劉怡伶，姜瑩瑩，蔣 媛，王 玥，王曉華，陳 誠*

1南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院（江蘇省腫瘤醫(yī)院）放療科，江蘇省腫瘤防治研究所，2頭頸外科，江蘇 南京 210009

正常喉返神經(jīng)（recurrent laryngeal nerve，RLN）由迷走神經(jīng)分出，在左側(cè)繞主動脈弓，在右側(cè)繞右鎖骨下動脈，沿氣管食管溝上行入喉。非返性喉返神經(jīng)（non-recurrent laryngeal nerve，NRLN）又稱喉不返神經(jīng)，是RLN 的一種罕見解剖學(xué)變異，其從甲狀腺外側(cè)迷走神經(jīng)分出后不返行而直接入喉。右側(cè)NRLN 的形成與胚胎動脈發(fā)育異常有關(guān)，發(fā)生率為0.3%～0.8%，右側(cè)RLN 因右鎖骨下動脈解剖變異而無動脈牽制時才出現(xiàn)右側(cè)NRLN。左側(cè)NRLN 發(fā)生率為0.004%，僅見于右位主動脈弓或右位心人群。在行甲狀腺手術(shù)過程中，若未能識別NRLN 可能造成神經(jīng)損傷，單側(cè)NRLN 損傷可能導(dǎo)致聲音嘶啞，雙側(cè)損傷可能導(dǎo)致呼吸困難［1-3］。因NRLN 極低的發(fā)生率與損傷的不良后果，現(xiàn)對甲狀腺癌術(shù)中所遇2 例右側(cè)NRLN伴右鎖骨下動脈變異的診療經(jīng)驗結(jié)合文獻進行報道，希望有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)生識別此類罕見變異，2例均證實為ToniatoⅡA型，即平行于甲狀腺下動脈并橫行入喉。

1 病例資料

病例1：女，48 歲，半月余前于體檢時發(fā)現(xiàn)頸前腫塊，無甲亢表現(xiàn)，無聲嘶、無飲水嗆咳、無吞咽受阻。2021年12月20日于南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院門診擬“右側(cè)甲狀腺占位”收治住院。入院查體：頸軟，氣管居中，觸及甲狀腺結(jié)節(jié)感，隨吞咽上下移動，雙頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。輔助檢查：甲狀腺超聲顯示右甲狀腺中部7.0 mm×5.1 mm×5.3 mm低回聲結(jié)節(jié)，邊緣欠光滑，可見點狀強回聲，TI-RADS 4B類，余結(jié)節(jié)3類。右側(cè)甲狀腺穿刺病理顯示考慮甲狀腺微小乳頭狀癌。查甲狀腺功能正常。頸胸CT：甲狀腺右葉中極及下極見低密度結(jié)節(jié)影，境界欠清，明顯不均勻強化，大小約4.3 mm×5.1 mm、3.6 mm×4.3 mm，甲狀腺右葉另見數(shù)枚低密度結(jié)節(jié)，境界尚可，兩側(cè)頸血管鞘旁、頜下、頸后三角見稍散在小淋巴結(jié)，較大一枚約5.90 mm×1.02 mm。鼻咽及口咽壁未見異常。掃及肝內(nèi)低密度結(jié)節(jié)影，未見明顯強化，擬診斷囊腫?；颊哂?021 年12 月23 日行甲狀腺右葉及峽部切除術(shù)，術(shù)中于右側(cè)氣管食管溝未探及RLN，遂于甲狀軟骨下緣RLN常規(guī)入喉處尋找，見NRLN，逆行解剖發(fā)現(xiàn)右側(cè)NRLN 于右側(cè)迷走神經(jīng)平環(huán)狀軟骨處分出，平甲狀腺下動脈并橫行入喉（圖1）。術(shù)中重新閱讀胸部CT，發(fā)現(xiàn)右側(cè)鎖骨下動脈變異，頭臂干缺失，右側(cè)鎖骨下動脈直接發(fā)于主動脈弓左側(cè)，繞食管后方（圖2）。術(shù)中快速病理示右甲狀腺+峽部乳頭狀癌。手術(shù)順利，安返病房，常規(guī)補液支持，觀察。術(shù)后常規(guī)病理示右甲狀腺+峽部乳頭狀癌，右中心區(qū)（1/1）淋巴結(jié)見轉(zhuǎn)移癌。術(shù)后患者無聲嘶、無飲水嗆咳、無四肢抽搐麻木等不適，于術(shù)后8 d出院。

