吳衍鈞

【摘要】? 目的? ? 探究應(yīng)用瑞芬太尼對重癥膿毒血癥患者開展鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療的效果。方法? ? 從樂平市中醫(yī)醫(yī)院2020年12月—2022年5月收治的重癥膿毒血癥患者中選取80例作為研究樣本進行回顧性分析，將接受嗎啡鎮(zhèn)痛的40例患者列入對照組，將接受瑞芬太尼鎮(zhèn)痛的40例患者列入觀察組。比較2組患者鎮(zhèn)痛效果、鎮(zhèn)靜效果、血流動力學(xué)指標(biāo)水平以及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果? ? 觀察組患者視覺模擬疼痛量表（visual analoguescore，VAS）評分低于對照組（P<0.05）。觀察組患者鎮(zhèn)靜時間、停藥后喚醒時間均明顯長于對照組（P<0.05）。觀察組患者收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）水平均高于對照組，呼吸頻率（respiration rate，RR）、心率（heart rate，HR）水平均低于對照組（P<0.05）。觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率明顯比對照組低（P<0.05）。結(jié)論? ? 對重癥膿毒血癥患者實施瑞芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可以提高鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，同時穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)水平，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，安全性較高。

【關(guān)鍵詞】? 瑞芬太尼； 鎮(zhèn)痛； 鎮(zhèn)靜； 重癥膿毒血癥； 血流動力學(xué)

中圖分類號：R459.7? ? ? ? 文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）28-0044-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.28.015

重癥膿毒血癥是一種由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。該病主要由化膿性細菌入侵血液并隨著血液循環(huán)擴散至全身各器官組織，引起多器官功能衰竭、免疫功能下降、感染性休克，繼而危及患者生命健康[1]。細菌或病毒感染患者血液，并在血液中大量釋放毒素，引起血管擴張、血容量不足、血壓下降，形成微循環(huán)障礙，同時引發(fā)患者全身疼痛。為避免患者煩躁、疼痛癥狀影響治療效果，給予患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物治療十分必要。鹽酸嗎啡是有效的鎮(zhèn)痛藥物，但若患者疼痛程度較為嚴(yán)重，給藥劑量增大，容易引發(fā)藥物成癮，降低患者疼痛耐受程度。因此采取有效、安全的鎮(zhèn)痛藥物進行鎮(zhèn)痛治療十分必要。瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，屬于一種強效鎮(zhèn)痛藥[2]。為進一步探究相較于鹽酸嗎啡，瑞芬太尼對重癥膿毒癥患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，本研究以收治的80例患者為研究對象展開分析，探究瑞芬太尼鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的治療效果。現(xiàn)報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2020年12月—2022年5月樂平市中醫(yī)醫(yī)院收治的80例重癥膿毒血癥患者為研究對象開展回顧性分析，根據(jù)不同治療方式將患者分為2組，即對照組和觀察組。對照組患者40例，男性21例，女性19例；年齡22～51歲，平均年齡（35.22±5.27）歲；體質(zhì)量52～73 kg，平均（63.27±6.24）kg；基礎(chǔ)疾病肺炎22例，外科感染13例，泌尿系統(tǒng)感染2例，其他3例。觀察組患者40例，男性19例，女性21例；年齡23～52歲，平均年齡（36.05±5.76）歲；體質(zhì)量51～74 kg，平均（62.86±6.33）kg；基礎(chǔ)疾病肺炎21例，外科感染15例，泌尿系統(tǒng)感染2例，其他2例。2組患者性別、體質(zhì)量等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。樂平市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理管理委員會已同意開展本研究。

1.2? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：經(jīng)血氣分析、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、影像學(xué)、病原學(xué)檢查確診為重癥膿毒血癥；達到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識障礙、精神障礙；長期服用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物；存在心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等心血管疾病。

1.3? ? 方法? ? 對照組接受嗎啡鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。給予患者鹽酸嗎啡注射液（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H21022436，規(guī)格5 mL∶50 mg）皮下注射，5～15 mg/次，15～40 mg/d。觀察組接受瑞芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。給予患者快速靜脈滴注注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥集團工業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123422，規(guī)格1 mg）2 μg/kg ，滴注30～60 s后，改為靜脈泵注1～2 μg/（kg·h）。治療期間密切關(guān)注患者的意識狀態(tài)、生命體征，評估鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，并適當(dāng)調(diào)整藥物劑量。20 d為1個療程，2組均接受2個療程的治療。

