBL 教學(xué)查房在皮膚科住培教學(xué)中的必要性

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的高速發(fā)展，以及國家分級診療制度的實行，患者就近就醫(yī)及簽約家庭醫(yī)生已經(jīng)成為我國醫(yī)療健康發(fā)展的趨勢，住培制度的實行是為了提高基層醫(yī)生的診療水平，學(xué)生從高等醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后理論知識較扎實，能取得良好的理論知識成績，但在剛走上工作崗位時，容易出現(xiàn)臨床與理論脫節(jié)的情況。基于此，國家住培制度應(yīng)運而生。在住培過程中教學(xué)查房起著舉足輕重的作用，可以給學(xué)員示范規(guī)范化的實踐操作。以往的常規(guī)教學(xué)查房是以帶教老師為主導(dǎo)，學(xué)員被動學(xué)習(xí)，學(xué)員自我思考不足，不能自行融會貫通，達不到短時間內(nèi)提高的目的，PBL 教學(xué)查房模式是一種啟發(fā)式教學(xué)查房，強調(diào)以學(xué)員為主導(dǎo)，充分調(diào)到學(xué)員的積極性，自己思考應(yīng)該怎么去做，在碰到病例時，從病史采集，查體、臨床診斷及鑒別診斷、到診療方案的制定，都是學(xué)員自行完成，并在此過程中發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，進一步解決問題。使自己的臨床思辨思維進一步提高。目前醫(yī)患關(guān)系緊張，在行醫(yī)過程中更加需要醫(yī)生與患者及家屬多溝通，建立起良好的信任關(guān)系，好的治療效果往往需要患者及家屬的積極配合。而剛畢業(yè)的學(xué)員在與患者溝通的過程一般流于形式，程序化嚴(yán)重，從而導(dǎo)致醫(yī)患溝通不良，患者依從性較差。在查房過程中，良好的醫(yī)患溝通與足夠的人文關(guān)懷不僅可以減少醫(yī)患矛盾，還能提高患者對醫(yī)療的依從性和醫(yī)療效果，讓患者感到溫暖，產(chǎn)生戰(zhàn)勝疾病的信念[15-16]。國內(nèi)有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)在住培帶教中引入人文教育，觀察組在危機處理的能力和臨床工作態(tài)度等方面均優(yōu)于對照組[17]。PBL 教學(xué)查房可以讓學(xué)員更加主動，在具體溝通過程中發(fā)現(xiàn)問題所在，然后提出初步解決方案，在帶教老師的指導(dǎo)下進一步完善，言傳身教，體現(xiàn)人文關(guān)懷，這樣學(xué)員在溝通技巧上會進一步提高，更好地培養(yǎng)學(xué)員的醫(yī)風(fēng)和醫(yī)德，提高整個臨床醫(yī)患溝通的能力?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)高速發(fā)展，醫(yī)學(xué)知識更新很快，需要醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)，包括一個疾病的發(fā)病機制、診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療新進展。而課本的知識往往比較陳舊和落后，而學(xué)員剛畢業(yè)缺乏主動尋求知識更新的意識，因此對疾病的認(rèn)識有一定的局限性。PBL 教學(xué)查房模式要求學(xué)生在碰到問題時，提出解決問題的方案，這樣學(xué)員需要通過各種渠道去查閱最新的文獻及書籍，可以梳理出最佳答案，這樣可以充分發(fā)揮學(xué)員的主觀能動性，長此以往學(xué)員養(yǎng)成自行思考、主動提出問題及解決問題的良好習(xí)慣，形成良性循環(huán)，臨床診治水平進一步提高。雖然本研究發(fā)現(xiàn)PBL 教學(xué)查房目前在皮膚科住培教學(xué)中起到了很好的作用，但是仍需要進一步改進，2019 年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)高峰論壇已經(jīng)明確提出，培訓(xùn)基地要規(guī)范開展小講課、教學(xué)查房和病例討論等教學(xué)活動[18]。對住培教學(xué)提出了更高的要求，在教學(xué)方法方面，應(yīng)做到教學(xué)思路多樣化、教學(xué)方式多元化，著重培養(yǎng)臨床思維診療能力[19]。除了教學(xué)查房，將PBL 教學(xué)法融合到小講課以及疑難病理討論等其他教學(xué)活動中，成為今后教學(xué)進一步探索的目標(biāo)，如微課程為載體的PBL 教學(xué)法和PBL-Seminar 教學(xué)模式等改良PBL 教學(xué)法在皮膚科住培教學(xué)中的進一步探索和實踐[20-21]。

5 總結(jié)與展望

在醫(yī)生成長道路上，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是必不可少的。而教學(xué)查房在整個住培過程中起著舉足輕重的作用，探索適合及高效的教學(xué)查房模式任重道遠。在初步探索中，PBL 教學(xué)查房盡管存在耗時較長，過程比較復(fù)雜的問題，但是在實行以后可以大大提高學(xué)員的臨床診治水平，有利于住培學(xué)員在短時間內(nèi)學(xué)習(xí)新的知識，也符合國家住培的目的，與國家整體醫(yī)療布局的規(guī)劃目標(biāo)一致。因此在住培教學(xué)查房過程中，PBL 查房模式值得推廣，尤其是在皮膚科住培教學(xué)過程中，由于學(xué)科的特殊性，更有必要開展PBL 教學(xué)查房。但是目前關(guān)于皮膚科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)方法的應(yīng)用仍處在不斷探索和完善的階段。皮膚性病學(xué)由于專業(yè)性太強，需要帶教老師不斷提高專業(yè)知識掌握程度和帶教技巧，選擇適宜的教學(xué)方法、教學(xué)手段。在今后的住培教學(xué)中，將進一步探索多種教學(xué)方式的聯(lián)合，為國家和社會培養(yǎng)高質(zhì)量的皮膚科住院醫(yī)師。