圖1 病例1患者術(shù)中RLN探查示意圖

圖2 病例1患者胸部CT影像及變異血管三維重建示意圖

病例2：女，28歲，1月余前體檢時發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，余無特殊。至南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院就診，輔助檢查：B超（2021年12月16日）示右、左甲狀腺低回聲結(jié)節(jié)，TI-RADS 分級3 級。甲狀腺右葉結(jié)節(jié)穿刺涂片示可疑甲狀腺乳頭狀癌。門診擬“（右）甲狀腺惡性腫瘤”收治入院。入院后頸胸CT顯示甲狀腺左側(cè)葉低密度結(jié)節(jié)影。目前考慮“甲狀腺右葉占位：癌？”。查甲狀腺功能正常?；颊哂?022 年2 月18日行甲狀腺右葉及峽部切除+左葉擴大切除術(shù)，術(shù)中于右側(cè)氣管食管溝附近未探及RLN，重新閱讀胸部CT，與病例1相同：右側(cè)鎖骨下動脈變異，頭臂干缺失，右側(cè)鎖骨下動脈直接發(fā)于主動脈弓，繞食管后方（圖3），后逆行解剖術(shù)中證實為NRLN，于右側(cè)迷走神經(jīng)平環(huán)狀軟骨處分出，在入喉處分為兩支，一支主干橫行入喉，伴隨甲狀腺上極血管下行入喉，另一分支斜行向上入喉（圖4）。術(shù)中快速病理結(jié)果：左側(cè)甲狀腺部分，考慮腺瘤；右甲狀腺+峽部，乳頭狀癌，右中心區(qū)（0/2）淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移癌。術(shù)后患者無聲嘶、嗆咳及手足麻木等。術(shù)后常規(guī)病理結(jié)果右甲狀腺+峽部，乳頭狀癌；左側(cè)甲狀腺部分，濾泡性腺瘤，右中心區(qū)（0/2）淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移癌?；颊咔锌跓o紅腫滲出，于術(shù)后6 d出院。

圖3 病例2患者胸部CT影像

圖4 病例2患者術(shù)中RLN探查示意圖

2 討論

左側(cè)NRLN 的出現(xiàn)常伴有動脈導(dǎo)管缺失等，此類患兒生存率低，因此對左側(cè)NRLN 的報道較少。而86.7%的右側(cè)NRLN 患者的右鎖骨下動脈起源于主動脈弓左側(cè)，多數(shù)情況下經(jīng)食道后至右頸底，神經(jīng)可直接發(fā)自迷走神經(jīng)干頸段，不伴在鎖骨下動脈的返行過程入喉，即形成NRLN，其余NRLN 不伴血管變異的機制仍不清楚［4-5］。雖然NRLN 只發(fā)生在大約1%的人群中，但NRLN的術(shù)中損傷率明顯高于RLN，可達12.9%［6］。因此，了解NRLN 的發(fā)生并預(yù)防其損傷在甲狀腺相關(guān)疾病的臨床診療中至關(guān)重要［7］。

Stedman［8］于1823 年首次報道了由迷走神經(jīng)頸段直接發(fā)出入喉的右側(cè)NRLN。Mohammed 等［9］根據(jù)其所報道病例并結(jié)合Toniato 等［6］的3 種分型將NRLN 分為以下4 種類型：1 型對應(yīng)Toniato 分型的Ⅰ型，即神經(jīng)伴隨甲狀腺上極血管下行入喉；2型對應(yīng)Toniato 分型的ⅡA 型，即神經(jīng)平行于甲狀腺下動脈并橫行入喉；3型對應(yīng)Toniato分型的ⅡB型，即神經(jīng)平行于甲狀腺下動脈，穿行于甲狀腺下動脈分支之間或下方；4型為2條NRLN即雙神經(jīng)平行于甲狀腺下動脈。Wang 等［10］收集了2008 年6 月—2017 年5 月的18 433 例甲狀腺手術(shù)數(shù)據(jù)并進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示，右側(cè)及左側(cè)NRLN 的發(fā)生率分別為0.39%和0%，在右側(cè)NRLN 患者中ToniatoⅠ型發(fā)生率為50.7%，ⅡA 型為45.2%，ⅡB 型為4.1%。了解不同分型及其發(fā)生率能在術(shù)中更好地預(yù)測NRLN走行，避免其損傷。

