季奕瑩

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲科，浙江 杭州 310000）

卵巢顆粒細(xì)胞瘤( ovarian granulosa cell tumor，OGCT) 是起源于卵巢性索.間質(zhì)的低度惡性腫瘤，可見于任何年齡段的人群，約占所有卵巢腫瘤的1% ～3%[1]。在病理上，可根據(jù)是否具有大量卡.埃小體( Call.Exner body) 將卵巢顆粒細(xì)胞瘤分為兩種亞型，即成人型GCT(adult AGCT, AGCT) 及幼年型GCT(juvenile GCT, JGCT)， 其 中AGCT 占95%， 而JGCT 占5% 。由于該腫瘤能分泌雌激素，成人型臨床表現(xiàn)主要是生育期婦女月經(jīng)紊亂、絕經(jīng)后陰道不規(guī)則流血等，幼年型臨床表現(xiàn)為青春期性早熟[2]。本文主要是探討超聲檢查在卵巢顆粒細(xì)胞瘤術(shù)前診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2021 年1 月至2022 年12 月于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院就診，經(jīng)手術(shù)病理確診的35例卵巢顆粒細(xì)胞瘤患者的臨床資料?；颊叩哪挲g為19 ～71 歲，平均年齡（47.77±14.35）歲；其中有絕經(jīng)后婦女20 例（20/35,57%）。就診原因包括絕經(jīng)后陰道出血10 例（29%），月經(jīng)不規(guī)則8 例（23%），腹痛和（或）腹脹6 例（17%），術(shù)后定期復(fù)查發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)2 例(6%)，常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)異常5 例(14%)，其他原因4 例(11%)。

1.2 實驗室檢查

術(shù)前進(jìn)行相關(guān)實驗室檢查，檢查指標(biāo)包括糖類抗原（CA125、CA199、CA153）、腫瘤標(biāo)記物（AFP、CEA）；鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原（SCC）以及生殖激素，如雌二醇（E2）、人附睪蛋白（HE4）、睪酮（TTE）、硫酸脫氫表雄酮等。

1.3 超聲檢查

1.3.1 儀器 采用GE Voluson E8、E10 及SAMSUNG XW80A 型彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率1 MHz ～4 MHz，腔內(nèi)探頭頻率5 MHz ～10 MHz。

1.3.2 方法 患者取截石位和（或）仰臥位，通過經(jīng)腹部、經(jīng)陰道超聲以及兩者聯(lián)合的方式，對盆腹腔進(jìn)行連續(xù)掃查，首先觀察子宮肌層及宮腔情況，隨后掃查雙附件區(qū)，如若發(fā)現(xiàn)腫塊，立即對腫塊的部位、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、邊界、包膜、內(nèi)部及周邊血流情況進(jìn)行探查，并做好記錄，此外需對腹水情況進(jìn)行掃查。

2 結(jié)果

本研究中所有患者均進(jìn)行相關(guān)實驗室檢查，其中實驗室檢查結(jié)果正常者16 例，異常者19 例。19 例檢查結(jié)果異常者中有CA125 升高者6 例、E2升高者6例、HE4 升高者3 例、TTE 升高者4 例、SCC 升高者3 例、AFP 升高者2 例、硫酸脫氫表雄酮升高者1 例、CA153 升高者1 例。所有患者均進(jìn)行手術(shù)處理，術(shù)后病理診斷結(jié)果均為顆粒細(xì)胞瘤，其中成人型33 例（33/35，94%），幼年型2 例（2/35，6%）。所有患者均為單側(cè)發(fā)病，其中左側(cè)12 例（12/35，34%），右側(cè)23 例(23/35，66%)。主要超聲表現(xiàn)為邊界清楚的均勻或不均勻的低回聲實性包塊（見圖1）及囊實性混合回聲包塊，內(nèi)部回聲呈中低不等，伴有多房分隔及大小不等的多個液性暗區(qū)（見圖2）。本研究中有實性包塊15 例（15/35，43%）、囊實性混合回聲包塊20例（20/35，57%）。病灶血供情況包括：無血流或幾乎無血流，RI 無法測得5 例；少許血流13 例；豐富血流17 例；可測得RI 范圍為0.31 ～0.63，其中18例RI ＜0.5，12 例RI ＞0.5。以上病灶均邊界較清晰，其中2 例伴有腹水，10 例伴有子宮內(nèi)膜息肉，6 例伴有子宮內(nèi)膜增生，3 例伴有子宮內(nèi)膜癌。術(shù)前誤診2 例，分別誤診為子宮肌瘤及黃體破裂。