1.4? ? 觀察指標(biāo)? ? 比較2組患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果、治療前后血流變指標(biāo)水平以及不良反應(yīng)發(fā)生率。（1）鎮(zhèn)痛效果。于治療前后采用視覺模擬疼痛量表（VAS）評估患者的疼痛狀況[4]。此表主要將疼痛程度劃分為無疼痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、極度疼痛5種程度，其中無痛為0分，10分為極痛，分?jǐn)?shù)越高提示疼痛程度越嚴(yán)重。（2）鎮(zhèn)靜效果。記錄患者鎮(zhèn)靜時間、停藥后喚醒時間。（3）血流變指標(biāo)。包括收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、呼吸頻率（RR）、心率（HR）水平，其中SBP、DBP采用數(shù)字電子血壓計（泰爾茂醫(yī)療產(chǎn)品有限公司，型號ES*P2000WB）進行檢測；密切觀察患者胸部，用秒表記錄患者1 min呼吸次數(shù)（RR）；用秒表記錄患者1 min動脈的搏動次數(shù)（HR）。（4）不良反應(yīng)。包括惡心嘔吐、嗜睡、瘙癢等。

1.5? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 使用SSPS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，采用χ²檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者治療前后鎮(zhèn)痛效果比較? ? 治療前，2組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組患者VAS評分低于對照組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者鎮(zhèn)靜效果比較? ? 觀察組患者鎮(zhèn)靜時間、停藥后喚醒時間均長于對照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組患者治療前后血流變指標(biāo)比較? ? 治療前，2組患者SBP、DBP、RR、HR水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組的SBP、DBP水平比對照組高，RR、HR水平均低于對照組（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較? ? 觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率（2.50%）明顯低于對照組（20.00%）（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

隨著人口老齡化、腫瘤發(fā)病率上升及侵入性醫(yī)療手段增加，膿毒癥的發(fā)病率不斷上升。全球每年新增膿毒癥患者高達數(shù)百萬例，其中超過1/4患者死亡[5]。重癥膿毒血癥多發(fā)于創(chuàng)傷感染、外科手術(shù)感染等嚴(yán)重感染人群，屬于全身炎癥反應(yīng)病癥，嚴(yán)重時可并發(fā)器官衰竭、感染性休克等，對患者生命健康造成嚴(yán)重威脅。此類患者有明確的感染病因，如真菌、細菌、寄生蟲及病毒感染等，多伴有寒戰(zhàn)、體溫升高、全身疼痛、心率加快、精神狀態(tài)、代謝功能異常改變等癥狀[6]?；颊甙l(fā)病時交感神經(jīng)受到刺激，神經(jīng)興奮程度提升，加重各臟器器官負擔(dān)，影響機體內(nèi)分泌。在給予患者治療時，需要同時給予患者鎮(zhèn)痛治療，緩解患者疼痛，減輕患者不適癥狀，保障治療效果和治療的順利開展。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后VAS評分比對照組低（P<0.05），提示瑞芬太尼對重癥膿毒血癥具有明顯的鎮(zhèn)痛效果。比較2組患者鎮(zhèn)靜效果發(fā)現(xiàn)，觀察組的鎮(zhèn)靜時間、停藥后喚醒時間長于對照組（P<0.05），提示觀察組的治療方式可以提高鎮(zhèn)靜效果。鹽酸嗎啡屬于阿片受體激動劑，具有強大的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。該藥物主要通過與不同腦區(qū)的阿片受體結(jié)合，模擬內(nèi)源性阿片肽的作用，抑制P物質(zhì)的釋放，干擾痛覺沖動傳入中樞而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[7]。該藥物對鈍痛、銳痛及內(nèi)臟絞痛均有明顯效果，但應(yīng)注意用量，用量過多容易造成藥物成癮，降低患者的耐痛程度，影響后續(xù)鎮(zhèn)痛效果。瑞芬太尼是一種短效性、選擇性的阿片類μ受體激動劑，具有消除快、起效快、肝外代謝等特性。該藥與阿片類μ受體具有高度親和力，對κ、δ受體有高度選擇性。其中μ受體位于脊髓以上水平，廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，分為μ1受體和μ2受體。μ1受體主要作用是鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和減慢心率；μ2受體主要作用是呼吸抑制和生理依賴性；κ受體位于脊髓水平和大腦皮質(zhì)，主要作用是輕度鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，同時抑制呼吸；δ受體同樣具有輕度鎮(zhèn)痛、抑制呼吸的作用。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到損傷時，內(nèi)源性阿片系統(tǒng)表現(xiàn)為神經(jīng)破壞和神經(jīng)保護雙重作用。μ和κ1受體表現(xiàn)為調(diào)節(jié)神經(jīng)保護作用，而κ2受體表現(xiàn)為繼發(fā)損傷的反應(yīng)。該藥物可以直接作用于脊髓前角神經(jīng)結(jié)合的高密度阿片受體，并經(jīng)由阿片受體作用于外周神經(jīng)，通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)完成全身鎮(zhèn)痛效果[8]。而且，該藥物在人體內(nèi)1 min可迅速達到血腦平衡，在血液和組織中快速被水解。該藥物在血液、組織中分配的系數(shù)較大，有助于給藥后快速起效，該藥物與μ1受體極高的親和力可以提高鎮(zhèn)痛效果，而且與μ2受體等具有選擇性，產(chǎn)生的不良反應(yīng)少。瑞芬太尼不僅可以滿足不同個體及同一個體不同時間對鎮(zhèn)痛藥物的需求，而且副作用明顯比嗎啡藥物輕。