外科醫(yī)生在手術(shù)過程中應(yīng)始終考慮NRLN的可能性。NRLN與RLN的解剖入路無顯著差異。術(shù)中先解剖頸前部的肌肉以暴露甲狀腺，在腺體邊緣進行上下血管雙結(jié)扎，然后將甲狀腺上抬使動脈、靜脈、神經(jīng)和纖維結(jié)締組織清晰可見。RLN通常沿氣管食管溝向上入喉，若氣管食管溝內(nèi)未見RLN或其殘端，則從RLN常規(guī)入路點至頸動脈鞘方向繼續(xù)探查，若發(fā)現(xiàn)有白色索狀結(jié)構(gòu)從迷走神經(jīng)頸段直接入喉，則可確定為NRLN。Zuckerkandl 結(jié)節(jié)位于甲狀腺中部1/3，其位置相對固定且容易識別，常出現(xiàn)在RLN 和NRLN 的外側(cè)，因此可以作為識別該神經(jīng)的解剖學(xué)標(biāo)志。此外，RLN 和NRLN 多數(shù)情況下都經(jīng)過環(huán)甲關(guān)節(jié)后方，因此，術(shù)中可在環(huán)甲關(guān)節(jié)附近緩慢地進行解剖，以尋找NRLN。當(dāng)神經(jīng)暴露時，應(yīng)行鈍性剝離，避免損傷神經(jīng)［11］。

在術(shù)前診斷時，NRLN難以被發(fā)現(xiàn)，多數(shù)是在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)。術(shù)前除聲音嘶啞、吞咽困難等間接癥狀提示可能存在NRLN，術(shù)前胸部X線、CT和頸部多普勒超聲可發(fā)現(xiàn)縱隔增寬、氣管受壓、右鎖骨下動脈異常和內(nèi)臟反向，特別當(dāng)觀察到頭臂動脈缺失和右鎖骨下動脈異常時，尤其應(yīng)高度警惕NRLN 的存在。目前，通過術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)（intraoperative neuromonitoring，IONM）可以發(fā)現(xiàn)NRLN 的平均潛伏期明顯短于正常RLN，其原因是NRLN 從分支點到喉部進入點的距離比正常的神經(jīng)結(jié)構(gòu)短［10］。因此，可將迷走神經(jīng)受到刺激后的不同潛伏期作為早期識別NRLN 的重要依據(jù)。Kamani 等［12］對NRLN 的IONM電生理參數(shù)進行評估，發(fā)現(xiàn)NRLN和正常RLN具有相似的波形振幅和相似的神經(jīng)刺激閾值。IONM的使用增加了NRLN的診出率，降低了術(shù)后神經(jīng)麻痹的發(fā)生率［4］。若術(shù)前輔助檢查能推測NRLN的存在，則建議在術(shù)中應(yīng)用IONM，其除了能在術(shù)中監(jiān)測避免損傷神經(jīng)，也能幫助快速找到NRLN 從迷走神經(jīng)分出及入喉部位。對于各種類型的NRLN損傷患者，術(shù)后可采用糖皮質(zhì)激素或神經(jīng)營養(yǎng)藥物如維生素B 類、神經(jīng)生長因子類等幫助促進神經(jīng)功能的早期恢復(fù)［13］。

綜上所述，NRLN 因其解剖變異的存在顯著增加了甲狀腺手術(shù)的難度以及術(shù)中神經(jīng)損傷的發(fā)生率。外科醫(yī)生應(yīng)時刻警惕可能存在的NRLN，詳細(xì)記錄病史，仔細(xì)解讀術(shù)前輔助檢查結(jié)果，熟悉NRLN分型從而在術(shù)中更好地預(yù)測NRLN 走行，在條件允許的情況下使用IONM，從而提高手術(shù)安全性。