圖1 實性包塊

圖2 囊實性混合回聲包塊

3 討論

卵巢原發(fā)性腫瘤大致可分為3 類，分別為上皮性腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤以及性索.間質(zhì)腫瘤。卵巢顆粒細(xì)胞瘤(ovarian granulosa cell tumor，OGCT) 是一種較為罕見的起源于性索.間質(zhì)的低度惡性腫瘤，占卵巢性索.間質(zhì)腫瘤的70%[3.4]。OGCT 病因?qū)W尚不清楚，幼年型報道較少，成人型好發(fā)于中年及絕經(jīng)后婦女群體。雖然OGCT 發(fā)病機(jī)制尚未達(dá)成共識，但有研究報道了叉頭轉(zhuǎn)錄因子2（forkhead transcription factor2，F(xiàn)OXL2）與 AGCT 發(fā)生發(fā)展的關(guān)系。該研究指出，94% ～97% 的AGCT 患者存在FOXL2 基因體細(xì)胞錯義點突變，這是AGCT 重要的致病因素；而該突變在JGCT 中很少出現(xiàn)，故可認(rèn)為其是AGCT 的典型特征。根據(jù)該突變對AGCT 進(jìn)行準(zhǔn)確的鑒別診斷有助于相關(guān)針對性治療干預(yù)的開展[5]。大多數(shù)研究者認(rèn)為OGCT起源于早期卵巢間充質(zhì)，因為它們由不同程度的顆粒細(xì)胞、膜細(xì)胞和成纖維細(xì)胞組成。顆粒細(xì)胞是卵巢性索的體細(xì)胞，主要功能包括促進(jìn)卵泡形成、分泌排卵所需的各種性激素和多肽[6]。因此，OGCT 是一種具有內(nèi)分泌功能的腫瘤。研究發(fā)現(xiàn)，這些腫瘤中約70% 具有激素活性，其中大多數(shù)可分泌雌激素，少數(shù)（10%）可分泌雄激素。有研究指出，OGCT 是女性最常見的可產(chǎn)生雌激素的腫瘤，約有40% ～60%的患者會出現(xiàn)E2水平升高的情況。正如本文收集的患者，大部分有絕經(jīng)后陰道出血、月經(jīng)不規(guī)則等雌激素升高的臨床表現(xiàn)，部分患者伴有子宮內(nèi)膜單純性增生、復(fù)雜性不典型增生以及子宮內(nèi)膜癌。少數(shù)OGCT可分泌雄激素，表現(xiàn)為多毛和高雄激素血癥，部分患者會出現(xiàn)男性化特征。因此，對于出現(xiàn)嚴(yán)重或快速進(jìn)展多毛癥的絕經(jīng)后婦女，需排除其存在雄激素分泌腫瘤的可能性，在開始治療多毛癥之前需要通過檢查確認(rèn)其是否患有OGCT[7]。OGCT 具有多樣化的超聲表現(xiàn)，直徑小于5 cm 時，多為形態(tài)規(guī)則、邊界清晰的低回聲實性包塊，內(nèi)部回聲均勻或不均勻，后方無明顯衰減，內(nèi)部血流較少；直徑大于5 cm 時，腫瘤易囊變、出血、壞死，表現(xiàn)為內(nèi)部回聲中低不等的囊實性混合回聲包塊，伴有多房分隔及大小不等的液性暗區(qū)，內(nèi)部血流稍豐富[8]。有研究指出，OGCT 的血流一般較豐富，可能是由于雌激素水平升高的刺激，瘤體內(nèi)產(chǎn)生大量新生血管、瘤體內(nèi)部血管擴(kuò)張明顯；也可能是由于在腫瘤生長過程中部分腫瘤細(xì)胞逐漸分化為有惡性潛能的腫瘤細(xì)胞，生長較迅速，從而產(chǎn)生較多的腫瘤供血動脈[1]。惡性卵巢腫瘤內(nèi)部血流多為低阻血流，本文納入研究病灶的RI 范圍為0.31 ～0.63，其中60% 病灶的RI ＜0.5。臨床上需注意將OGCT與卵泡膜細(xì)胞瘤、卵巢纖維瘤、囊腺瘤、囊腺癌等相對常見的腫瘤相鑒別。卵泡膜細(xì)胞瘤的超聲表現(xiàn)以邊界清楚的低回聲或等回聲為主，后方回聲可伴衰減，內(nèi)部血流大多不豐富；纖維瘤多表現(xiàn)為低回聲，后方回聲伴衰減，內(nèi)部血流不明顯，可伴胸腹水。囊腺瘤及囊腺癌分隔相對較多且粗細(xì)不均，囊性部分內(nèi)液可清也可稠，可伴有特異性的乳頭狀突起。由于卵巢腫瘤種類繁多，在超聲表現(xiàn)上或有重合，需結(jié)合臨床癥狀仔細(xì)鑒別。