本研究還發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組的SBP、DBP水平高于對照組，RR、HR水平低于對照組（P<0.05），提示瑞芬太尼可以改善重癥膿毒血癥患者的血壓、呼吸頻率、心率水平。當(dāng)患者機體受細菌、病毒、支原體入侵后引發(fā)感染時，由細菌或病毒產(chǎn)生的大量毒素在血液中釋放，并在血液中繁殖，經(jīng)由血液循環(huán)作用擴散至全身，引起全身感染和疼痛，同時發(fā)生血壓異常下降、心率和呼吸頻率異常升高的癥狀。重癥膿毒血癥患者多伴有低灌流狀態(tài)，包括少尿、乳酸酸中毒或急性意識狀態(tài)改變等，導(dǎo)致患者血壓水平下降，嚴(yán)重時其DBP甚至低于40 mmHg[9]。瑞芬太尼可以抑制患者的呼吸中樞系統(tǒng)，降低機體對二氧化碳張力的反應(yīng)性，減弱無代償?shù)暮粑^度興奮，繼而調(diào)節(jié)患者的RR。同時該藥物還可以興奮患者平滑肌，增加腸道、膽管、輸尿管、支氣管平滑肌張力，擴張外周血管，降低外周阻力，減輕心臟負荷，進一步降低患者的血壓水平，穩(wěn)定患者心率。瑞芬太尼強效鎮(zhèn)痛效果有助于緩解患者不安、焦躁等不良情緒，穩(wěn)定患者狀態(tài)，維持患者的SBP、DBP、HR水平相對平穩(wěn)。該藥物對患者的呼吸道無刺激性，不會抑制患者的呼吸，所以它可以維持患者的RR水平。在患者SBP、DBP、RR、HR水平不受鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物影響的基礎(chǔ)上，給予患者抗生素、去甲腎上腺素等藥物治療，有助于提高藥物的治療效果，繼而改變患者低血壓、高心率、高呼吸頻率的癥狀，促進患者SBP、DBP、RR、HR水平恢復(fù)正常[10]。另外，瑞芬太尼對患者呼吸影響取決于患者年齡、劑量等因素，隨著用藥劑量增加，相應(yīng)的鎮(zhèn)痛作用增強，同時會增加藥物的對呼吸的抑制作用，繼而調(diào)節(jié)患者的RR水平。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比對照組低（P<0.05）。提示觀察組相較于對照組鎮(zhèn)痛藥物安全性更高一些。惡心嘔吐、嗜睡、便秘等是鹽酸嗎啡的常見不良反應(yīng)，偶爾可出現(xiàn)瘙癢、皮膚水腫等不良反應(yīng)，且該藥物連續(xù)使用3～5 d后即產(chǎn)生耐藥性，在使用時須嚴(yán)格控制藥物劑量。瑞芬太尼的化學(xué)結(jié)構(gòu)為哌啶環(huán)上連接一個酯，這一特殊結(jié)構(gòu)決定了該藥物容易被組織和血液中的非特異性酯酶水解，清除率較高。該藥物的代謝方式以肝外代謝為主，若血漿膽堿酯酶受到抑制或功能不良時，藥物的分解不受影響；而且該藥物具有特殊的代謝方式，不受腎功能影響，極少數(shù)患者可能出現(xiàn)惡心嘔吐或皮膚瘙癢等癥狀，但癥狀不明顯且停藥約1 h后可自行緩解。

綜上所述，將瑞芬太尼用于重癥膿毒血癥患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療中可以提高鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，改善患者的血流變和血流動力學(xué)情況，而且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2023-07-04）