張文斌 謝憶山

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國(guó)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育承上啟下的重要一環(huán)，是醫(yī)學(xué)生向執(zhí)業(yè)醫(yī)師轉(zhuǎn)變的重要環(huán)節(jié)[1]。國(guó)家建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，既有助于提高其臨床素質(zhì)培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)師，更有助于降低不同地區(qū)、不同醫(yī)院間的醫(yī)療水平差異，整體提升我國(guó)的醫(yī)療技術(shù)水平。作為臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科，放射腫瘤專業(yè)學(xué)習(xí)涉及學(xué)科廣，實(shí)踐性強(qiáng)、治療進(jìn)展更新快，學(xué)員需要學(xué)習(xí)掌握放射物理學(xué)、放射生物學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)、腫瘤內(nèi)科學(xué)、腫瘤外科學(xué)、臨床放射腫瘤學(xué)、病理學(xué)等學(xué)科的基礎(chǔ)及臨床知識(shí)，且醫(yī)學(xué)本科階段腫瘤學(xué)課程設(shè)置偏少[2]。由于腫瘤放療專業(yè)的復(fù)雜性和重要性，在臨床帶教中，學(xué)員普遍反映學(xué)習(xí)上存在一定的困難。因此，針對(duì)放射腫瘤專業(yè)的上述學(xué)科特點(diǎn)，筆者結(jié)合個(gè)人教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，提出對(duì)提升放射腫瘤專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量的相關(guān)建議。

1 放射腫瘤專業(yè)的臨床教學(xué)特點(diǎn)

放射治療是惡性腫瘤的重要治療手段之一，自1896 年第1 例患者接受放射治療以來(lái)，放射治療的臨床應(yīng)用以逾百余年。隨著放射治療新技術(shù)的飛速發(fā)展，放療在腫瘤治療中的地位不斷提升，其適應(yīng)證更為廣泛且療效進(jìn)一步提升，目前以放射治療為首選/主要治療手段，可根治的惡性腫瘤包括鼻咽癌、食管癌、肺癌、宮頸癌、直腸癌、前列腺癌等。相關(guān)研究顯示，約70%的惡性腫瘤患者可進(jìn)行放射治療，約40%的惡性腫瘤可被放療根治[3]。

放射腫瘤學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的二級(jí)學(xué)科，主要研究腫瘤的病因、診斷、治療及預(yù)防，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員需完成腫瘤放療科、腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、急診科/重癥醫(yī)學(xué)科、病理科、醫(yī)學(xué)影像科、內(nèi)科（心內(nèi)科、呼吸科、消化科等）等科室的輪轉(zhuǎn)，涉及學(xué)科廣、治療方案復(fù)雜、治療進(jìn)展更新快、臨床實(shí)踐性強(qiáng)，且大多數(shù)學(xué)員本科期間一般不涉及放射腫瘤學(xué)的相關(guān)課程[4]，因此，學(xué)員普遍反映腫瘤學(xué)相關(guān)內(nèi)容，特別是放射腫瘤學(xué)方面存在一定的學(xué)習(xí)困難。

放射腫瘤專業(yè)是一門(mén)臨床實(shí)踐性非常強(qiáng)的學(xué)科，其臨床教學(xué)主要涵蓋放射物理學(xué)、放射生物和臨床放射腫瘤學(xué)等方面，學(xué)員住培期間既需要學(xué)習(xí)放射腫瘤學(xué)的相關(guān)理論知識(shí)，也需要學(xué)習(xí)掌握靶區(qū)及危及器官勾畫(huà)等臨床實(shí)踐。在放射腫瘤專業(yè)臨床教學(xué)中，筆者認(rèn)為教學(xué)模式單一、教學(xué)與實(shí)踐脫節(jié)、實(shí)踐操作困難等，已成為放射腫瘤專業(yè)臨床教學(xué)中的重大問(wèn)題。結(jié)合臨床帶教工作經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為可從合理配置教學(xué)資源、豐富教學(xué)模式、培養(yǎng)臨床邏輯思維、深化人文關(guān)懷教育等方面，有效提高放射腫瘤專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)質(zhì)量。

