梁雪霞 彭瑩鵬 梁子彬 李旋子 查達(dá)松 張淑園 王思陽 劉巧丹

自2014 年以來，全國范圍內(nèi)已逐步開始實行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，臨床醫(yī)師的培養(yǎng)教育方面逐步接近國際水平。腫瘤放射治療學(xué)也已被正式納入到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)科中。腫瘤放射治療學(xué)是一門專業(yè)性較強、涉及面較廣的臨床學(xué)科，包含臨床腫瘤學(xué)、放射物理學(xué)、放射生物學(xué)及放射技術(shù)學(xué)等學(xué)科。腫瘤放射治療是治療惡性腫瘤的三大手段之一，與其他專業(yè)相比，放射治療有特殊的專業(yè)技能要求，其涉及的內(nèi)容繁多，知識體系非常龐大[1-3]。而作為一名合格的腫瘤放射治療醫(yī)師必須熟悉放射治療的各個步驟，包括明確腫瘤診斷及分期、確定治療原則、放療前體位固定、模擬定位、靶區(qū)勾畫、放療計劃設(shè)計、放療計劃評估、網(wǎng)絡(luò)傳輸、放療計劃實施等。醫(yī)學(xué)影像學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中必不可少的重要部分，是指應(yīng)用醫(yī)學(xué)成像技術(shù)對人體某部分，以非侵入方式或微創(chuàng)性方式進(jìn)行診斷及治療的臨床學(xué)科。目前醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查項目主要包含五大類：X 線檢查、電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、超聲、磁共振、核醫(yī)學(xué)等。醫(yī)學(xué)影像與腫瘤放射治療是兩門息息相關(guān)的學(xué)科，始終保持著千絲萬縷的聯(lián)系。影像學(xué)貫穿于放射治療的各個環(huán)節(jié)中，尤其是放射治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)——靶區(qū)勾畫。因此，培養(yǎng)一名合格的腫瘤放射治療醫(yī)師必須具備一定的醫(yī)學(xué)影像水平。下面將進(jìn)一步探索如何做好放射腫瘤科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的醫(yī)學(xué)影像學(xué)整合式教學(xué)。

1 放射治療結(jié)合醫(yī)學(xué)影像學(xué)教學(xué)面臨的問題

放射治療是建立在影像學(xué)的基礎(chǔ)上，通過模擬定位后，在影像上勾畫出腫瘤的范圍以及需要預(yù)防照射的范圍，同時也需要對周圍重要的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行勾畫，以實施精確的放療，盡可能殺滅腫瘤，并最大程度保護(hù)正常組織。因此，靶區(qū)勾畫的準(zhǔn)確性成了放射治療成功與否的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。而能否準(zhǔn)確勾畫靶區(qū)取決于放射治療醫(yī)師對患者影像的掌握情況。然而，目前放射治療醫(yī)師對醫(yī)學(xué)影像知識的掌握有一定的局限性，不足以對住培醫(yī)師做系統(tǒng)培訓(xùn)。而住培醫(yī)師雖然也需輪轉(zhuǎn)影像科，但大部分住培醫(yī)師對影像學(xué)重視程度不夠，掌握的影像知識十分有限。因此，如何在腫瘤放射治療住培醫(yī)師的教學(xué)中整合醫(yī)學(xué)影像學(xué)知識，值得放射治療醫(yī)師深入思考并進(jìn)一步探索。

2 合理課程設(shè)置

在腫瘤放射治療住培醫(yī)師的課程設(shè)置中醫(yī)學(xué)影像學(xué)的課程較少，這對放射治療住培醫(yī)師的培養(yǎng)效果有較大的影響，因此需帶教老師結(jié)合教學(xué)實際情況，與醫(yī)學(xué)影像科教師做好溝通聯(lián)系，增加醫(yī)學(xué)影像學(xué)的課程，更合理地設(shè)置課程，精選適合的教學(xué)內(nèi)容，以使住培醫(yī)師在短期的學(xué)習(xí)內(nèi)可以具備根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料進(jìn)行靶區(qū)勾畫的基本能力。

為此，將醫(yī)學(xué)影像學(xué)的教學(xué)課程設(shè)置為兩部分：邀請醫(yī)學(xué)影像科教師講授常見腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)，并選取各個病種典型病例，開設(shè)閱片會。重點講解各種常見腫瘤的影像學(xué)特點、容易侵犯周圍組織的途徑、常見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍、易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的器官。在典型病例閱片會上，選取合適的病例，結(jié)合臨床表現(xiàn)，進(jìn)一步深入解讀患者的影像學(xué)特點，明確腫瘤侵犯范圍，以進(jìn)一步指導(dǎo)放射治療的靶區(qū)勾畫。

