胡春林

【摘要】? 目的? ? 探討應用靜脈溶栓治療老年急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）患者的臨床效果及預后相關影響因素。方法? ? 選取2020年1月—2022年1月景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院收治的72例老年ACI患者為觀察組，另選同期來景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院進行體檢的健康體檢者60名作為對照組。所有ACI患者均接受阿替普酶靜脈溶栓治療，并于治療前后測定凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶時間（thrombin time，TT）及D-二聚體（d-dimer，D-D）水平；對照組則于體檢當日采血檢測凝血指標，統(tǒng)計ACI患者臨床療效及治療前后凝血指標變化。隨訪3個月，依據(jù)改良Rankin量表評估ACI患者預后情況，將評分0～2分的設為預后良好組，將評分≥3分的設為預后不良組。分析影響老年ACI患者靜脈溶栓治療后預后的相關危險因素。結果? ? 72例老年ACI患者治療總有效率為88.89%。觀察組患者治療前PT、APTT短于對照組，D-D水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組治療后PT、APTT、TT與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組治療后D-D水平高于對照組，且觀察組治療后PT、APTT長于治療前，D-D水平低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。72例ACI患者中預后良好52例，預后不良20例。經(jīng)單因素分析顯示，年齡、溶栓前美國國家衛(wèi)生院卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）評分、心房顫動、溶栓后出血、溶栓時機、溶栓前血糖均與老年ACI患者靜脈溶栓治療后預后相關，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；經(jīng)多因素分析顯示，年齡≥75歲、溶栓前NIHSS評分≥15分、合并心房顫動、溶栓后出血、溶栓時機≥3 h、溶栓前血糖≥11.1 mmol/L均為影響老年ACI患者靜脈溶栓治療后預后的危險因素（OR>1且P<0.05）。結論? ? 應用靜脈溶栓治療老年ACI可取得良好效果，能夠加快凝血功能復常，但預后會受年齡≥75歲、溶栓前NIHSS評分≥15分、合并心房顫動等因素影響，臨床需盡早開展針對性干預。

【關鍵詞】? 急性腦梗死； 靜脈溶栓； 凝血功能； 臨床預后

中圖分類號：R743? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）28-0050-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.28.017

急性腦梗死（ACI）屬于臨床常見急重癥之一。該病多由腦部血液循環(huán)障礙所致，可促使局部腦組織發(fā)生缺血、缺氧性壞死，導致神經(jīng)功能受到損害；若不及時治療，甚至會威脅患者生命[1-2]。目前，臨床治療ACI原則在于迅速恢復腦部供血，挽救瀕死神經(jīng)細胞，以減輕神經(jīng)功能損害。靜脈溶栓為ACI首選治療方式，具有起效快、溶栓效果強等特點，給藥后能夠迅速溶解阻塞血管內(nèi)血栓，恢復原有血液流速，以增加病灶周圍血液灌注，阻止神經(jīng)細胞凋亡，從而保護神經(jīng)功能[3-4]。長期隨訪發(fā)現(xiàn)，仍有部分ACI患者經(jīng)靜脈溶栓治療后預后欠佳，未能取得滿意療效。臨床當前對于影響靜脈溶栓預后的相關危險因素尚未能夠完全明確，普遍認為可能與年齡、溶栓時機、基礎疾病等關系密切，具體影響因素還需及時開展Logistic回歸分析，幫助臨床獲得導致預后欠佳的獨立危險因素，以便于早期進行針對性干預，改善患者預后[5-6]。鑒于此，本研究分析了應用靜脈溶栓治療老年ACI患者的臨床效果及預后相關影響因素，為臨床早期干預措施制定提供參考。現(xiàn)報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2020年1月—2022年1月景德鎮(zhèn)市第二人民醫(yī)院收治的72例老年ACI患者作為觀察組，另選同期來該院健康體檢者60名為對照組。觀察組患者男性41例，女性31例；年齡60～79歲，平均年齡（68.59±6.24）歲；體質量指數(shù)19～28 kg/m²，平均（24.85±1.56） kg/m²；發(fā)病時間0.5～4.5 h，平均（2.58±0.34） h。對照組健康者男性33名，女性27名；年齡60～80歲，平均年齡（68.45±6.19）歲；體質量指數(shù)19～28 kg/m²，平均（24.91±1.62） kg/m²。2組研究對象性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究項目已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理管理委員會批準。

納入標準：ACI患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]中診斷標準；發(fā)病時間≤4.5 h；經(jīng)顱腦CT等證實腦梗死；年齡≥60歲；神經(jīng)功能缺損評分[美國國家衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評分]≥4分；患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：存在顱腦外傷；伴有出血傾向；凝血系統(tǒng)障礙；合并惡性腫瘤；大面積腦梗死；嚴重精神障礙。

1.2? ? 方法? ? 所有ACI患者均接受阿替普酶靜脈溶栓治療，總劑量為0.9 mg/kg，先靜脈推注10%，剩余部分于1 h內(nèi)靜脈滴注；24 h后顱內(nèi)CT檢查腦部有無出血，無出血后予以氯吡格雷治療，75 mg/次，1次/d。

所有ACI患者均于治療前后采集2 mL空腹靜脈血，離心處理后，使用PUN-2048A型全自動凝血分析儀測定凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）及D-二聚體（D-D）水平變化。健康體檢者則于體檢當日采集2 mL空腹靜脈血，離心處理后檢測PT、APTT、TT、D-D水平。

療效評價標準：于治療1個月后，采用NIHSS評分評價ACI患者療效，顯效為治療后NIHSS評分降低>91%，有效為治療后NIHSS評分降低46%～90%，好轉為治療后NIHSS評分降低18%～45%，無效為治療后NIHSS評分降低不足18%。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)+好轉例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

