陳秀珍，余星樺，曹建梅?

（1.江蘇省中醫(yī)院兒科，江蘇 南京 210029；2.南京市建鄴區(qū)蓮花湖社區(qū)醫(yī)院兒保科，江蘇 南京 210029）

小兒便秘是臨床兒科的常見病、多發(fā)病。近年來，隨著兒童飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣的改變，小兒便秘的發(fā)病率顯著升高。通常情況下，小兒便秘可自行緩解，但癥狀嚴(yán)重者可出現(xiàn)便秘反復(fù)發(fā)作、消化系統(tǒng)功能受損、肛裂、痔瘡等情況，甚至給患兒造成心理上的恐懼，從而抗拒自行排便，長期依賴開塞露等。因此，小兒便秘雖不屬于重癥疾病，但仍受到醫(yī)學(xué)界的重點關(guān)注和研究。本文通過對小兒便秘中西醫(yī)治療的研究進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)分析，歸納小兒便秘的常見治療方法，以期為臨床治療本病提供參考。

1 小兒便秘的定義

小兒便秘是指兒童持續(xù)兩周或兩周以上排便困難。排便困難的具體表現(xiàn)包括大便干結(jié)，排便間隔時間長，排便頻率低，排便過程中伴有強(qiáng)烈的疼痛等。小兒若長期便秘，糞便中的酚類、胺類等有毒物質(zhì)會引起頭暈乏力、煩躁、睡眠不安等不適，對兒童的心理造成一定的影響。便秘患兒臨床常伴厭食、少腹脹急、夜臥難寐等癥狀，遷延不愈者可造成肛裂、脫肛等，嚴(yán)重影響小兒的生長發(fā)育。小兒便秘主要分為功能性便秘和器質(zhì)性便秘兩大類，前者主要由飲食習(xí)慣和生活習(xí)慣導(dǎo)致，如進(jìn)食量少、飲食結(jié)構(gòu)中缺乏纖維素和水分、結(jié)腸功能紊亂、腸道菌落失調(diào)等；后者主要由消化道器質(zhì)病變引起，如直腸內(nèi)脫垂、先天性巨結(jié)腸等。此外，染色體病變、內(nèi)分泌疾病等也會引起小兒便秘。

2 國內(nèi)外對小兒便秘病因及危險因素的認(rèn)識

國內(nèi)外研究人員均認(rèn)為小兒便秘是一種多因素引發(fā)的疾病，難以歸結(jié)于某個單一因素?，F(xiàn)代研究表明，小兒功能性便秘的常見原因主要有遺傳因素、飲食習(xí)慣、排便習(xí)慣、解剖結(jié)構(gòu)異常等。

2.1 遺傳因素

有部分便秘患兒僅存在便秘癥狀，其他生理功能與正常兒童幾乎完全一致，這類患兒的便秘癥狀可能就是由遺傳因素導(dǎo)致的，其極有可能存在便秘家族史，這種類型的小兒便秘也被稱為素質(zhì)性便秘[1]。

2.2 飲食因素

以下幾種飲食習(xí)慣可能導(dǎo)致小兒便秘的發(fā)生：食物中多蛋白質(zhì)而少碳水化合物；食物以精細(xì)加工糧食為主，缺少纖維素等腸道刺激物；嚴(yán)重挑食或偏食，飲食結(jié)構(gòu)不合理；食物攝入不足，導(dǎo)致大便減少；奶中糖分不足，腸道蠕動減弱等。

2.3 排便習(xí)慣

不正確的排便習(xí)慣也是導(dǎo)致小兒便秘發(fā)生的一大原因。部分兒童在排便過程中注意力不集中，易造成排便困難。還有一些學(xué)齡兒童不習(xí)慣在學(xué)校的公廁中排便，會刻意地憋便，久而久之就會造成糞便在腸道中干結(jié)，最終導(dǎo)致便秘。

2.4 心理因素

臨床統(tǒng)計顯示，20% 的便秘患兒都存在心理或精神方面的問題，這種情況引起的便秘也被稱為精神性便秘。引起小兒便秘的常見心理因素包括：父母離異、家庭不和、焦慮、抑郁等。這些心理因素大多通過抑制外周自主神經(jīng)對大腸的調(diào)節(jié)作用而造成便秘。