3 探索整合式教學(xué)法

3.1 應(yīng)用導(dǎo)入式教學(xué)法

導(dǎo)入式教學(xué)法（case-based study，CBS）一般是以小組為單位，選取合適的臨床病例，根據(jù)該病例提出相關(guān)問題，并引導(dǎo)住培醫(yī)師課前預(yù)習(xí)、主動學(xué)習(xí)、查閱相關(guān)文獻(xiàn)、課上交流討論、共同研究解決問題的教學(xué)模式，以達(dá)到訓(xùn)練住培醫(yī)師案例分析能力，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣及主動性[4-5]。選取1 例鼻咽癌患者，讓住培醫(yī)師預(yù)習(xí)該例患者的病史、診斷分期，并通過查閱指南及文獻(xiàn)確定患者的治療原則及腫瘤放射治療原則。明確該患者的診斷為鼻咽未分化型非角化性癌，分期為T3N2M0 Ⅲ期，制定治療方案為新輔助化療加同期放化療。而鼻咽癌放射治療的難點主要在原發(fā)灶腫瘤靶區(qū)（gross tumor volume，GTV）的勾畫。為此，在課上，邀請了影像科醫(yī)師對該例患者的影像資料展開閱片會，詳細(xì)分析該例患者的影像學(xué)特點，由于鼻咽的結(jié)構(gòu)較為特殊，鼻咽周圍有較多的孔道，鼻咽腫物較易沿著這些孔道生長，因此在勾畫靶區(qū)前明確腫瘤局部侵犯范圍至關(guān)重要，包括顱底骨質(zhì)、顱底孔道、海綿竇、鼻旁竇、周圍肌肉、神經(jīng)、顱內(nèi)、口咽、下咽、頸椎等結(jié)構(gòu)有無受侵；此外還注意分析頸部腫大淋巴結(jié)的情況，根據(jù)淋巴結(jié)所在的區(qū)域、大小、形態(tài)、是否強化、是否融合、壞死、外侵等來判斷是否為臨床陽性淋巴結(jié)；最后需要根據(jù)其他影像檢查結(jié)果排除是否發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。在影像科醫(yī)師指導(dǎo)下，明確腫瘤侵犯范圍，以準(zhǔn)確進(jìn)行GTV 勾畫，做到不遺漏影像可見的腫瘤范圍，以更好地做到精確放療，盡量減少復(fù)發(fā)率。

3.2 應(yīng)用問題導(dǎo)向式教學(xué)法（problem-based learning，PBL）

PBL 是以問題為基礎(chǔ)的一種教學(xué)法，包括啟發(fā)式、互動式、討論式等教學(xué)形式[6]。PBL 在教學(xué)中常與CBS聯(lián)合采用。其以病例為基礎(chǔ)，以住培醫(yī)師為中心的教育方式，在復(fù)雜的、有意義的問題情境中進(jìn)行學(xué)習(xí)，通過讓住培醫(yī)師們互相討論、互相協(xié)作解決真實世界存在的問題，進(jìn)一步挖掘隱含于問題背后的知識，從而學(xué)習(xí)解決問題的技能，并調(diào)動住培醫(yī)師自主學(xué)習(xí)的能力[7-8]，開拓住培醫(yī)師的創(chuàng)新思維。譬如對于高級別膠質(zhì)瘤術(shù)后在磁共振上如何判斷腫瘤是否殘留以及腫瘤靶區(qū)是如何確定的？帶著這個問題，住培醫(yī)師通過復(fù)習(xí)磁共振成像原理、高級別膠質(zhì)瘤的磁共振表現(xiàn)，并查閱相關(guān)指南、文獻(xiàn)，充分討論后，得出高級別腦膠質(zhì)瘤的磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）表現(xiàn)為腫瘤的信號不均勻，為混雜的T1/T2信號影，腫瘤周圍有明顯的水腫；可伴有明顯的占位效應(yīng)，包括周圍腦室結(jié)構(gòu)受壓，腦池、腦溝受壓，中線移位等；增強后腫瘤可有明顯強化，呈花環(huán)狀或結(jié)節(jié)樣強化?；诟呒墑e膠質(zhì)瘤的影像學(xué)特點，腫瘤靶區(qū)范圍的確定主要根據(jù)MRI T1增強或T2/FLAR 異常信號來勾畫。因此PBL 教學(xué)法對這種病例有明顯的優(yōu)勢，且也深受住培醫(yī)師的歡迎。每周1 次對住培醫(yī)師進(jìn)行PBL 教學(xué)法，可針對住培醫(yī)師在臨床中遇到的與影像相關(guān)的實際問題，并得以解決，充分發(fā)揮了住培醫(yī)師的主動性及積極性。