2 合理配置教學(xué)資源

放射腫瘤學(xué)是一門(mén)以腫瘤學(xué)為基礎(chǔ)的專科性極強(qiáng)的臨床學(xué)科，其教學(xué)內(nèi)容較為抽象。腫瘤學(xué)知識(shí)的教學(xué)往往存在于內(nèi)科、外科等各個(gè)學(xué)科之中，當(dāng)前腫瘤學(xué)的教材主要為醫(yī)學(xué)本科教學(xué)階段的《腫瘤學(xué)概論》及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)劃教材《腫瘤放射治療學(xué)》，但仍存在講授課時(shí)少、課程所占比重低的問(wèn)題。初次接觸放射腫瘤專業(yè)的學(xué)員大多數(shù)沒(méi)有對(duì)腫瘤學(xué)的系統(tǒng)認(rèn)識(shí)，缺乏臨床分析和實(shí)踐的能力。大多數(shù)學(xué)員反映放射腫瘤專業(yè)學(xué)習(xí)枯燥無(wú)味、生澀難懂。

解決這一難題，首先需要根據(jù)“四證合一”學(xué)員、社會(huì)人學(xué)員和單位人學(xué)員等不同培養(yǎng)對(duì)象，制定相應(yīng)的教學(xué)和培養(yǎng)目標(biāo)。其次，放射腫瘤專業(yè)的?？平處熯€需要根據(jù)腫瘤?？频闹R(shí)結(jié)構(gòu)和體系，結(jié)合學(xué)科的進(jìn)展與發(fā)展趨勢(shì)，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科綜合治療腫瘤的聯(lián)系，建立系統(tǒng)規(guī)范的腫瘤教學(xué)模式，使學(xué)生對(duì)腫瘤的發(fā)生發(fā)展、臨床診治有一個(gè)全面整體的認(rèn)識(shí)，幫助學(xué)員建立腫瘤規(guī)范化、個(gè)體化治療惡性腫瘤的理念，拓寬學(xué)生的思路與視野，讓學(xué)員養(yǎng)成自主的學(xué)習(xí)能力，以培養(yǎng)高素質(zhì)的放射腫瘤?？迫瞬拧?/p>

此外，放射腫瘤專業(yè)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，因此在教學(xué)內(nèi)容上，在重視醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)科的相關(guān)理論的基礎(chǔ)上，更應(yīng)該加強(qiáng)必要的實(shí)踐操作，增加臨床實(shí)踐的學(xué)時(shí)比例。腫瘤放射治療大致分CT 定位、靶區(qū)勾畫(huà)、治療計(jì)劃、治療方案實(shí)施與實(shí)時(shí)驗(yàn)證等部分[5]。在放療實(shí)踐教學(xué)的最初階段，采用“觀摩學(xué)習(xí)”進(jìn)行帶教，邊工作邊講解，使學(xué)員了解治療流程及放療設(shè)備，讓學(xué)員將理論知識(shí)對(duì)應(yīng)到放射治療中的各個(gè)具體環(huán)節(jié)。接下來(lái)采用“指導(dǎo)操作”進(jìn)行帶教，減少學(xué)員臨床實(shí)踐時(shí)的緊張感，讓學(xué)員進(jìn)行實(shí)踐操作。例如在嚴(yán)格的監(jiān)督下，手把手指導(dǎo)學(xué)員開(kāi)具放療定位申請(qǐng)單、識(shí)別腫瘤病灶、勾畫(huà)放療靶區(qū)及危及器官、制定放療方案，增強(qiáng)了放射腫瘤專業(yè)從理論到實(shí)踐的可操作性。

3 豐富教學(xué)模式

傳統(tǒng)的授課式教學(xué)方法（lecture-based learning，LBL）大多數(shù)是將醫(yī)學(xué)理論和臨床技能灌輸給學(xué)生，學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)，主動(dòng)性差，導(dǎo)致學(xué)生可能醫(yī)學(xué)理論成績(jī)很好，但臨床思維和技能操作能力差、不能靈活應(yīng)用臨床知識(shí)[6]。近年來(lái)，學(xué)員的實(shí)踐能力和臨床分析能力的培養(yǎng)也得到越來(lái)越多的重視。為了提高放射腫瘤專業(yè)教學(xué)效果，將復(fù)雜的腫瘤學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)以提升學(xué)員的臨床適應(yīng)能力，以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）教學(xué)法、案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）、多學(xué)科診療協(xié)作（multidisciplinary team，MDT）等模式被引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)中。

PBL 教學(xué)是一種在臨床教學(xué)中廣泛應(yīng)用的教學(xué)法，聚焦于先提出問(wèn)題，它以學(xué)員作為主體，以授課教師為主導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法，強(qiáng)調(diào)探索性、主動(dòng)性的學(xué)習(xí)，可調(diào)動(dòng)學(xué)員的積極性，讓學(xué)員將各學(xué)科的知識(shí)點(diǎn)融會(huì)貫通、靈活應(yīng)用于真實(shí)的惡性腫瘤病例，讓學(xué)員自主解決臨床上的問(wèn)題。在腫瘤學(xué)教學(xué)實(shí)踐中，PBL 教學(xué)法極大地激發(fā)學(xué)生創(chuàng)新與探索的能力，在提升臨床能力、學(xué)習(xí)興趣等方面優(yōu)勢(shì)明顯[7]。

