盧俊，趙司衛(wèi)，謝紹林

貴州省興義市人民醫(yī)院胃腸疝外科，貴州興義 562400

腹股溝疝發(fā)生的原因較多，比如腹壁肌肉強度下降，腹內(nèi)壓升高是主要原因[1]。腹股溝疝會影響患者正常的生活與工作，需盡早診斷與治療，而目前手術(shù)治療是常用療法[2]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡疝修補術(shù)在腹股溝疝中廣泛應(yīng)用起來，這種方法理論基礎(chǔ)為“無張力修補”[3]，始創(chuàng)于20 世紀(jì)90 年代，其手術(shù)創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥更少，術(shù)后恢復(fù)更快[4]，受到了醫(yī)患的認(rèn)可。不過，腹腔鏡手術(shù)在國內(nèi)起步較晚，而美國在2003 年對臨床腹股溝疝修補術(shù)的應(yīng)用統(tǒng)計中發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)占比高達(dá)14%[5]。此外，隨著腹腔鏡手術(shù)在腹股溝疝中的應(yīng)用指征擴大，腹腔鏡疝修補術(shù)的方式也逐漸增多，比如腹腔鏡完全腹膜外無張力疝修補術(shù)（laparoscopic total extraperitoneal tension-free hernia repair,TEP）與經(jīng)腹腔鏡腹膜外無張力疝修補術(shù)（laparoscopic extraperitoneal tension free hernia repair, TAPP）這兩種應(yīng)用最多。為了進(jìn)一步探討這兩種術(shù)式用于腹股溝疝手術(shù)中的效果，本研究選擇2021年3月—2023 年3 月貴州省興義市人民醫(yī)院收治的腹股溝疝患者66 例進(jìn)行研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的66 例腹股溝疝患者進(jìn)行研究，根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，TEP 組（接受TEP 術(shù)式治療，30 例）與TAPP 組（接受TAPP 術(shù)式治療，36例）。TEP 組中男28 例，女2 例；年齡28～75 歲，平均（62.54±4.15）歲；直疝4 例、斜疝26 例。TAPP 組中男33 例，女3 例；年齡30～75 歲，平均（62.87±4.53）歲；直疝6 例、斜疝30 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者家屬對本研究知情同意，且本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料無缺失；②經(jīng)臨床癥狀、病史、體檢、超聲等確診，滿足腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③年齡25～75 歲；④麻醉ASA 等級Ⅰ～Ⅱ級；⑤滿足手術(shù)指征，接受腹股溝疝手術(shù)治療；⑥自愿配合研究與調(diào)查，隨訪時間＞6 個月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①復(fù)發(fā)疝；②伴有心肝腎等臟器嚴(yán)重病變；③合并惡性腫瘤；④合并精神疾病或意識障礙；⑤妊娠期或哺乳期；⑥一般狀況差，無法耐受手術(shù)或麻醉；⑦患側(cè)下腹有手術(shù)史；⑧嵌頓疝或伴有腸梗阻等。

1.3 方法

TEP 組：取仰臥位頭低腳高位15°～30°，全麻，從臍下做1.0 mm 橫行切口，到皮下后轉(zhuǎn)為縱切口，將腹白線切開，至腹膜前脂肪組織，予以鈍性分離，獲取較大的間隙，于腹膜前間隙植入穿刺套管（10 mm），建立人工氣腹，壓力控制在11～12 mmHg；于臍、恥骨聯(lián)合正中線上下各1/3 處再建立操作孔（5 mm），游離腹膜外間隙，將恥骨結(jié)節(jié)、腹壁下血管、Cooper 韌帶、腹股溝韌帶等結(jié)構(gòu)顯露出來，用鈍性撕離的方式處理疝，促使其從精索或子宮圓韌帶分離，回納疝囊。將疝補片置入，確保其充分展平，將腹股溝區(qū)覆蓋，之后將人工氣腹氣體排出，術(shù)畢。

TAPP 組：取仰臥位頭低腳高位15°～30°，全麻，從臍上做觀察孔（10 mm，橫行切口），將CO2注入后建立人工氣腹，控制壓力為12～13 mmHg，而操作孔則從兩側(cè)腹直肌外側(cè)與臍水平相平處入路做切口。疝環(huán)上2 cm 切開腹膜，從臍內(nèi)側(cè)韌帶與髂前上棘做弧形切口，將腹膜切開，入腹膜前間隙，按從外往內(nèi)的順序進(jìn)行解剖（前間隙上方超肌腱2 cm 以上、外下則達(dá)腹壁化精索或子宮圓韌帶、內(nèi)下則達(dá)Cooper韌帶、內(nèi)側(cè)則超中線），將恥骨膀胱間隙暴露，外側(cè)則達(dá)髂前上棘與髂腰肌。按照挑、撥、離、間等原則將疝囊分離，凹間韌帶則予以銳性分離，至腹壁化精索6 cm。最后疝補片置入，且覆蓋腹股溝區(qū)，以2-0 可吸收縫線縫合，術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組手術(shù)指標(biāo)比較：包括手術(shù)時間與手術(shù)出血量。

兩組術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較：包括術(shù)后下床活動時間、術(shù)后疼痛緩解時間、住院時間。

兩組麻醉前與關(guān)腹時呼吸功能指標(biāo)比較：包括動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide, PaCO2）與呼氣末二氧化碳分壓（end expiratory carbon dioxide partial pressure, PETCO2）。

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：包括尿潴留、出血、腸粘連、暫時性神經(jīng)障礙、皮下氣腫。

