王芳 張紅霞 杜麗娟 于騰飛 寧彬

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱住培），是指高等院校醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科及以上學(xué)生畢業(yè)后以住院醫(yī)師身份接受的系統(tǒng)化、規(guī)范化培訓(xùn)[1]，是完成醫(yī)學(xué)生向合格住院醫(yī)師過度、培養(yǎng)同質(zhì)化醫(yī)師隊伍的必經(jīng)之路，是住培學(xué)員理論知識與實踐能力全面提升并為今后職業(yè)生涯打下堅實基礎(chǔ)的重要階段。在我國全面推行分級診療制度的當下，合格的醫(yī)師隊伍是我國醫(yī)療改革能否真正將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層并切實執(zhí)行分級診療的關(guān)鍵。我國自推行住培以來，超聲醫(yī)學(xué)住培教學(xué)體系從建立逐步走向完善，一方面住培教學(xué)工作的認真落實和不斷提高使各級醫(yī)療機構(gòu)超聲診斷水平差距逐漸縮小，另一方面，不可否認的是各基地培養(yǎng)的住院醫(yī)師水平參差不齊現(xiàn)象仍普遍存在[2-3]。如何進一步提高超聲醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師住培水平廣為業(yè)內(nèi)人士所關(guān)注。近年來各住培基地的教師關(guān)于如何提高超聲醫(yī)師住培質(zhì)量提出了很多方法，這些方法從不同角度、不同層面探討提升超聲醫(yī)師的臨床診療能力的方法，從而更好地提高住培質(zhì)量[4-6]。文章旨在探討超聲醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師住培操作技能采用“標準化過程考核”教學(xué)模式的效果及意義，為超聲醫(yī)師住培工作提出一些新的思路，找尋更好的方法。

1 超聲醫(yī)學(xué)住培中操作技能培訓(xùn)的重要性

在醫(yī)學(xué)文獻或?qū)ＶP(guān)于超聲影像學(xué)特點的描述中，在高度評價超聲影像學(xué)檢查如何不可替代的同時也必定少不了提及“檢查者依賴性”之不足，“檢查者依賴性”大意味著檢查結(jié)果的可信度低，導(dǎo)致不同醫(yī)療機構(gòu)結(jié)果互不承認、重復(fù)檢查、醫(yī)療資源浪費，嚴重的造成漏診或誤診，甚至對患者在整個疾病的診療過程也會產(chǎn)生影響，進而引發(fā)醫(yī)療事故、醫(yī)患糾紛等嚴重不良事件。其實，各種影像學(xué)診斷均需要醫(yī)生具有疾病相關(guān)的解剖學(xué)、病理生理學(xué)及影像診斷學(xué)等多方面醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，均存在因醫(yī)生各方面經(jīng)驗不足所帶來的“檢查者依賴性”，只不過是超聲診斷中“檢查者依賴性”問題更突出而已。分析其原因：影像診斷流程主要分兩個步驟，即圖像信息采集和讀取圖像信息作出疾病診斷兩部分。CT、MRI采集圖像部分由技師操作機器完成，再將圖像進行處理后上傳至醫(yī)學(xué)影像工作站中，影像診斷醫(yī)師僅需參與完成讀圖診斷環(huán)節(jié)。而超聲圖像從獲取到閱讀圖像信息作出診斷全過程均需超聲醫(yī)師完成。超聲醫(yī)師需要直接面對患者，在為患者檢查的同時還要快速判斷病情、作出診斷，此后還需快速出具報告以及向患者進行必要的病情解釋。這一系列繁瑣的診療工作都需要在很短的時間內(nèi)完成，對超聲醫(yī)師提出了很高的要求，而在超聲檢查過程中，如果疾病信息圖像獲取不滿意，則可能造成病變信息丟失或是被偽像所誤導(dǎo)，造成漏診或誤診。而圖像采集滿意與否除了受患者病變部位、大小、毗鄰結(jié)構(gòu)及患者體型等諸多因素的影響，還與檢查醫(yī)師的掃查技術(shù)有很大的關(guān)系。在這諸多影響因素當中，超聲醫(yī)師操作技能的水平最為關(guān)鍵，所以超聲醫(yī)學(xué)操作技能培訓(xùn)的重要性顯而易見[2]。強調(diào)超聲醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)重要性并不意味著可以忽略理論知識學(xué)習(xí)，恰恰相反，疾病影像學(xué)表現(xiàn)與其病理生理學(xué)、解剖學(xué)等學(xué)科密切相關(guān)，理解影像學(xué)表現(xiàn)需要融會貫通的學(xué)習(xí)和運用相關(guān)學(xué)科的理論知識，對超聲醫(yī)師的綜合素質(zhì)提出了更高的要求?？梢?，操作技能培訓(xùn)還可以作為超聲醫(yī)學(xué)住培的一個切入點，以此為契機進一步促進理論知識的深入學(xué)習(xí)，超聲醫(yī)學(xué)以技能培訓(xùn)為抓手可達到以點帶面的多米諾效應(yīng)。

