戴霖 王曉倩 李巧玲 邱航健 李振東 王小亮 張?jiān)戮?/p>

(1湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,湖南 長沙 410006;2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理部,湖南 長沙 410007)

腦梗死是腦血管阻塞引起的腦部血液循環(huán)障礙[1],近年來隨著人口老齡化嚴(yán)重,腦梗死發(fā)病率也逐年增加[2],其具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高3大特點(diǎn)[3],造成大多存活患者行為功能受限,自理能力下降,生活質(zhì)量降低,出現(xiàn)嚴(yán)重的負(fù)性情緒[4],進(jìn)一步影響臨床療效。同時(shí)現(xiàn)有研究[5-7]發(fā)現(xiàn),炎癥在卒中發(fā)病機(jī)制中起至關(guān)重要的作用,尤其是缺血性腦卒中,炎癥因子全程參與了其急性期和恢復(fù)期等各個(gè)階段,是腦梗死預(yù)后不良、神經(jīng)功能缺損導(dǎo)致生活自理能力及生活質(zhì)量下降的原因之一。由于腦梗死病因復(fù)雜,而目前常規(guī)治療的臨床效果欠佳,但中醫(yī)治療缺血性腦卒中干預(yù)手段豐富,且有研究[8,9]顯示其臨床療效顯著。其中刮痧療法和耳穴貼壓療法均在臨床應(yīng)用廣泛,有大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明兩者均能抑制炎癥反應(yīng),具有調(diào)節(jié)免疫的作用[10-11],但目前兩者聯(lián)合應(yīng)用于腦梗死患者的臨床研究較少,從生活質(zhì)量、心理狀態(tài)和血清炎性指標(biāo)相結(jié)合的角度探討其療效更為少見。本研究擬將虎符銅砭刮痧聯(lián)合耳穴貼壓應(yīng)用于腦梗死患者中,通過免疫炎癥相關(guān)理論從臨床觀察方面探討對腦梗死的影響,以期為臨床康復(fù)護(hù)理提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2021年7月-2021年12月符合納排標(biāo)準(zhǔn)的門診及住院患者90例。向符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者解釋本研究的目的和意義、受益和風(fēng)險(xiǎn)、資料保密等原則。按照入院順序編號(hào),采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組、刮痧組和聯(lián)合組,每組各30例。本研究已通過湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào):HN-LL-KY-2021-103-01)。

W 診斷標(biāo)準(zhǔn):中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[12],以偏癱、不語、口眼斜為主癥,以頭痛、眩暈、嗆水為次癥,符合1項(xiàng)主癥或2項(xiàng)次癥即可確診。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)卒中學(xué)組的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[13],經(jīng)頭顱CT檢測確診為腦梗死。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合中西醫(yī)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn),初次發(fā)病。(2)年齡30～80周歲,性別不限。(3)患者生命體征平穩(wěn)且能夠配合檢查及治療,患者或家屬已簽署知情同意書。(4)既往無抑郁及焦慮病史。(5)患者知曉自身疾病診斷能夠配合完成量表調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有精神異常、神智障礙,或溝通障礙。(2)對刮痧油過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)史,耳部皮膚破損者。(3)合并肝腎等臟器疾病;合并嚴(yán)重感染者;合并血液系統(tǒng)疾病者。(4)同時(shí)間段接受其他臨床試驗(yàn)者。終止與剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者依從性差、未夠療程自行退出或中途轉(zhuǎn)院者。(2)在干預(yù)過程中再次發(fā)病或出現(xiàn)其他嚴(yán)重疾病者。3組患者性別、年齡、梗死部位(左右半球)、病程、合并癥、文化程度等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1構(gòu)建干預(yù)團(tuán)隊(duì) 干預(yù)團(tuán)隊(duì)成員包括臨床醫(yī)護(hù)、中醫(yī)專家、康復(fù)師和研究小組成員。正式開展臨床試驗(yàn)前,組織團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行虎符銅砭刮痧法及耳穴壓豆法專業(yè)培訓(xùn),重點(diǎn)掌握操作要求、步驟及注意事項(xiàng),經(jīng)考核合格者方可進(jìn)行臨床操作,確保每個(gè)干預(yù)實(shí)施人員的同質(zhì)性。