CBL 教學(xué)法包括教學(xué)查房、標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)等，可顯著增強(qiáng)學(xué)員的主觀能動(dòng)性，加深學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的理解和臨床應(yīng)用。CBL 教學(xué)法是PBL 教學(xué)法的延伸，通過(guò)引入展開(kāi)典型病例，將學(xué)員帶入特定的情景中，將理論知識(shí)與臨床案例相結(jié)合，加深學(xué)員對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，運(yùn)用所學(xué)到的書(shū)本知識(shí)點(diǎn)解決真實(shí)的臨床案例，確保學(xué)員始終處于臨床實(shí)踐環(huán)境中[8]。教學(xué)查房是臨床帶教中最常見(jiàn)的一種形式，由學(xué)員匯報(bào)病史并提出疑難點(diǎn)，由帶教老師分析病例并回答擴(kuò)展疑難點(diǎn)，使學(xué)員更深入地理解和掌握相關(guān)臨床知識(shí)點(diǎn)。標(biāo)準(zhǔn)化病人是指經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考查后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者的實(shí)際臨床問(wèn)題的正常人或患者。標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)不僅可以提升學(xué)員的分析能力和臨床技能，更能夠增強(qiáng)學(xué)員的醫(yī)患溝通能力、信息收集總結(jié)能力、體格檢查能力等。目前，標(biāo)準(zhǔn)化病人已廣泛應(yīng)用于各醫(yī)學(xué)亞專業(yè)的教學(xué)及考核考試中，受到廣大師生的一致好評(píng)。

多學(xué)科診療（multidisciplinary team，MDT）是一種以患者為中心，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)為依托的診療模式，通過(guò)包括腫瘤內(nèi)科、放療科、外科、病理科、醫(yī)學(xué)影像科等臨床?？茖＜业膮f(xié)助，根據(jù)患者的具體病情制定規(guī)范化、個(gè)體化的治療方案[9]。將MDT 模式推廣到放射腫瘤專業(yè)的規(guī)培教學(xué)中，既可提高學(xué)員的臨床思維能力，能全面、多角度地認(rèn)識(shí)疾病，提升對(duì)惡性腫瘤的診療能力，還可激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)效率，提高臨床教學(xué)效率。

任何一種教學(xué)模式都有利有弊，在住培學(xué)員帶教中，需將多種教學(xué)模式有機(jī)結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，彌補(bǔ)單一教學(xué)模式的不足，提升教學(xué)質(zhì)量[10]。蘇芳等[11]探索發(fā)現(xiàn)，在放射腫瘤學(xué)科的教學(xué)中采用PBL 聯(lián)合CBL 方法不僅可使學(xué)生的基礎(chǔ)理論及實(shí)踐能力得到提升，更能改善教學(xué)滿意度。還有研究顯示，MDT 聯(lián)合PBL-CBL 模式在學(xué)員理論和臨床實(shí)踐成績(jī)、各維度能力（包括語(yǔ)言表達(dá)能力、自主學(xué)習(xí)能力、臨床思維能力等）、教學(xué)滿意度評(píng)分均顯著高于CBL-TBL 教學(xué)模式[12]。在對(duì)住培學(xué)員教學(xué)中，應(yīng)根據(jù)有將多種教學(xué)模式有機(jī)結(jié)合，以推動(dòng)培養(yǎng)放射腫瘤專業(yè)高素養(yǎng)的臨床人才。

4 培養(yǎng)臨床邏輯思維

臨床邏輯思維是成為一名合格的放射腫瘤科醫(yī)生的前提，每種疾病都有其特異性，但不同疾病間又有交叉和重合，這就需要住培學(xué)員不斷概括總結(jié)、鞏固培養(yǎng)臨床思維。在臨床工作中，住培學(xué)員可能會(huì)遇到各種各樣的突發(fā)和特殊情況，例如宮頸癌患者盆腔放療出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛的等癥狀，這就需要學(xué)員首先判斷病因是否是放射性膀胱炎、尿路感染或其他原因，判斷有偏差可能導(dǎo)致患者副反應(yīng)加重甚至影響預(yù)后。