2 超聲醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)操作技能教學(xué)現(xiàn)狀

目前，超聲醫(yī)學(xué)上機操作教學(xué)多沿用傳統(tǒng)教學(xué)模式，即理論授課及掃查示范后學(xué)員直接上機操作練習(xí)，由于患者多檢查時間有限或顧慮患者感受，上機操作練習(xí)只能是見縫插針式的，掃查切面不系統(tǒng)全面、留圖標準不統(tǒng)一，不利于培訓(xùn)過程質(zhì)控[7-8]。此外，學(xué)員的操作能力還受帶教教師個人水平所限，操作技能培訓(xùn)考核采取結(jié)業(yè)考核，由于學(xué)員平時上機練習(xí)時間不夠，缺乏規(guī)范、全面、系統(tǒng)的留圖訓(xùn)練，考核標準不統(tǒng)一，最終培養(yǎng)出的學(xué)員操作技能水平參差不齊，距離住培同質(zhì)化的培養(yǎng)目標尚有一定差距[9-10]。近年來，國內(nèi)超聲醫(yī)學(xué)住培基地紛紛著手引進和開發(fā)超聲教學(xué)模型用于操作技能教學(xué)?，F(xiàn)使用的教學(xué)模型主要分為兩種，即仿真模型和數(shù)字虛擬化模型。采用仿真模型訓(xùn)練的方式是利用模型來模擬人體，使初學(xué)者可以反復(fù)尋找和練習(xí)規(guī)范化培訓(xùn)大綱中所要求的全部標準切面，對于培訓(xùn)中的重點、難點還可以一邊對照教材一邊練習(xí)，確實可以為大量住培醫(yī)師提供更多的臨床實踐的機會，彌補日常工作中上機練習(xí)不足的缺陷，對于像經(jīng)陰道超聲、經(jīng)直腸超聲、經(jīng)食道超聲心動圖等腔內(nèi)超聲，或產(chǎn)科超聲等需要較高技術(shù)性的操作練習(xí)中優(yōu)勢明顯。例如在產(chǎn)科超聲檢查過程中，絕大多數(shù)胎兒為正常，而長時間的超聲波作用于胎兒會對其健康發(fā)育有不良影響，故而孕婦超聲檢查時間不宜過長，適合前期使用模型訓(xùn)練，待達到一定熟練程度后再參與日常工作練習(xí)[11-12]。但仿真體模中病變位置固定，不似真實患者人體結(jié)構(gòu)及病變位置的多樣性和不可預(yù)測性，作為培訓(xùn)及考試難度不夠，更適合初學(xué)者授課及入門級技能培訓(xùn)使用；數(shù)字虛擬化模型則沒有實際上機操作掃查需要的手感和力度體驗。此兩種模型均費用昂貴，一般基地預(yù)算有限[13-15]?？梢?，作為超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)的住院醫(yī)師操作技能培訓(xùn)教學(xué)仍應(yīng)立足于正常人體模特和患者。