2.5 解剖結(jié)構(gòu)因素

造影研究顯示，便秘患兒多存在直腸前凸、直腸黏膜脫垂等解剖結(jié)構(gòu)上的異常[2]。

3 小兒便秘的治療方法

眾多的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，便秘對于兒童的生長發(fā)育和正常生活有著極大的影響。研究表明，便秘不僅會影響兒童的消化和排泄功能，還會對兒童的記憶力造成一定損害，甚至還會影響兒童的智力發(fā)育。近年來國內(nèi)對小兒便秘的重視度也在不斷提升，有專家建議將小兒列入便秘的高危人群，進(jìn)行專門性的研究。因此，臨床對于小兒便秘的治療也應(yīng)引起重視。

3.1 西醫(yī)治療

西醫(yī)針對小兒便秘以改善飲食結(jié)構(gòu)和喂養(yǎng)方式為主，藥物治療為輔。

3.1.1 飲食調(diào)節(jié) 世界胃腸病組織指出，在兒童便秘的預(yù)防和治療中應(yīng)將攝入充足的纖維類食物和水分排在首位。除日常飲食中含有的水分外，1 歲以下的便秘患兒每日飲水量應(yīng)達(dá)到50 ～100 mL；1 ～4 歲便秘患兒每日飲水量應(yīng)達(dá)到100 ～150 mL；4 ～7 歲便秘患兒每日飲水量應(yīng)達(dá)到150 ～200 mL；7 ～13 歲便秘患兒每日飲水量應(yīng)達(dá)到200 ～300 mL。此外，還應(yīng)根據(jù)季節(jié)、氣溫、活動量等情況為便秘患兒提供富含水分和纖維素的輔食，如蔬果泥、蜂蜜水、紫菜湯等，盡可能保持飲食結(jié)構(gòu)的完善、合理，以及食物種類的多樣化。研究顯示，母乳喂養(yǎng)的嬰兒較少出現(xiàn)便秘現(xiàn)象，因此對于便秘患兒也可采用人乳喂養(yǎng)的方式加以改善，在此基礎(chǔ)上還可增加一些具有潤腸功效的輔食，如加糖的橘子水、番茄汁、紅棗水、山楂水等。4 個月以上的便秘患兒可以在輔食中加入蔬菜泥，或加糖的牛乳和蜂蜜水[3]。

3.1.2 運動療法 研究顯示，適量的運動會促進(jìn)胃腸道的血液循環(huán)，加快胃腸道的蠕動，還能鍛煉盆底肌、腹肌等有助于排便的肌肉。對于便秘患兒來說，應(yīng)盡量避免長期臥床不動，適當(dāng)增加運動量，有意識地增強(qiáng)腹肌和盆底肌的鍛煉[4]。

3.1.3 養(yǎng)成正確的排便習(xí)慣 通常，嬰兒出生3 個月后便可開始進(jìn)行排便訓(xùn)練。哺乳后將嬰兒放在便盆上，讓嬰兒養(yǎng)成進(jìn)食后排便的習(xí)慣。養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣對于小兒便秘的防治有著重要的作用。臨床對比試驗結(jié)果顯示，對便秘患兒進(jìn)行3 個月至1 年的排便訓(xùn)練后，患兒的便秘情況有明顯的改善。

3.1.4 口服藥物 當(dāng)患兒的便秘情況較為嚴(yán)重，采用以上幾種治療方式都難以產(chǎn)生明顯的療效時，應(yīng)當(dāng)給予藥物治療。臨床藥物治療小兒便秘的方式通常有三種，分別是使用通便藥物、微生態(tài)調(diào)節(jié)劑及聯(lián)合用藥。通便藥物主要用于緩解大便干結(jié)，常用的藥物有乳果糖口服液、小麥纖維素顆粒等[5]。臨床研究顯示，服用通便藥物后，患兒的排便間隔時間能快速恢復(fù)正常，停藥后也基本能保持正常排便，且在用藥和停藥期間患兒基本未發(fā)生不良反應(yīng)。微生態(tài)調(diào)節(jié)劑主要用于恢復(fù)胃腸道內(nèi)的微生物活性，常用的藥物有枯草桿菌二聯(lián)活菌顆粒、酪酸梭菌活菌散、結(jié)芽孢桿菌活菌片等[6]。臨床研究顯示，服用這幾類藥物后，患兒的便秘癥狀能夠得到明顯緩解。聯(lián)合用藥是將通便藥物和微生物調(diào)節(jié)劑聯(lián)合使用，相較于單一用藥，聯(lián)合用藥的療效更顯著[7]。