兩組隨訪半年內(nèi)慢性疼痛發(fā)生情況比較：包括發(fā)生部位與發(fā)生率，其中發(fā)生部位主要有切口處放射痛、恥骨結(jié)節(jié)處疼痛、射精痛或子宮疼痛。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示，行t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

TEP 組手術(shù)時間明顯少于TAPP 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組手術(shù)出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

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2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

兩組術(shù)后下床活動時間、術(shù)后疼痛緩解時間、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較[(±s)，d]

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較[(±s)，d]

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2.3 兩組患者呼吸功能指標(biāo)比較

麻醉前，兩組患者呼吸功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），關(guān)腹時TAPP 組呼吸功能指標(biāo)均明顯低于TEP 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者呼吸功能指標(biāo)比較[(±s)，mmHg]

表3 兩組患者呼吸功能指標(biāo)比較[(±s)，mmHg]

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2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2.5 兩組患者隨訪半年慢性疼痛比較

隨訪半年內(nèi)兩組慢性疼痛發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者隨訪半年慢性疼痛比較

3 討論

腹股溝疝是常見疾病類型，臨床根據(jù)腹壁下動脈和疝環(huán)關(guān)系不同，將腹股溝疝分為直疝與斜疝兩種，其中斜疝占比較高，約為95%左右[7]。腹股溝斜疝主要是從位于腹部下動脈外側(cè)的溝管深環(huán)突出，且往內(nèi)下、往前斜行后經(jīng)溝管，再經(jīng)淺環(huán)穿出，可進(jìn)入陰囊[8]。本病在老年人中發(fā)病率較高，而老年人手術(shù)耐受度下降，合并基礎(chǔ)疾病較多，導(dǎo)致他們的手術(shù)難度更大，傳統(tǒng)開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，逐漸被腹腔鏡手術(shù)取代[9]。腹腔鏡手術(shù)探查更充分，術(shù)后不適感更輕，而且復(fù)發(fā)率低，術(shù)后恢復(fù)快。目前，臨床用于腹股溝疝修補術(shù)中的兩種常用腹腔鏡技術(shù)為TEP 與TAPP，二者都可充分游離腹膜前間隙，將肌恥骨孔暴露，從而促使疝補片將其完全覆蓋[10]，但二者具體的價值還需進(jìn)一步比較探索。

本研究發(fā)現(xiàn)：TEP 組手術(shù)時間為（52.32±12.93）min，明顯少于TAPP 組的（66.82±14.06）min（P＜0.05），但兩組手術(shù)出血量、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后疼痛緩解時間、住院時間、隨訪半年內(nèi)慢性疼痛發(fā)生情況及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。關(guān)腹時TAPP 組呼吸功能指標(biāo)PaCO2為（38.25±4.58）mmHg、PETCO2為（38.12±5.48）mmHg，明顯低于TEP 組的PaCO2（42.63±5.51）mmHg、PETCO2（41.25±6.58）mmHg（P＜0.05）。該研究結(jié)果與同類報道類似，牛天峰等[11]研究中對收治的230 例LIHR 患者研究，其中TAPP治療127 例為A 組，TEP 治療103 例為B 組，發(fā)現(xiàn)：B組手術(shù)時間為（35±8）min 短于A 組的（45±10）min（P＜0.05）；但兩組在術(shù)后復(fù)發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。阮召杰等[12]將80例老年腹股溝疝分為兩組，分別予以TEP 與TAPP 治療，兩組短期手術(shù)效果比如手術(shù)時間、術(shù)中出血量及手術(shù)并發(fā)癥對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但關(guān)腹時TAPP 組PaCO2為（38.9±4.9）mmHg、PETCO2為（38.3±5.2）mmHg，均低于TEP 組的（42.6±5.7）、（41.5±6.5）mmHg（P＜0.05）。說明TEP 與TAPP 兩種術(shù)式用于腹股溝疝中都有不錯的效果，且二者各有優(yōu)劣，TEP 手術(shù)時間更短，但TAPP 術(shù)中對呼吸功能的影響更輕。此外，從術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況看出，TEP 術(shù)式更易發(fā)生皮下氣腫，分析原因可能在于部分老年腹股溝疝患者的腹壁結(jié)構(gòu)疏松，TEP術(shù)式下建立的氣腹空間處于腹膜前，氣體容易發(fā)生擴散，從而術(shù)后發(fā)生氣腫的風(fēng)險更高[13-15]。在對呼吸功能影響方面比較，TAPP 術(shù)中更不易發(fā)生高碳酸血癥，這可能在于TAPP 建立氣腹期間因富強空間增大，膈肌上移，導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，從而出現(xiàn)呼吸受限，導(dǎo)致PaCO2與PETCO2升高，但其升高幅度不大[16]；TEP 建立的氣腹空間位于疏松的腹膜前，導(dǎo)致CO2更易直接經(jīng)分離創(chuàng)面進(jìn)入血液，從而誘發(fā)PaCO2與PETCO2升高，其升高幅度更顯著[17]。此外，手術(shù)時間TAPP 要更長，分析原因可能在于TAPP 手術(shù)需要將切開的腹膜縫合，從而導(dǎo)致手術(shù)耗時更長。

綜上所述，腹股溝疝手術(shù)治療中，TEP 與TAPP術(shù)式治療均有各自的優(yōu)勢，其中TEP 手術(shù)時間更短，而TAPP 術(shù)式對患者的呼吸功能影響更小，臨床治療期間，可根據(jù)患者的具體情況及患者的選擇，合理應(yīng)用TEP 或TAPP 術(shù)式治療。