何金強 吳俊 方玉香

我國慢性鼻竇炎發(fā)病率呈逐年上升趨勢，該疾病若早期階段未加以控制，可能引起嗅覺減退等鼻眼相關(guān)問題［1］。慢性鼻竇炎鼻息肉（Chronic Sinusitis Nasal polyp，CSNP）患者同時合并有變應(yīng)性鼻炎（Allergic rhinitis，AR）可導(dǎo)致鼻竇和鼻腔的生理和解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生異常變化，使臨床治療復(fù)雜化［2］。隨著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)是治療CSNP 的主要手術(shù)方法［3］。研究表明，CSNP 同時合并有嚴(yán)重AR 的患者，僅靠鼻竇手術(shù)可能無法取得良好的臨床效果［4］。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展以及完善，等離子消融術(shù)正逐漸應(yīng)用于治療CSNP伴AR 患者。本研究選取100 例慢性鼻竇炎鼻息肉（Chronic Sinusitis Nasal polyp，CSNP）伴變應(yīng)性鼻炎（Allergic rhinitis，AR）患者作為研究對象，探討鼻內(nèi)鏡聯(lián)合低溫等離子鼻后神經(jīng)分支切斷治療的效果及對腫瘤壞死因子α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-18（interleukin-18，IL-18）的影響，以期為臨床治療提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年5 月至2022 年12 月于黃山首康醫(yī)院治療的CSNP 伴AR 患者100 例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各50 例。觀察組：男性38 例，女性12 例；平均年齡（42.40±12.97）歲；平均病程（8.45±2.08）年；鼻中隔偏曲程度：輕度23 例，中度27 例；鼻竇炎分型：Ⅰ型24 例，Ⅱ型20 例，Ⅲ型6 例。對照組：女性15 例，男性35 例；平均年齡（39.72±13.59）歲；平均病程（8.67±2.30）年。鼻中隔偏曲程度：輕度24 例，中度26 例；鼻竇炎分型：Ⅰ型26 例，Ⅱ型19 例，Ⅲ型5 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.1.1 兩組納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》［5］中關(guān)于鼻竇炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②合并有不同程度的變應(yīng)性鼻炎；③臨床資料均完整。④所有患者和家屬對本研究均知情，并且均簽署知情同意書。

1.1.2 兩組排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并凝血功能障礙的患者；②患者伴有嚴(yán)重惡性腫瘤；③伴有嚴(yán)重意識障礙或精神異常；④合并免疫功能不全的患者；⑤合并嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全患者；⑥妊娠期、哺乳期患者；⑦存在檢查禁忌癥。

1.2 手術(shù)方式

根據(jù)《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》［5］采取手術(shù)方式。對照組行鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)，切除鼻腔息肉，切除鉤突，根據(jù)病情依次開放篩竇、蝶竇、上頜竇及額竇，切除不可逆病變。術(shù)中根據(jù)病情需要加做鼻中隔矯正術(shù)或鼻甲成形術(shù)。觀察組在鼻竇炎鼻息肉手術(shù)完成后，采用低溫等離子射頻消融術(shù)在上頜竇后鹵后方腭骨垂直板處切開黏膜，暴露出蝶腭孔，沿蝶腭孔周圍1 cm處做360°的切斷至骨面，切除所有鼻后神經(jīng)分支。術(shù)腔用納吸棉及膨脹海綿填塞止血，術(shù)后常規(guī)抗感染藥物治療，在術(shù)后第2～3 天內(nèi)取出膨脹海綿，局部應(yīng)用鼻噴激素，定期隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組臨床療效比較

參考《中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）》［5］，將臨床療效分為3 個等級，顯效：鼻塞噴嚏等癥狀消失，鼻腔通道得到改善，鼻內(nèi)鏡示竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化效果佳，且竇腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)膿性分泌物；有效：臨床癥狀改善顯著，下鼻甲明顯縮小，鼻內(nèi)鏡示竇黏膜出現(xiàn)輕微水腫、肥厚，并伴隨少量膿性分泌物；無效：臨床癥狀仍未緩解，且竇腔黏膜出現(xiàn)粘連、狹窄現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)閉鎖，鼻竇內(nèi)膿性分泌物量大。