3.3 應(yīng)用翻轉(zhuǎn)課堂

翻轉(zhuǎn)課堂模式是一種帶教老師通過多媒體技術(shù)進(jìn)行教學(xué)的模式，帶教老師將群體學(xué)習(xí)空間轉(zhuǎn)移至個人學(xué)習(xí)空間[9]，讓住培醫(yī)師在課前先自覺完成原本在課堂上進(jìn)行的教學(xué)，而課堂則轉(zhuǎn)化為住培醫(yī)師在帶教老師引導(dǎo)下進(jìn)行深化理解、進(jìn)一步解決問題的地方[10]。翻轉(zhuǎn)課堂模式最早是由美國的兩位教授提出并推廣應(yīng)用的[11]。近年來隨著多媒體技術(shù)的發(fā)展，翻轉(zhuǎn)課堂在醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用越來越廣泛。在臨床上應(yīng)用翻轉(zhuǎn)課堂，需要準(zhǔn)備好兩大要素：首先是課前學(xué)習(xí)資料，這些資料必須與設(shè)定的教學(xué)目標(biāo)內(nèi)容相符、難度相宜；其次，需要住培醫(yī)師具備比較豐富的知識與能力，并具有較好的學(xué)習(xí)自覺性。在對住培醫(yī)師腫瘤放療治療靶區(qū)勾畫的培訓(xùn)中，嘗試應(yīng)用翻轉(zhuǎn)課堂模式，教師應(yīng)事先根據(jù)住培醫(yī)師的知識水平制作或選擇合適的教學(xué)資源，包括相關(guān)教材、專著、文獻(xiàn)等，讓住培醫(yī)師提前在多媒體教學(xué)平臺上或圖書館自學(xué)教學(xué)視頻、幻燈片等靶區(qū)勾畫相關(guān)的資料，充分調(diào)動住培醫(yī)師學(xué)習(xí)的主動性，提前向教師反饋課程中的難點，教師收集難點問題后，根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，靈活調(diào)整學(xué)習(xí)內(nèi)容，并聯(lián)合影像科醫(yī)師，在課上充分討論、答疑解惑，進(jìn)一步拓展相關(guān)的知識點，以達(dá)到更好的教學(xué)效果，逐漸培養(yǎng)學(xué)生堅持閱讀的習(xí)慣，獨立學(xué)習(xí)及時間規(guī)劃的能力。

4 教學(xué)理念及教學(xué)策略的應(yīng)用

4.1 成果導(dǎo)向教育（outcomes-based education，OBE）理念

OBE 理念即產(chǎn)出導(dǎo)向教育，也稱為成果導(dǎo)向教育，由美國Spady 于1981 年首次提出[12]，主要是評估教育產(chǎn)出效果，并以此為導(dǎo)向的一種教育理念。該理念強調(diào)以住培醫(yī)師為中心，以教學(xué)成果為導(dǎo)向，進(jìn)行組織教學(xué)活動，并強調(diào)住培醫(yī)師能力培養(yǎng)[13]。OBE 模式要求帶教老師首先對住培醫(yī)師應(yīng)當(dāng)獲得的能力及水平有清晰的認(rèn)識與構(gòu)想，并根據(jù)目標(biāo)確定合適的教學(xué)內(nèi)容，從而設(shè)計適宜的教學(xué)方式，并注重持續(xù)改進(jìn)以達(dá)預(yù)期目標(biāo)。OBE教育理念的特點鮮明，包括明確的學(xué)習(xí)成果預(yù)期、靈活的教學(xué)設(shè)計、反向課程設(shè)計、精確的評估學(xué)習(xí)成果等。