1.2.2常規(guī)組 遵醫(yī)囑給予腦卒中常規(guī)治療及護(hù)理,包括肢體鍛煉、生活起居護(hù)理、飲食指導(dǎo)、用藥護(hù)理、情志調(diào)理、健康教育等。

1.2.3刮痧組 在常規(guī)組基礎(chǔ)上,加用虎符銅砭刮痧法。選用特制虎符銅砭和刮痧油(上海問痧堂),先開四穴,即大椎穴、大杼穴、膏盲穴及神堂穴,穩(wěn)定下焦,再刮背部督脈及足太陽膀胱經(jīng)。選擇的經(jīng)絡(luò)及穴位包括:(1)經(jīng)絡(luò):主要以陽明經(jīng)、督脈及足太陽膀胱經(jīng)為主,加上手足內(nèi)外側(cè)三陽、三陰經(jīng)循行部位,并結(jié)合患者主訴癥狀的某些部位。(2)背部取穴:大椎、大杼、膏盲、神堂。(3)頭面取穴:百會(huì)(八會(huì))、印堂、頰車、地倉。(4)上肢取穴:陽側(cè)取肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、列缺、合谷,陰側(cè)取極泉、尺澤、曲澤、大陵、內(nèi)關(guān)。(5)下肢取穴:陽側(cè)取殷門、風(fēng)市、足三里、陽陵泉、承山、解溪、申脈,陰側(cè)取陰包、血海、陰陵泉、三陰交、照海、太溪?；⒎~砭刮痧法根據(jù)患者的病情適當(dāng)調(diào)整干預(yù)時(shí)間,以患者耐受為宜,每次1～2 h,每周1次,連續(xù)4次,共1個(gè)療程。

1.2.4聯(lián)合組 在刮痧組的基礎(chǔ)上,聯(lián)合耳穴貼壓療法。腦梗死耳穴貼壓相關(guān)穴位主要包括以下。(1)心:位于耳甲腔正中凹陷處,即耳甲15區(qū)。(2)肺:位于耳甲腔中心凹陷處周圍,即心穴上下周圍,即耳甲14區(qū)。(3)肝:位于耳甲艇的后下部,胃反射區(qū)與十二指腸反射區(qū)的后方,即耳甲12區(qū)。(4)脾:耳甲腔的后上方,耳輪腳消失的部分上后方的下緣處,即耳甲13區(qū)。(5)腎:位于耳甲艇,對耳輪上、下腳分叉處下方,即耳甲10區(qū)。(6)內(nèi)分泌:位于屏間切跡內(nèi),耳甲腔的前下部,約距屏間切跡邊緣0.2 cm處,即耳甲18區(qū)。接著采用CLRH-A型耳穴探測器(南京小松),由干預(yù)人員對患者雙側(cè)耳廓進(jìn)行逐一穴位探測,探測的順序?yàn)槎啞邸鷮Χ嗴w→三角窩→耳甲艇→耳甲腔→耳屏→對耳屏→耳垂,記錄探測陽性反應(yīng)點(diǎn)穴位名稱。隨后用醫(yī)用酒精行耳穴局部消毒后,用左手拇指和食指固定耳廓,中指托起貼壓部位的耳背,右手用鑷子將附有王不留行籽的小膠布貼敷于腦梗死相關(guān)主要穴位及所選耳穴刺激點(diǎn)上按壓數(shù)次,聯(lián)合貼壓增加療效。耳穴貼壓的頻率為3次/d,每次每穴按壓約30 s,持續(xù)3～5 min,3～7 d更換一次,干預(yù)4周。