3.1.5 肛門給藥 為快速緩解便秘患兒腹痛、腹脹的癥狀，臨床常采用肛門給藥的方式解除患兒腸道內(nèi)的糞便嵌塞，如開塞露塞肛、溫鹽水灌腸、牛奶蜜灌腸等。3.1.6 生物反饋療法 生物反饋療法是近年來出現(xiàn)的一種新型療法，與傳統(tǒng)的藥物治療和手術(shù)治療相比，該療法的操作方式更加簡便，副作用小，費用低廉，且無創(chuàng)。生物反饋療法綜合應(yīng)用了心理學(xué)、精神學(xué)、電子工程學(xué)等學(xué)科的知識，采用電子設(shè)備監(jiān)測患兒體內(nèi)臟器的生理活動，感知患兒體內(nèi)細(xì)微的生理變化，并通過刺激患兒的大腦皮層和下丘腦，從而調(diào)節(jié)患兒的體液分泌和生理反應(yīng)，通過不斷強(qiáng)化形成有效的生物反饋通路，最終達(dá)到治療便秘的目的。臨床數(shù)據(jù)顯示，生物反饋療法治療小兒便秘的有效率高達(dá)87.5%[8]。

3.1.7 手術(shù) 目前大部分便秘患兒都可通過保守治療治愈，但對于部分先天性生理結(jié)構(gòu)異常的患兒，手術(shù)治療為第一選擇。

3.2 中醫(yī)療法

中醫(yī)對于便秘的認(rèn)識由來已久，在古代醫(yī)學(xué)典籍中便秘有多種稱謂，常見的有“脾約”“陽結(jié)”“陰結(jié)”等，其中最早的記載見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“大便難”“不便”等。小兒便秘的基本病機(jī)為食滯腸道、燥熱傷津、氣機(jī)郁滯、氣虛傳導(dǎo)無力、血虛腸道失養(yǎng)，病機(jī)關(guān)鍵為大腸傳導(dǎo)功能失司，與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)密切相關(guān)。中醫(yī)通常將小兒便秘的病因歸結(jié)為外因和內(nèi)因兩個方面，外因包括風(fēng)邪、寒邪、熱邪等，內(nèi)因包括脾、胃、肝等臟腑氣血失調(diào)?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對小兒便秘的病因解釋不盡相同，田振國教授認(rèn)為情志失調(diào)引起氣機(jī)功能失常是導(dǎo)致便秘發(fā)生的一個重要因素，故而提出“從氣論治，從氣治秘”的理論，臨床采用疏肝解郁、調(diào)暢情志的方法治療慢性功能性便秘，療效滿意[9]。席作武等[10]認(rèn)為肺失清肅、肺實熱、肺燥津傷、肺陰虛均可引起腸道傳導(dǎo)失常而致便秘，臨床上治療肺病及便秘需立足于“肺與大腸相表里”理論，治宜宣肺、泄肺、清肺、養(yǎng)肺。周永學(xué)等[11]認(rèn)為腎精、腎陽、腎陰的虛弱都會導(dǎo)致便秘的發(fā)生，從腎論治便秘是治療功能性便秘的關(guān)鍵?？傮w來看，小兒便秘的中醫(yī)治療主要分為以下幾類。

3.2.1 中藥湯劑口服治療 （1）氣虛不運型：以黃芪湯加味（黃芪、火麻仁、白蜜、陳皮），治療，氣虛較甚者可加人參、白術(shù)；（2）燥熱內(nèi)結(jié)型：以麻子仁丸加味（麻子仁、白芍、枳實、厚樸、杏仁、熟大黃、瓜蔞仁、生白術(shù)）治療，若口舌干燥、津液損傷，可加生地、沙參、麥冬、玄參；若腹部脹滿，可加萊菔子、青皮；（3）氣滯不行型：以六磨湯加味（木香、烏藥、沉香、大黃、檳榔、枳實）治療，腹脹明顯者加厚樸、香附、柴胡、萊菔子、炙枇杷葉；（4）陰寒凝結(jié)型：以大黃附子湯加味（附子、大黃、細(xì)辛）治療，可加枳實、厚樸、木香助瀉下，加干姜、小茴香以散寒；（5）血虛腸燥型：以養(yǎng)血潤腸丸加味（當(dāng)歸、生地、火麻仁、桃仁、枳殼）治療，若兼氣虛，可加白術(shù)、黨參、黃芪。通過與西藥治療的對比研究發(fā)現(xiàn)，中藥湯劑口服治療小兒便秘的療效優(yōu)于西藥[12]。