3 超聲醫(yī)學(xué)操作技能“標準化過程考核”教學(xué)模式的優(yōu)勢與可行性

針對超聲醫(yī)學(xué)技能操作教學(xué)中存在的上述問題，本基地近年嘗試采用了統(tǒng)一標準、注重培訓(xùn)過程質(zhì)控的“標準化過程考核”教學(xué)模式[3]，初步應(yīng)用收效良好?！皹藴驶^程考核”教學(xué)模式制定了各器官的系列掃查切面與圖像要求，學(xué)員在技能操作培訓(xùn)的全過程中均需質(zhì)控。第一步，學(xué)員利用業(yè)余時間互為模特上機操作練習(xí)，帶教教師對圖像存在問題及時點評糾正，學(xué)員帶著問題學(xué)習(xí)。第二步，當正常人體模特系統(tǒng)留圖練習(xí)達標后，才可上機檢查患者。在檢查患者時需按標準完成病例的全套系統(tǒng)圖像留存。學(xué)員平時成績計入專業(yè)組的技能考核成績，不再進行額外技能考核。成績劃分為通過與未通過，技能考核成績不通過者不允許參加北京市住培第一階段技能考試?！皹藴驶^程考核”教學(xué)模式本質(zhì)上屬于進階式的過程考核，這種模式可以很大程度上激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的興趣與積極性[16-18]。經(jīng)過系統(tǒng)性圖像采集強化訓(xùn)練后，培養(yǎng)學(xué)員養(yǎng)成規(guī)范留圖的良好習(xí)慣，為今后提高超聲診斷水平打下堅實基礎(chǔ)。目前國內(nèi)現(xiàn)行的胎兒產(chǎn)前畸形篩查超聲培訓(xùn)考核，可謂是“高標準、高質(zhì)量”超聲專業(yè)培訓(xùn)與考核模式的成功范例，主要歸因于有統(tǒng)一標準化圖像采集、嚴格過程質(zhì)控及資質(zhì)考核。本文提出的“標準化過程考核”教學(xué)模式與產(chǎn)篩培訓(xùn)考核有類似之處，均為經(jīng)過統(tǒng)一標準、嚴格要求之下的技能培訓(xùn)。本基地住培學(xué)員取得連續(xù)數(shù)年第一階段考核通過率100%的好成績?！皹藴驶^程考核”教學(xué)模式值得在各超聲專業(yè)教學(xué)考核中借鑒。

4 超聲操作技能“標準化過程考核”教學(xué)模式應(yīng)用舉例

對目標臟器規(guī)定一系列需要掃查的標準切面（參考專業(yè)著作圖譜），帶教老師負責(zé)圖像質(zhì)量評判，圖像留存完整且全部合格計為1 例達標病例，每名學(xué)員需要在規(guī)定時間內(nèi)完成至少50 例正常人體模特的圖像留存方允許上機給患者檢查，上機檢查后學(xué)員需要在規(guī)定時間內(nèi)完成至少50 例患者的系統(tǒng)留圖。腹部專業(yè)以胰腺超聲檢查為例，掃查切面不僅包括臟器實質(zhì)還包括主要管道結(jié)構(gòu)及重要毗鄰結(jié)構(gòu)的圖像，包括：胰腺頭-體-尾部橫切面、胰腺頭部及尾部縱切面、主胰管圖像、膽總管下段、脾臟圖像、肝左葉、胃竇十二指腸球部、門靜脈、腸系膜上動靜脈、脾動靜脈、腹腔動脈、腹主動脈、下腔靜脈。留取圖像切面數(shù)量遠多于平時檢查患者要求的內(nèi)容。此外，要求圖像調(diào)節(jié)適當，主要包括圖像大小布局、焦點位置及數(shù)量、灰階圖像增益、血流量程等內(nèi)容。另外，被檢查者還應(yīng)注意各種體型變換，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋糾正。上述掃查標準制定及強化訓(xùn)練目的是為了讓學(xué)員能熟練掌握實際上機時會用到的幾乎所有掃查切面?！皹藴驶^程考核”教學(xué)模式遵循循序漸進的學(xué)習(xí)規(guī)律，根據(jù)住培計劃安排好任務(wù)完成進度，避免突擊完成。

5 多元化教學(xué)手段應(yīng)用的價值

在我國科技信息化高速發(fā)展的今天，移動互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等進一步發(fā)展，各行各業(yè)已經(jīng)全面進入“互聯(lián)網(wǎng)+”時代。住培工作面對的人群也是以年輕人為主，為了能讓學(xué)生更好地接受和吸收知識，住培教學(xué)也要緊跟時代變化，多運用現(xiàn)代化手段[19-20]，所以在“標準化過程考核”住培技能教學(xué)中，除了傳統(tǒng)的手把手帶教與現(xiàn)場點評、示范外，本基地還充分利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)信息化平臺于培訓(xùn)與考核中，促進了教學(xué)水平的提高。目前應(yīng)用較多的有微課、微信等信息化平臺，其中微信平臺作為目前“互聯(lián)網(wǎng)+”時代中應(yīng)用最為廣泛的一種，是時下最為流行的移動網(wǎng)絡(luò)新載體，使用人群廣，方便易操作，具有移動性、及時性、便利性等特點，已經(jīng)融入人們的生活[21-23]。微信作為信息交流工具，能快速傳輸文字、圖片、音頻、視頻等多種形式的內(nèi)容，并且支持“一對一”“一對多”“多對多”等多種交流方式，打破時間、空間、地域限制，將課余時間化整為零、教學(xué)時間靈活方便、使固定式課堂變?yōu)橐苿邮秸n堂[23]。