于治療3個月后，采用改良Rankin量表評估ACI患者預后情況，并收集一般資料，包括年齡、性別、體質量指數(shù)、基礎疾病、溶栓時機、吸煙史、溶栓后出血、溶栓前NIHSS評分、TOAST分型等。

1.3? ? 觀察指標? ? （1）臨床療效。統(tǒng)計72例老年ACI患者臨床療效。（2）凝血功能。比較2組PT、APTT、TT、D-D水平變化，并比較ACI患者同組治療前后PT、APTT、TT、D-D水平變化。（3）將改良Rankin量表評分為0～2分的設為預后良好組，將評分≥3分的設為預后不良組。收集2組一般資料，先開展單因素分析，將差異有統(tǒng)計學意義的項目納入Logistic回歸分析，最終獲取影響老年ACI患者靜脈溶栓治療后預后的獨立危險因素。

1.4? ? 統(tǒng)計學方法? ? 使用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗；多因素使用Logistic回歸分析；P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 臨床療效? ? 經(jīng)靜脈溶栓治療后，72例老年ACI患者中16例顯效，28例有效，20例好轉，8例無效，總有效率為88.89%（64/72）。

2.2? ? 2組凝血功能對比? ? 觀察組患者治療前PT、APTT短于對照組，D-D水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組患者治療后PT、APTT、TT與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組治療后D-D水平高于對照組，且觀察組治療后PT、APTT長于治療前，D-D低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.3? ? 影響老年ACI患者靜脈溶栓后預后的單因素分析? ? 按患者的預后情況將72例ACI患者分為預后良好組52例、預后不良組20例。經(jīng)單因素分析顯示，年齡、溶栓前NIHSS評分、心房顫動、溶栓后出血、溶栓時機、溶栓前血糖均與老年ACI患者靜脈溶栓后預后相關，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4? ? 影響老年ACI患者靜脈溶栓后預后的多因素分析? ? 將單因素分析發(fā)現(xiàn)的差異有統(tǒng)計學意義的項目納入，進行Logistic回歸分析。經(jīng)分析顯示，年齡≥75歲、溶栓前NIHSS評分≥15分、合并心房顫動、溶栓后出血、溶栓時機≥3 h、溶栓前血糖≥11.1 mmol/L為影響老年ACI患者靜脈溶栓治療后預后的獨立危險因素（OR>1且P<0.05），見表3。

3? ? 討論

ACI病因復雜，致殘、致死風險較高。靜脈溶栓為治療ACI首選方式。阿替普酶屬于常用藥物，經(jīng)靜脈給藥后可加快血栓溶解，快速疏通阻塞血管，恢復梗死部位血液灌注，挽救瀕死的神經(jīng)細胞，從而減輕神經(jīng)功能損害[8-9]。本研究結果顯示，72例老年ACI患者治療總有效率為88.89%。觀察組患者治療前PT、APTT短于對照組，D-D水平高于對照組（P<0.05）；治療后D-D水平高于對照組，且觀察組治療后PT、APTT長于治療前，D-D低于治療前（P<0.05）。提示靜脈溶栓治療老年ACI效果顯著，能夠提高臨床療效，加快凝血功能恢復。仍有部分患者預后欠佳，還需及時開展多因素分析獲得影響預后的相關因素，以便于更好地改善患者預后。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)多因素分析顯示，年齡≥75歲、溶栓前NIHSS評分≥15分、合并心房顫動、溶栓后出血、溶栓時機≥3 h、溶栓前血糖≥11.1 mmol/L均為影響老年ACI患者靜脈溶栓后預后的獨立危險因素（OR>1，P<0.05）。分析原因如下。（1）年齡≥75歲。隨著年齡增長，機體各項機能發(fā)生不同程度退化，使得溶栓后并發(fā)癥風險較高，預后較差[10]。（2）溶栓前NIHSS評分≥15分。NIHSS評分能夠反映患者腦神經(jīng)損傷情況，在治療前NIHSS評分越高則提示腦梗死范圍越大、神經(jīng)功能損傷越嚴重，即使接受同樣溶栓治療，相較于低評分患者病情恢復難度大，預后也相對較差。（3）合并心房顫動。心房顫動屬于常見心律失常，當心房顫動合并ACI后病情更為復雜，不僅給臨床治療帶來較大難度，還可導致病情持續(xù)惡化，故預后較差。（4）溶栓后出血。溶栓后出血較為嚴重，可直接對ACI救治方案造成影響，使得抗凝血類藥物應用受到限制，故預后欠佳。（5）溶栓時機≥3 h。溶栓時機與ACI預后存在明顯相關性，ACI病發(fā)后病情可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)達到高峰，若能夠于早期迅速恢復腦部供血，則可避免神經(jīng)組織缺血缺氧性壞死持續(xù)進展，故溶栓治療越早則患者預后越好[11-12]。（5）溶栓前血糖≥11.1 mmol/L。高血糖也可對患者預后造成影響，溶栓前血糖較高，會使得血液處于高凝狀態(tài)，從而對纖溶效果造成影響，并會對微血管造成損傷，降低血管再通率，不利于預后。

綜上所述，應用靜脈溶栓治療老年ACI效果確切，而年齡≥75歲、溶栓前NIHSS評分≥15分、合并心房顫動、溶栓后出血、溶栓時機≥3 h、溶栓前血糖≥11.1 mmol/L等均是影響預后的危險因素，建議臨床應據(jù)此開展干預措施，以改善患者預后。

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（收稿日期：2023-07-08）