3.2.2 中成藥口服治療 趙霞等[13]采用王氏保赤丸治療食積內(nèi)熱型小兒便秘，臨床總有效率為93.33%。王金嬋等[14]采用山麥健脾口服液治療小兒便秘，觀察48 例，其中治療后顯效8 例（16.67%），有效19例（39.58%），無效21 例（43.75%），總有效率56.25%。樂心愉[15]用小兒通便顆粒治療小兒功能性便秘，總有效率達(dá)90.5%。臨床研究顯示，中成藥治療小兒便秘可使患兒的癥狀有明顯的改善[16]。

3.2.3 中醫(yī)外治 中醫(yī)外治主要包括推拿、針刺、穴位貼敷、中藥灌腸、藥浴療法、綜合治療等。

3.2.3.1 推拿療法 推拿可通過刺激穴位通經(jīng)活絡(luò)，激發(fā)自身免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)，從而達(dá)到治病的目的。小兒推拿操作簡單，痛苦較小，用于治療小兒便秘能夠取得較好的療效。陳海燕等[17]用三字經(jīng)派小兒推拿治療小兒便秘，實秘用清大腸、清六腑、清胃、推下七節(jié)骨，虛秘用清補脾、清補大腸、揉二馬穴，總有效率達(dá)93.6%。

3.2.3.2 針刺療法 針刺療法能夠預(yù)防便秘的反復(fù)發(fā)作。針刺四縫穴可以鞏固定時排便的習(xí)慣，形成條件反射，從而達(dá)到治療小兒便秘的目的。便秘多由于過食辛辣厚味，導(dǎo)致腸胃郁積，腸腑功能失常而發(fā)病。劉璐等[18]以天樞穴、中脘穴、氣海穴、神闕穴為主穴治療小兒功能性便秘，總有效率達(dá)95.4%。

3.2.3.3 穴位貼敷 中藥穴位貼敷選取單味藥或組方藥，可起到通腑行氣的作用。李燕華等[19]用復(fù)方丁香開胃貼（丁香、蒼術(shù)、白術(shù)、豆蔻、砂仁、木香、冰片）外貼臍部治療小兒便秘，總有效率達(dá)94.73%。郭亦男[20]用清降膏（吳茱萸、山梔子、生石膏、黃柏）貼敷雙涌泉穴治療小兒食積內(nèi)熱型便秘，總有效率達(dá)90%，療程結(jié)束后1 個月總有效率達(dá)83.33%。李倩等[21]自制便通貼，將生大黃、枳實、厚樸、莪術(shù)、冰片按比例研成極細(xì)末，用凡士林揉成膏狀后敷于便秘患兒的神闕穴處，治療的總有效率達(dá)93.3%。

3.2.3.4 中藥灌腸療法 中藥經(jīng)直腸和結(jié)腸給藥，通過腸壁半透膜的吸收作用，能夠直接進(jìn)入血液循環(huán)并作用于機(jī)體，從而達(dá)到治療疾病的目的。同時，中藥灌腸還可減輕口服給藥對胃腸的刺激，兒童易于接受。王利然[22]以加味增液湯（玄參、生地、麥冬、火麻仁、肉蓯蓉、黨參、枳實、陳皮、萊菔子、蘆根、生白術(shù)、甘草）直腸滴入治療小兒功能性便秘，總有效率為90.5%。

3.2.3.5 藥浴療法 中醫(yī)的藥浴療法可因病制宜，意在疏通毛孔，排除污垢，藥效直達(dá)病灶。有學(xué)者采用藥浴療法（小薊、生大黃、槐花、全瓜蔞）治療小兒便秘，總有效率達(dá)96.7%。

3.2.3.6 綜合療法 有研究用推拿聯(lián)合穴位貼敷治療小兒便秘，選用補脾經(jīng)、清大腸、揉板門、運內(nèi)八卦等推拿手法，并配合在神闕穴、脾俞穴貼敷“消食通便散”（陳皮、連翹等組成），總有效率為96.7%。有學(xué)者采用中藥敷臍聯(lián)合推拿治療小兒乳食積滯型便秘，中藥：生大黃、蘆薈，配以清補脾、清大腸、運內(nèi)八卦、順時針摩腹、推下七節(jié)骨、分腹陰陽、揉天樞，總有效率達(dá)98.3%。

4 小結(jié)

綜上所述，小兒便秘是兒童的常見病之一，且其發(fā)病率逐年增高。無論是西醫(yī)治療還是中醫(yī)治療，都對小兒便秘有一定的療效。在實際臨床治療的過程中，應(yīng)根據(jù)患兒的實際情況合理選擇治療方式和藥物。小兒便秘的防治還有待臨床醫(yī)療人員的不斷探索和研究，加強(qiáng)理論與實踐的結(jié)合，找到更適合推廣的治療方法，為本病患兒提供更好的治療保障。