1.2.5注意事項(xiàng) 每次干預(yù)盡量選擇固定的時(shí)間,選擇適宜的環(huán)境,暴露部位注意避風(fēng)、保暖;干預(yù)時(shí)要根據(jù)患者的耐受程度選擇合適的力度,避免使用暴力;局部皮膚破損處避免刮拭及貼壓,若治療中出現(xiàn)皮膚破損者應(yīng)該立即停止并消毒處理,防止感染。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1日常生活能力 采用改良Barthel指數(shù)評(píng)估[14],該量表用于評(píng)定基礎(chǔ)性日常生活能力,包括穿衣、進(jìn)食、上下樓梯等10個(gè)項(xiàng)目,總分100分,得分越高表明生活能力越好。

1.3.2生活質(zhì)量 使用腦卒中特定生活質(zhì)量量表(stroke specific quality of life scale,SS-QOL)[15],由49個(gè)條目組成,分為12個(gè)維度:能量、家庭角色、語言、活動(dòng)能力、幽默、個(gè)性、自我保健、社會(huì)角色、記憶力/注意力、上肢功能、視力、工作/生產(chǎn)力。每個(gè)條目為1～5分,總分?jǐn)?shù)為49～245分,分?jǐn)?shù)越高,生活質(zhì)量越好。

1.3.3焦慮抑郁 抑郁狀況應(yīng)用抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale,SDS)評(píng)價(jià)[16],量表包括20個(gè)條目,每項(xiàng)1～4分,將最終得分相加為總分,再將總分乘以1.25即為最終標(biāo)準(zhǔn)分,總分25～100分,標(biāo)準(zhǔn)分越高抑郁狀況越嚴(yán)重;焦慮狀況應(yīng)用焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)評(píng)估[16],量表包含20個(gè)條目,每項(xiàng)1～4分,將總分乘以1.25即為最終標(biāo)準(zhǔn)分,總分25～100分,標(biāo)準(zhǔn)分越高焦慮狀況越嚴(yán)重。SDS Cronbach＇s α系數(shù)為0.782、分半系數(shù)為0.726;SAS Cronbach＇s α系數(shù)為0.777、分半系數(shù)為0.757[16]。

1.3.4中醫(yī)證候評(píng)分 包括主癥神識(shí)昏蒙、偏癱、口舌歪斜、偏身感覺異常、言語謇澀/不語等及次癥共濟(jì)失調(diào)、頭痛、目偏不瞬、眩暈、飲水發(fā)嗆、瞳神變化等,主癥積分 0～3 分,0 分無癥狀,1 分輕度,2 分中度,3 分重度;次癥積分 0～6 分,0 分表示無癥狀, 2 分輕度癥狀,4 分中度癥狀,6 分重度癥狀,患者主癥及次癥總積分越高表示癥狀越嚴(yán)重[17]。

1.3.5臨床療效 療效評(píng)定采用日常生活能力療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[18]。顯效:療效指數(shù)≥20%;有效:療效指數(shù)≥12%;無效:療效指數(shù)<12%;惡化:療效指數(shù)<-12%。療效指數(shù)(%)=[(治療后評(píng)分-治療前評(píng)分)/治療前評(píng)分]×100%。

1.3.6血清炎性指標(biāo) 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-1(IL-1)、白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)等炎性指標(biāo)水平。

1.4資料收集方法 本研究的一般資料和各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)均由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的測評(píng)成員進(jìn)行數(shù)據(jù)收集,測評(píng)人員不清楚患者具體分組,僅培訓(xùn)其收集評(píng)價(jià)指標(biāo)相關(guān)知識(shí),對于自評(píng)量表中患者不理解的條目,由測評(píng)人員予以解釋,但不會(huì)加入誘導(dǎo)性語言影響評(píng)分。各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)分別于干預(yù)前和干預(yù)4周后由同一測評(píng)人員采集一次。

2 結(jié)果

2.13組患者干預(yù)前后日常生活能力及生活質(zhì)量評(píng)分比較 見表2。

表2 3組患者干預(yù)前后日常生活能力與生活質(zhì)量評(píng)分比較(分,

2.23組患者干預(yù)前后焦慮、抑郁評(píng)分比較 見表3。

表3 3組患者干預(yù)前后焦慮、抑郁評(píng)分比較分)