舉例說明，本基地住培基地秘書建立教學(xué)微信群，學(xué)員在輪轉(zhuǎn)腹部、血管、淺表器官、心臟、婦產(chǎn)等專業(yè)組時，將本組規(guī)定的技能操作的作業(yè)按規(guī)定上傳至教學(xué)群中，帶教教師查看后及時點評，將其中存在的問題及時反饋至學(xué)員本人，對于共同存在的問題和操作難點，帶教教師還可以錄制視頻進行演示教學(xué)并上傳至教學(xué)群，以供大家學(xué)習(xí)。此外帶教教師還可以將具有教學(xué)價值的典型病例圖像在隱藏患者信息后上傳至教學(xué)群，以彌補教學(xué)書籍中典型圖像數(shù)量有限的不足。另外，還可以利用微信低成本、高參與度、實時快捷的特點，將帶教教師或?qū)W員在工作中遇到疑難病例或罕見病例的影像圖片或視頻，在對患者信息進行隱藏后，上傳至教學(xué)群，發(fā)起疑難病例會診及討論，充分調(diào)動大家的積極性，一起“探案”，在討論中學(xué)習(xí)和提高。除此之外，教學(xué)群中還定期組織病例比賽，評出優(yōu)秀病例及優(yōu)秀學(xué)員分別進行獎勵，極大地激發(fā)了學(xué)員的學(xué)習(xí)熱情，讓這些優(yōu)秀的信息化手段為教學(xué)服務(wù)，充分提高教學(xué)效率及住培的效果。

另一方面，想要做好住培教學(xué)工作，除了加強學(xué)員學(xué)習(xí)培訓(xùn)外，還應(yīng)重視師資培訓(xùn)。在師資培訓(xùn)的過程中同樣可以結(jié)合多種現(xiàn)代化多媒體手段，以提高效果。本基地堅持每日上午開診前半小時進行疑難病例討論學(xué)習(xí)，全體師資與住培學(xué)員共同參加。每人每日輪流匯報，以幻燈片（power point，PPT）的形式呈現(xiàn)。匯報內(nèi)容除了疑難病例的全部影像學(xué)圖片、臨床診療過程，還有對于此類疾病影像診斷及臨床基礎(chǔ)知識的回顧和對前沿知識的擴展。在匯報的過程中，在理論知識學(xué)習(xí)的同時，還將操作技能教學(xué)貫穿其中，如針對超聲圖像留存質(zhì)量、報告書寫、多媒體課件制作等方面進行點評，對于存在的問題進行現(xiàn)場指導(dǎo)更正。經(jīng)過以上多種形式的教學(xué)培訓(xùn)，帶教老師與學(xué)員經(jīng)過反復(fù)錘煉，影像診斷學(xué)及臨床基礎(chǔ)知識進一步夯實，技能操作培訓(xùn)中存在的問題也能及時反饋改正，師生水平均得到共同提高。本基地現(xiàn)為全國超聲醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)骨干師資基地，2020年全國住院醫(yī)師住培基地考試中本基地學(xué)員取得了第二名的好成績。

超聲診斷是一門綜合性很強的學(xué)科，在臨床工作中對于超聲醫(yī)師有較高要求。超聲醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)是我國全面提升超聲醫(yī)師整體水平的非常重要的手段，到目前也已取得了很大的進步，但我國現(xiàn)行住院醫(yī)師規(guī)范化技能培訓(xùn)與考核體系距離同質(zhì)化培訓(xùn)目標還有一定差距，仍需廣大住培基地共同努力?！皹藴驶^程考核”教學(xué)模式具有過程質(zhì)控、過程考核、統(tǒng)一標準、激發(fā)學(xué)員主動學(xué)習(xí)熱情等優(yōu)勢，在住培教學(xué)中有助于克服超聲醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)操作技能在教學(xué)中的不足，充分利用“標準化過程考核”教學(xué)模式再結(jié)合多種現(xiàn)代化交流手段，能夠促進超聲醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師住培水平進一步提高。