1.3.2 兩組手術(shù)前后的實驗室指標(biāo)比較

術(shù)前、術(shù)后1 個月抽取患者清晨空腹血3 mL，離心機（半徑：12.5 cm）3 000 r/min 離心10 min 得血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定IL-18、TNF-α 水平，IL-18 試劑盒（規(guī)格：96T/盒，貨號：SEKH-0028；廠家：北京索萊寶科技有限公司），TNF-α 試劑盒（規(guī)格：96T/盒，貨號：1533 756928；廠家：上海江萊科技有限公司），嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行操作。

1.3.3 兩組手術(shù)前后的臨床癥狀改善情況比較

比較兩組術(shù)前、術(shù)后1 個月癥狀改善情況，包括鼻塞、鼻涕、噴嚏、鼻癢，以4 級賦分法［6］進行評估：無任何鼻塞、噴嚏等癥狀計1 分；噴嚏1～5 個/d，鼻涕1～5 次/d，鼻塞偶爾出現(xiàn)，鼻癢間斷性發(fā)生計2分；噴嚏6～個/d，鼻涕6～10 次/d，間歇性鼻塞，鼻內(nèi)存在蟻行感，但在忍受范圍內(nèi)計3 分；噴嚏大于10個/d，鼻涕大于10 次/d，鼻塞嚴(yán)重需張口呼吸，且鼻內(nèi)蟻行感無法忍受計4 分，分?jǐn)?shù)越高意味著癥狀改善的程度越低。

1.3.4 兩組圍手術(shù)期情況比較

包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、癥狀消退時間、住院時間。

1.3.5 兩組手術(shù)前后的疼痛和生活質(zhì)量評分比較

在患者術(shù)前、術(shù)后1 個月進行評估。疼痛評分采用視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）［7］進行評估，VAS 評分0～10 分，評分越低說明患者疼痛程度越輕；生活質(zhì)量采用鼻眼結(jié)膜相關(guān)生活質(zhì)量問卷調(diào)查量表積分（Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire，RQLQ）［8］進行評估，總計0 分～174 分，得分越高，生活質(zhì)量越差。

1.3.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況比較

常見并發(fā)癥有出血、頭痛、鼻塞、鼻中隔血腫等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以（）表示，采用t檢驗，組間對比采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料使用n（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料使用n（%）表示，采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比

觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對比［n（%）］Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups［n（%）］

2.2 兩組手術(shù)前后實驗室指標(biāo)對比

兩組術(shù)前IL-18、TNF-α 水平手術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后IL-18、TNF-α水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后實驗室指標(biāo)對比（）Table 2 Comparison of laboratory indicators between the two groups before and after surgery（）

表2 兩組手術(shù)前后實驗室指標(biāo)對比（）Table 2 Comparison of laboratory indicators between the two groups before and after surgery（）

注：與同組手術(shù)前對比，aP＜0.05。

2.3 兩組手術(shù)前后臨床癥狀改善情況對比

兩組術(shù)前噴嚏、鼻癢、鼻塞、鼻涕的分值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后噴嚏、鼻癢、鼻塞、鼻涕的分值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后臨床癥狀改善情況對比（）Table 3 Comparison of clinical symptom improvement between the two groups before and after surgery（）

表3 兩組手術(shù)前后臨床癥狀改善情況對比（）Table 3 Comparison of clinical symptom improvement between the two groups before and after surgery（）

注：與同組手術(shù)前對比，aP＜0.05。

2.4 兩組圍手術(shù)期情況對比

觀察組的手術(shù)時間、癥狀消退時間、術(shù)中出血量、住院時間較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組圍手術(shù)期情況對比（）Table 4 Comparison of perioperative conditions between the two groups（）

表4 兩組圍手術(shù)期情況對比（）Table 4 Comparison of perioperative conditions between the two groups（）

2.5 兩組手術(shù)前后的疼痛和生活質(zhì)量評分對比

手術(shù)前兩組RQLQ、VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組的RQLQ、VAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組手術(shù)前后的疼痛和生活質(zhì)量評分對比［（），分］Table 5 Comparison of pain and quality of life scores between the two groups before and after surgery［（），scores］