2.33組患者干預(yù)前后中醫(yī)證候評(píng)分及療效比較 見表4。

表4 3組患者干預(yù)前后中醫(yī)證候評(píng)分及療效的比較

2.43組患者干預(yù)前后血清炎癥因子水平比較 見表5。

表5 3組患者干預(yù)前后血清炎癥因子水平比較

3 討論

腦梗死作為中老年群體中的常見病之一,雖然常規(guī)的溶栓、手術(shù)、降壓、降糖等治療能達(dá)到基本治愈的水平,但其引起的神經(jīng)、肢端功能及言語功能障礙等后遺癥卻極大地影響了患者的生活自理能力及生活質(zhì)量,進(jìn)一步導(dǎo)致嚴(yán)重的負(fù)性情緒,無法滿足現(xiàn)在患者及家屬日益增長的康復(fù)需求;而中醫(yī)則剛好填補(bǔ)了這部分空缺。中醫(yī)中腦梗死的概念是由臟腑功能失調(diào),氣血虧虛或痰濁、瘀血內(nèi)生,加之勞倦內(nèi)傷、憂思惱怒、飲酒飽食等誘因,而致瘀血阻滯,痰熱內(nèi)蘊(yùn),或陽化風(fēng)動(dòng),血隨氣逆,導(dǎo)致腦脈痹阻,發(fā)為中風(fēng)。本研究采用的虎符銅砭為黃銅所制砭具,導(dǎo)熱性較好,現(xiàn)代研究證實(shí)由于銅離子可與水生產(chǎn)氫氧根離子[19],作為傳統(tǒng)中藥材具有廣譜抗菌作用;而耳穴療法通過探測出耳穴陽性反應(yīng)點(diǎn),實(shí)施個(gè)體化的耳穴刺激方式,具有改善微循環(huán)、活血化瘀功效[20],且臨床研究證實(shí)耳穴貼壓可減輕患者抑郁、焦慮情緒,改善其心理狀態(tài)[21-22],兩者均具有不良反應(yīng)少、簡單便捷、安全可靠的特點(diǎn),恰與中風(fēng)病機(jī)相吻合。

3.1虎符銅砭刮痧聯(lián)合耳穴貼壓可促進(jìn)康復(fù),改善生活質(zhì)量,提高日常生活能力 本研究數(shù)據(jù)表明,虎符銅砭刮痧聯(lián)合耳穴貼壓療法相較另2組療效顯著,中醫(yī)證候評(píng)分大大降低,日常生活能力及生活質(zhì)量評(píng)分均明顯上升,但兩兩比較虎符銅砭刮痧組相較常規(guī)組日常生活能力評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)?？赡苁且?yàn)榛⒎~砭刮痧療法雖效果良好,但聯(lián)合耳穴貼壓療效更佳,有待進(jìn)一步研究。相較于常規(guī)護(hù)理,虎符銅砭刮痧由表及里的調(diào)氣、催氣作用及耳穴壓豆通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血[23]的作用相結(jié)合,增強(qiáng)了疏通血管、活血化瘀的功效,改善了患者的微循環(huán),減輕了癥狀,減緩了并發(fā)癥,從而提高患者日常生活能力,使患者可以更好地融入到日常生活中,提高了生活質(zhì)量。從最早記錄的《內(nèi)經(jīng)》開始,就將腦梗死歸屬于“中風(fēng)”的范疇,基本的病機(jī)為氣血逆亂、陰陽失衡,與腦、心、肝腎均密切相關(guān),而早在《靈樞·口問》中就有記載耳部與臟腑經(jīng)絡(luò)存在著密切的關(guān)系,這正與虎符銅砭刮痧聯(lián)合耳穴貼壓療法的疏通經(jīng)脈、通經(jīng)活絡(luò)的功效相契合,起到了調(diào)理臟腑、梳理陰陽氣血、促進(jìn)氣血流通,平息肝風(fēng)、化瘀、通絡(luò)、消痰等作用,助力整體機(jī)能恢復(fù)[24-25]。