本文收集的患者均進(jìn)行了相關(guān)腫瘤標(biāo)記物、糖類抗原以及生殖激素的檢測，其中有46% 的患者所有的實驗室檢查結(jié)果均在正常范圍。部分患者的CA125、CA153、SCC、AFP 等指標(biāo)升高，但特異性較低。有研究表明，抗苗勒管激素(anti.Mullerian hormone, AMH) 和血清抑制素B 是AGCT 的重要腫瘤標(biāo)志物，可用于監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)及腫瘤負(fù)荷[6,9]。由于該病病程較長，因此如何在長期隨訪中更早地識別出復(fù)發(fā)是值得關(guān)注的問題。AMH、血清抑制素B 是隨訪中較為重要的指標(biāo)。研究[10]發(fā)現(xiàn)，在OGCT 患者出現(xiàn)臨床非特異性癥狀前20 個月，其血清抑制素B 的水平就會明顯升高，表明血清抑制素B 可用于監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)[11]。手術(shù)治療是OGCT 的首選治療方式，本文中所有患者均進(jìn)行手術(shù)治療，其中，21 例患者進(jìn)行經(jīng)腹或者腹腔鏡下卵巢癌根治術(shù)。2 例患者首先進(jìn)行病灶切除術(shù)，術(shù)后病理證實為顆粒細(xì)胞瘤后，再次進(jìn)行包括子宮全切在內(nèi)的擴(kuò)大根治術(shù)；12 例患者進(jìn)行單側(cè)附件切除及淋巴結(jié)清掃等相關(guān)治療，2 例患者由于年齡等原因選擇保留生育功能的相應(yīng)手術(shù)治療。術(shù)后不同個體根據(jù)不同分期輔助相應(yīng)的化療和（或）放療方案。有相關(guān)報道指出，一項大型的回顧性分析未發(fā)現(xiàn)輔助化療與OGCT 疾病存活率的改善有相關(guān)性，這讓化療在OGCT 治療中的作用受到了質(zhì)疑。有學(xué)者認(rèn)為，對于腫瘤位置較為封閉、施行手術(shù)困難、手術(shù)或化療后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)的患者，可考慮行放射治療，對于早期OGCT 患者及年輕的OGCT 患者則無需實施放射治療[12]。AGCT 的5 年總體生存率可達(dá)90% ～100%，10 年總體生存率約60% ～90%，雖然大多數(shù)患者的預(yù)后較好，但仍有遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的情況[13]。有研究認(rèn)為發(fā)病年齡＞50 歲或＞60 歲的患者其生存率明顯高于更加年輕的患者，但年齡并非相關(guān)獨立預(yù)后因素。腫瘤直徑＞10 cm、術(shù)中瘤體破裂是患者近期復(fù)發(fā)（＜5年）的高危因素；低分化、術(shù)中瘤體破裂、高核分裂象（≥4/10 HPF）是患者遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)（≥5 年）的高危因素[14]。病理診斷是診斷OGCT 的金標(biāo)準(zhǔn)，AGCT 有多種組織學(xué)類型，通常在同一腫瘤中可以看到多種模式的組合。有研究指出，彌漫性或島狀A(yù)GCT 患者的預(yù)后不良率及復(fù)發(fā)風(fēng)險均較高。但大多數(shù)研究未發(fā)現(xiàn)AGCT 的組織學(xué)類型與預(yù)后有相關(guān)性[15]。

OGCT 作為一種相對罕見的卵巢腫瘤，超聲圖像具有多樣性，但也具有相對的特異性，根據(jù)雌激素升高的臨床癥狀以及超聲上不均低回聲包塊或囊實性混合回聲包塊伴多房分隔及稍豐富血流等特點可對OGCT 進(jìn)行鑒別診斷。但因本研究的病例數(shù)有限，相應(yīng)結(jié)果有待大樣本量的研究來進(jìn)一步證實。