臨床思維導(dǎo)圖是一種可將抽象難懂的臨床知識(shí)轉(zhuǎn)化為提高自身思維能力的學(xué)習(xí)方式[13]。合理的臨床知識(shí)框架是培養(yǎng)臨床思維的基礎(chǔ)，臨床思維導(dǎo)圖則可將臨床知識(shí)點(diǎn)構(gòu)建為可視化且完整的框架，突出臨床知識(shí)點(diǎn)的中心及重點(diǎn)，幫助學(xué)員建立合理的臨床知識(shí)框架，以更好地幫助他們理解知識(shí)[14]。同時(shí)，臨床思維導(dǎo)圖還可幫助學(xué)員整理、整合、融會(huì)貫通所學(xué)到的臨床知識(shí)點(diǎn)，不斷學(xué)習(xí)和積累知識(shí)。住培學(xué)員可以通過(guò)構(gòu)建臨床思維導(dǎo)圖將引起上述尿路癥狀的原因歸類、分析，并針對(duì)性地進(jìn)行診治。在這一過(guò)程中，學(xué)員能更主動(dòng)地學(xué)習(xí)教學(xué)內(nèi)容、構(gòu)建聯(lián)想記憶，更好地培養(yǎng)和提升學(xué)員的臨床邏輯思維能力。

5 深化人文關(guān)懷教育

近年來(lái)，醫(yī)患雙方不信任、不理解現(xiàn)象較常見(jiàn)，在醫(yī)患關(guān)系緊張、醫(yī)療糾紛頻發(fā)的背景下，新型醫(yī)療模式從治療疾病本身拓展到關(guān)注心理、環(huán)境對(duì)患者的影響。放射腫瘤專業(yè)住培期間，不僅要教授學(xué)員理論知識(shí)和臨床專業(yè)技能，也應(yīng)該培養(yǎng)其人文素養(yǎng)及醫(yī)患溝通技巧[15]。

在教學(xué)過(guò)程中，由于部分腫瘤患者及家屬對(duì)疾病本身、療效、副反應(yīng)及預(yù)后存在焦慮、抑郁等情緒，住培學(xué)員往往反映在臨床實(shí)踐中與腫瘤患者即家屬溝通時(shí)存在一定的恐懼和緊張情緒，尤其在患者和家屬提出質(zhì)疑、否定時(shí)語(yǔ)無(wú)倫次、不知所措。面對(duì)這一情況，筆者常通過(guò)讓學(xué)員角色扮演模擬醫(yī)患溝通，通過(guò)與學(xué)員的互動(dòng)交流，培養(yǎng)學(xué)員的醫(yī)患溝通技巧和能力，提升學(xué)員的自信心；同時(shí)在臨床實(shí)踐中言談身教，讓學(xué)員在實(shí)踐中不斷進(jìn)步。

“醫(yī)者父母心”，學(xué)員不僅要提升救死扶傷的本領(lǐng)，還應(yīng)加強(qiáng)人文關(guān)懷的學(xué)習(xí)。對(duì)于一些特殊的病例，可引導(dǎo)學(xué)員換位思考，站在患者的角度體驗(yàn)患者的不良情緒及痛苦，產(chǎn)生共情，通過(guò)換位思考拉進(jìn)與患者的距離，有針對(duì)性的診治，構(gòu)架和諧的醫(yī)患關(guān)系[16]。此外，在學(xué)員住培階段，可多讓學(xué)員組織參與專題講座及志愿活動(dòng)，讓學(xué)生提升團(tuán)隊(duì)協(xié)助、溝通和人文情懷等方面的能力[17]。此外，人文關(guān)懷能力的培養(yǎng)勝在潛移默化，帶教老師更應(yīng)言談身教，通過(guò)實(shí)際教例親身示范，將人文關(guān)懷融入臨床實(shí)踐中，使得人文關(guān)懷的理念貫徹到帶教中，讓學(xué)員受到人文關(guān)懷的影響，成為“德才兼?zhèn)洹钡姆派淠[瘤專業(yè)人才[18]。

綜上所述，自2014 年《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）——放射腫瘤科》發(fā)布以來(lái)，放射腫瘤專業(yè)的住培教學(xué)仍在不斷的進(jìn)步和完善中。在放射腫瘤專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)過(guò)程中，既要注重通過(guò)多種教學(xué)模式加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床實(shí)踐的教育，也要重視學(xué)員臨床邏輯思維能力和人文關(guān)懷的培養(yǎng)，為提升放射腫瘤專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量，為我國(guó)培養(yǎng)更多優(yōu)秀的放射腫瘤專業(yè)人才。