3.2虎符銅砭刮痧聯(lián)合耳穴貼壓可有效改善負(fù)性情緒,減輕焦慮抑郁 腦梗死不良的預(yù)后還造成了嚴(yán)重心理壓力伴隨著焦慮抑郁等負(fù)性情緒,進(jìn)而影響康復(fù),而中醫(yī)在有效減輕負(fù)性情緒,提高患者治療積極性改善康復(fù)中起了重要作用。本研究結(jié)果顯示,虎符銅砭刮痧聯(lián)合耳穴貼壓顯著降低了焦慮抑郁評(píng)分,舒緩了心理壓力,而虎符銅砭刮痧組與常規(guī)組干預(yù)后抑郁評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。分析其原因可能為樣本量小或者受刮痧治療后,患者雖產(chǎn)生了極大的舒適感,但其是否對機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)起作用,目前相關(guān)研究較少還需進(jìn)一步研究。陳笑銀等[26]研究耳穴壓豆療法對慢性心力衰竭患者焦慮抑郁情緒結(jié)果相同,均減輕了焦慮抑郁情緒,提升了生活質(zhì)量。這可能是因?yàn)?傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理一般將常規(guī)治療放在治療的順利進(jìn)行上,一定程度上忽略了心理疏導(dǎo),而腦梗死患者由于疾病的不適,致氣機(jī)失調(diào)而產(chǎn)生的憂思、驚恐等悲觀情緒[27],正和中醫(yī)理論中耳穴貼壓安神、調(diào)暢情志、調(diào)節(jié)臟腑的功能。其中本研究選取的內(nèi)分泌穴可改善內(nèi)分泌系統(tǒng)及自主神經(jīng)功能,肝穴能疏肝理氣,心穴能寧心安神,耳背腎穴可滋腎水,多穴位聯(lián)合刺激共同調(diào)節(jié)臟腑陰陽、疏肝解郁、調(diào)和氣血等,最終改善患者負(fù)性情緒,利于機(jī)體平衡恢復(fù)。

3.3虎符銅砭刮痧聯(lián)合耳穴貼壓可改善微循環(huán),調(diào)節(jié)機(jī)體免疫抗炎系統(tǒng) 目前研究[28-29]已證實(shí)腦部血管缺血一旦造成,便迅速引起炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng),導(dǎo)致大量白細(xì)胞進(jìn)入腦血管造成浸潤,這些白細(xì)胞會(huì)分泌大量促炎細(xì)胞因子,造成不可逆的神經(jīng)元損傷、凋亡或壞死,多種炎癥因子參與了腦梗死發(fā)生發(fā)展的過程且與疾病的預(yù)后相關(guān)。與本研究結(jié)果相似,相關(guān)研究[30-32]均證實(shí)了刮痧能顯著降低促炎因子CRP 、TNF-α、IL-1和IL-6水平,且在恢復(fù)期升高抗炎因子IL-10水平,調(diào)節(jié)免疫炎癥系統(tǒng),改善其相關(guān)因子水平,促進(jìn)新陳代謝,從而促進(jìn)康復(fù)。促炎因子均在急性期大量表達(dá),CRP 、TNF-α發(fā)揮神經(jīng)毒性作用,損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞,刺激炎癥反應(yīng)的發(fā)生;IL-1、IL-6促進(jìn)免疫細(xì)胞生長、分化和增殖,促進(jìn)炎癥反應(yīng);而IL-10具有保護(hù)腦神經(jīng)和營養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞的雙重作用,抑制炎癥反應(yīng),從而起到神經(jīng)保護(hù)作用。刮痧使充血部位血液交換增加,促進(jìn)新陳代謝,有利于殺菌及炎性滲出物的吸收,同時(shí)刮痧使吞噬細(xì)胞增加,淋巴循環(huán)增強(qiáng),加快了受損組織的修復(fù)、更新與功能恢復(fù)。

綜上所述, 虎符銅砭刮痧聯(lián)合耳穴貼壓療法提高了腦梗死患者的療效,提升了日常生活能力和生活質(zhì)量,減輕了負(fù)性情緒,調(diào)節(jié)了免疫反應(yīng),有利于患者的康復(fù),且安全有效,可一定程度代替藥物治療,值得臨床推廣及應(yīng)用。