表5 兩組手術(shù)前后的疼痛和生活質(zhì)量評分對比［（），分］Table 5 Comparison of pain and quality of life scores between the two groups before and after surgery［（），scores］

注：與同組手術(shù)前對比，aP＜0.05。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比［n（%）］Table 6 Comparison of complications between the two groups［n（%）］

3 討論

研究表明，變應(yīng)性鼻炎與鼻竇炎鼻息肉有直接的關(guān)系，多數(shù)慢性鼻竇炎鼻息肉患者同時合并有變應(yīng)性鼻炎，加大了治療難度［9］。目前臨床常用功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)治療慢性鼻竇炎鼻息肉患者，可以獲得較為確切的臨床療效［10］，但臨床治療由于未充分考慮到變應(yīng)性鼻炎與鼻竇炎鼻息肉的關(guān)系，沒有及時處理變應(yīng)性鼻炎，因此慢性鼻竇炎鼻息肉手術(shù)的整體療效還未得到提高。

隨著微創(chuàng)方法的廣泛使用和手術(shù)技術(shù)的改進，低溫等離子射頻消融技術(shù)在治療鼻部疾病方面的價值已被廣泛認(rèn)可，其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)時間短等優(yōu)點。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療效果較對照組明顯提高，而且臨床癥狀評分也低于對照組，與康堯杰等［11］研究相類似。提示低溫等離子射頻消融技術(shù)相結(jié)合治療CSNP 伴AR 可明顯改善患者的臨床癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生。分析原因可能在于：在鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放術(shù)的基礎(chǔ)上，低溫等離子射頻消融術(shù)通過切除所有鼻后神經(jīng)分支，使用雙極射頻產(chǎn)生高能量，通過電壓梯度效應(yīng)加速等離子體中的帶電粒子產(chǎn)生能量，將細(xì)胞溶解在碳水化合物和氧化物中，從而產(chǎn)生良好的消融效果；且該種消融術(shù)式目標(biāo)局限于組織表層，且是在較低溫度下進行，對組織熱損傷較小，可通過緩慢退出刀頭等方式減少諸如消融通道口等出血情況；且根據(jù)患者實際情況選擇消融通道數(shù)量及消融位置，減少鼻塞情況的發(fā)生［12］。

IL-18 是一種促炎細(xì)胞因子，可以促進TNF-α等細(xì)胞因子生成，而TNF-α 能調(diào)節(jié)機體促炎性細(xì)胞因子的合成、分泌［13］。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后IL-18、TNF-α 水平下降更為明顯，與徐林弟等［14］研究類似。本研究結(jié)果表明，觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、癥狀消退時間、住院時間較對照組明顯縮短，且手術(shù)后較手術(shù)前觀察組較對照組的VAS 評分和RQLQ 評分下降明顯，與趙建輝等［15］研究類似，該研究對12 例變應(yīng)性鼻炎患者采用內(nèi)鏡下蝶腭神經(jīng)血管束離斷技術(shù)的鼻后神經(jīng)切斷術(shù)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)該術(shù)式治療后患者的VAS 評分及RQLQ 各維度評分均下降，提示該術(shù)式是一種有效的手術(shù)方式。提示低溫等離子射頻消融技術(shù)相結(jié)合治療CSNP 伴AR 加快了患者的康復(fù)，緩解了疼痛，提高了生活質(zhì)量，并且有較好的安全性。分析原因可能是：消融術(shù)能使鼻后神經(jīng)萎縮、改善鼻腔阻力、緩解鼻腔通氣狀態(tài)，低溫等離子射頻消融術(shù)可以選擇性地阻斷免疫細(xì)胞聚集的粘膜下層的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，改善流鼻涕和打噴嚏等各種癥狀，進一步提高手術(shù)治療的效果。

綜上所述，鼻內(nèi)窺鏡下鼻竇開放術(shù)與低溫等離子射頻消融技術(shù)相結(jié)合治療CSNP 伴AR 可明顯改善患者的臨床癥狀，緩解疼痛，提高臨床效率，改善生活質(zhì)量，具有較好的安全性。