在對腫瘤放射治療住培醫(yī)師靶區(qū)勾畫的培訓(xùn)中，應(yīng)根據(jù)不同的年級住培醫(yī)師的能力和水平，制定不同的教學(xué)目標(biāo)。對于剛接觸放射治療的低年級住培醫(yī)師，帶教老師通過初步調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其并不了解靶區(qū)勾畫及相應(yīng)的操作系統(tǒng)，因此教學(xué)的目標(biāo)主要是熟悉操作系統(tǒng)及學(xué)習(xí)勾畫正常組織。圍繞該目標(biāo)，聯(lián)合影像科醫(yī)師，重點講解放射治療相關(guān)的各個正常組織在影像上的位置、范圍及影像學(xué)特點，指導(dǎo)住培醫(yī)師在專用操作系統(tǒng)上準(zhǔn)確勾畫出各個正常組織的邊界，更精確地保護(hù)正常組織。而對于高年級住培醫(yī)師，教學(xué)目標(biāo)為能獨立完成某個患者的靶區(qū)勾畫，教師重點教學(xué)的內(nèi)容也應(yīng)做相應(yīng)的調(diào)整。通過系統(tǒng)學(xué)習(xí)后，對住培醫(yī)師進(jìn)行考核，以達(dá)到既定的教學(xué)目標(biāo)，對于不達(dá)標(biāo)的住培醫(yī)師應(yīng)分析原因，找出教學(xué)中存在的問題，并持續(xù)改進(jìn)，做到人人達(dá)標(biāo)。OBE 模式教學(xué)目標(biāo)明確，不同階段完成不同教學(xué)內(nèi)容，教學(xué)計劃層層遞進(jìn)，切實提高住培醫(yī)師的專業(yè)水平，從而改善住培醫(yī)師的培養(yǎng)質(zhì)量。

4.2 以任務(wù)為中心的教學(xué)策略

隨著教學(xué)模式的不斷發(fā)展，自從20 世紀(jì)90 年代以來，我國的教育方法已從“基于目標(biāo)的教學(xué)設(shè)計方法”逐步轉(zhuǎn)化為“以任務(wù)為中心的方法”，讓學(xué)生能更好地學(xué)習(xí)一些復(fù)雜的認(rèn)知技能以及精湛的專業(yè)能力[14-15]。以任務(wù)為中心的教學(xué)策略重點是放在培養(yǎng)專業(yè)技能，將學(xué)習(xí)環(huán)境與工作場景相結(jié)合，以解決真實存在的問題或?qū)I(yè)任務(wù)上。學(xué)習(xí)原本就是一個能動的過程，因此該教學(xué)策略要求帶教老師的教學(xué)與住培醫(yī)師的學(xué)習(xí)活動與學(xué)習(xí)任務(wù)或問題相結(jié)合，住培醫(yī)師在強烈的求知欲的驅(qū)動下圍繞任務(wù)展開學(xué)習(xí)，并在任務(wù)完成后獲得成就感。住培醫(yī)師在這種策略下可繼續(xù)維持學(xué)習(xí)興趣，并吸取了新的知識，在完成一項任務(wù)后，又有新的任務(wù)產(chǎn)生，進(jìn)一步達(dá)到自主學(xué)習(xí)的目的[16]。

以任務(wù)為中心的教學(xué)策略可貫穿于整個腫瘤放射治療住培醫(yī)師的靶區(qū)培訓(xùn)中，在這個過程中，住培醫(yī)師既是學(xué)習(xí)的過程，也是從事臨床工作的開始，因此能將學(xué)習(xí)環(huán)境與工作場景完美結(jié)合。帶教老師需根據(jù)住培醫(yī)師水平予以布置相應(yīng)的任務(wù)，譬如住培醫(yī)師接管1 例乳腺癌術(shù)后需要輔助性放射治療的患者，在患者完成放療前的準(zhǔn)備工作，需要開始勾畫靶區(qū)時，帶教老師安排住培醫(yī)師在規(guī)定時間內(nèi)完成靶區(qū)勾畫。住培醫(yī)師帶著任務(wù)，積極主動展開學(xué)習(xí)乳腺癌術(shù)后放療適應(yīng)證以及靶區(qū)勾畫范圍，可獨立完成，亦可通過小組討論相互協(xié)作、共享信息后完成，在學(xué)習(xí)過程中提出問題，帶教老師予以指導(dǎo)解決。住培醫(yī)師按時完成任務(wù)后，帶教老師需予以總結(jié)評價，并指出需要改進(jìn)的問題，從而進(jìn)一步激發(fā)學(xué)習(xí)動力和熱情。

5 開展思政教育

思想政治教育一直是我國教育體系中必不可少的環(huán)節(jié)，在住培醫(yī)師的培訓(xùn)中也不例外，思政教育需始終貫穿于整個住培過程中。2019 年3 月，習(xí)近平總書記在學(xué)校思政課教師座談會上強調(diào)，在大中小學(xué)循序漸進(jìn)、螺旋上升地開設(shè)思想政治理論課非常必要，是培養(yǎng)一代又一代社會主義建設(shè)者和接班人的重要保障[17]。在高校中思政教育尤其重要，能夠幫助和引導(dǎo)大學(xué)生們樹立正確的人生觀、價值觀與世界觀，體現(xiàn)了黨的教育方針的全面貫徹落實[18]。在住培醫(yī)師的培養(yǎng)中，必須提高對思政教育的重視程度，引導(dǎo)并幫助住培醫(yī)師樹立正確的人生觀、價值觀與世界觀，更有利于培養(yǎng)住培醫(yī)師的優(yōu)良醫(yī)德信念，為以后走上臨床崗位奠定了必要的道德基礎(chǔ)[19]。

所以對于腫瘤放射治療住培醫(yī)師，仍不忘要在課程教學(xué)中始終注重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，注重醫(yī)者仁心教育，在培養(yǎng)住培醫(yī)師技能的同時，應(yīng)引導(dǎo)住培醫(yī)師始終把救死扶傷放在首位，尊重患者，善于溝通，在進(jìn)行臨床實踐的過程中，不知不覺地接受醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育的啟迪和感化。具體體現(xiàn)在靶區(qū)勾畫過程中的思想政治教育主要是培養(yǎng)住培醫(yī)師學(xué)會換位思考，急患者之所急，想患者之所想，廉潔自律。在靶區(qū)勾畫中每一筆都關(guān)系到患者的利益與風(fēng)險，若靶區(qū)勾畫范圍過大，患者接受射線照射的范圍就可能會偏大，可能導(dǎo)致患者的副作用較為明顯；而靶區(qū)勾畫范圍過小，導(dǎo)致本該接受放射治療的部位遺漏，可能使患者腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險明顯增加。因此，在住培醫(yī)師靶區(qū)勾畫教學(xué)過程中需強調(diào)住培醫(yī)師設(shè)身處地為患者著想，在提高業(yè)務(wù)水平的同時，注重提升住培醫(yī)師自身政治素養(yǎng)、提高其對思想政治教育重要性的認(rèn)識、加強對課程思政的理解，培養(yǎng)出適應(yīng)我國衛(wèi)生需求的醫(yī)學(xué)專業(yè)人才隊伍。

綜上所述，腫瘤放射治療與醫(yī)學(xué)影像是兩門息息相關(guān)的學(xué)科，始終保持著千絲萬縷的聯(lián)系。影像學(xué)貫穿于放射治療的各個環(huán)節(jié)中。但大部分住培醫(yī)師對影像學(xué)重視程度不夠，掌握的影像知識十分有限。因此，有必要聯(lián)合影像科醫(yī)師，將影像學(xué)教學(xué)整合至放療住培醫(yī)師靶區(qū)勾畫的培訓(xùn)中，以獲得更好的教學(xué)效果。教學(xué)模式除了傳統(tǒng)的講授式教學(xué)外，還應(yīng)聯(lián)合CBS、PBL 及翻轉(zhuǎn)課堂等各種互動教學(xué)模式，以充分調(diào)動住培醫(yī)師的求知欲、探索欲，以教促學(xué)，教學(xué)相長，提高專業(yè)興趣和自學(xué)能力，打牢放療學(xué)及影像學(xué)基本功，為以后的臨床工作奠定扎實的基礎(chǔ)，更好的救治腫瘤患者。但CBS、PBL、翻轉(zhuǎn)課堂等教學(xué)方式在腫瘤放射治療靶區(qū)勾畫培訓(xùn)中的應(yīng)用仍有不少挑戰(zhàn)，如住培醫(yī)師課前準(zhǔn)備不夠充分、課上討論不夠積極、對帶教老師的要求較高、基礎(chǔ)薄弱的學(xué)生效果不理想等，因此仍需在今后的臨床教學(xué)實踐中進(jìn)一步探索。在教學(xué)理念及策略方面也做了改革，應(yīng)用了OBE 理念、以任務(wù)為中心的教學(xué)策略，使住培醫(yī)師更有成就感、使命感，進(jìn)一步激發(fā)學(xué)習(xí)動力和熱情。此外，在整個住培過程中，貫穿了思政教育，使住培醫(yī)師潛移默化接受醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育的感化及熏陶，培養(yǎng)出符合醫(yī)療經(jīng)濟發(fā)展的合格衛(wèi)生人才。