申碧堯

（務(wù)川仡佬族苗族自治縣婦幼保健院，貴州 務(wù)川 564399）

近年來受社會壓力、自然環(huán)境等因素的影響，很多孕婦不得不選擇引產(chǎn)，嚴(yán)重影響其身心健康。足月妊娠分娩和中晚期妊娠引產(chǎn)存在一定的不同之處，后者的宮頸成熟度不足[1]，在子宮收縮時不能同步完成宮頸擴張，產(chǎn)程較長。一方面，產(chǎn)程延長情況下容易出現(xiàn)宮縮乏力，導(dǎo)致胎盤胎膜殘留、產(chǎn)程停滯、子宮出血量增多，另一方面，宮縮強烈的情況下容易出現(xiàn)軟產(chǎn)道損傷等情況[2]。目前，臨床發(fā)現(xiàn)米非司酮可以軟化宮頸，減少分娩過程中的出血量，因此在臨床引產(chǎn)中逐漸得到應(yīng)用。本文選擇70 例中晚期妊娠孕婦作為研究對象，觀察在中晚期妊娠孕婦引產(chǎn)中使用利凡諾（乳酸依沙吖啶注射液）配伍米非司酮的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 基線資料

從我院2021 年1 月至12 月收治的中晚期妊娠引產(chǎn)孕婦中隨機選擇70 例進行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕周16 ～28 周；自愿終止妊娠；無用藥禁忌證；知悉本研究內(nèi)容，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在生殖道畸形；處于各類疾病的急性期；臨床資料缺失。將這些孕婦隨機分為對照組和觀察組，各35 例。觀察組孕婦年齡為20 ～43 歲，平均年齡為（25.5±1.2）歲；其中初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦分別有25例（71.43%）、10 例（28.57%）；孕周16 ～27 周的孕婦有28 例（80.00%），孕周超過27 周的孕婦有7例（20.00%）。對照組孕婦年齡為21 ～44 歲，平均年齡為（25.4±1.1）歲；其中初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦分別有24 例（68.57%）、11 例（31.43%）；孕周16 ～27 周的孕婦有27 例（77.14%），孕周超過27 周的孕婦有8 例（22.86%）。兩組孕婦的基線資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組孕婦單用利凡諾（生產(chǎn)廠家：青海制藥廠有限公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H22022179 ；規(guī)格50 mg/ 支）引產(chǎn)，用法：100 mg 的利凡諾用50%的葡萄糖溶液20 mL 稀釋后注射入羊膜腔。觀察組孕婦采用利凡諾配伍米非司酮（生產(chǎn)廠家：湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20033551 ；規(guī)格25 mg/ 片）引產(chǎn)，首先口服米非司酮50 mg，每12 h 服用1 次，共用藥3 d，之后予利凡諾100 mL 注入羊膜腔內(nèi)。需要注意的是，利凡諾的使用劑量要嚴(yán)格控制，用藥過量會對孕婦的腎功能造成嚴(yán)重?fù)p害。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較兩組孕婦的排胎時間、宮縮時間、總產(chǎn)程、引產(chǎn)成功率、產(chǎn)后宮頸撕裂發(fā)生率、出血量及胎盤胎膜殘留率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理各項數(shù)據(jù)，計量資料行t 檢驗，以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料行χ2 檢驗，以百分率（%）表示，P ＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組孕婦的排胎時間、宮縮時間、總產(chǎn)程、引產(chǎn)成功率、產(chǎn)后宮頸撕裂發(fā)生率、出血量、胎盤胎膜殘留率分別為（7.33±3.27）h、（24.32±6.11）h、（8.32±2.32）h、97.14%、5.71%、（90.22±12.91）mL、2.86%，對照組孕婦的排胎時間、宮縮時間、總產(chǎn)程、引產(chǎn)成功率、產(chǎn)后宮頸撕裂發(fā)生率、出血量、 胎 盤 胎 膜 殘 留 率 分 別 為（12.25±6.48）h、（30.98±8.25）h、（13.22±3.84）h、77.14%、34.29%、（123.46±14.55）mL、48.57%。相較于對照組孕婦，觀察組孕婦的排胎時間、宮縮時間、總產(chǎn)程均更短，引產(chǎn)成功率更高，出血量更少，產(chǎn)后宮頸撕裂發(fā)生率和胎盤胎膜殘留率均更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。詳見表1。

3 討論

胎兒宮內(nèi)環(huán)境改變、胎膜早破、胎兒畸形、母體患慢性全身性疾病等因素都會導(dǎo)致中晚期妊娠孕婦引產(chǎn)，而中晚期妊娠引產(chǎn)的難度相對較大[3]，對安全性提出了較高的要求。對于中晚期妊娠孕婦，以往臨床普遍采用的引產(chǎn)方式是利凡諾羊膜腔內(nèi)注射，分析其作用機制是：通過促使胎膜、胎盤壞死及變形，導(dǎo)致蛻膜剝離及胎兒死亡。同時，羊膜腔內(nèi)注射利凡諾還能增加蛻膜細(xì)胞中前列腺素的合成[4]，導(dǎo)致宮頸成熟、軟化，在一定程度上擴張宮頸。但由于未臨產(chǎn)的宮頸管不夠成熟，因此宮頸擴張的潛伏期延長，在強烈及持續(xù)宮縮的作用下，會引起宮縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)程延長，引發(fā)胎膜殘留，增加子宮出血量。利凡諾會使孕婦體內(nèi)的內(nèi)源性前列腺素水平升高，將此藥注射到羊膜腔內(nèi)，會導(dǎo)致胎兒吞食羊水中毒，從而達到引產(chǎn)的目的。利凡諾羊膜腔內(nèi)注射可以打破孕婦子宮內(nèi)雌孕激素水平的平衡，增加子宮肌細(xì)胞中的縮宮素受體，誘發(fā)非自發(fā)性宮縮，導(dǎo)致產(chǎn)婦疼痛劇烈[5]。同時，利凡諾作為強力殺菌劑，容易發(fā)生腐蝕組織的情況，分析原因，是因為在引產(chǎn)時胎膜質(zhì)脆以及胎膜殘留機會增加等因素存在而導(dǎo)致[6]。另外，應(yīng)用利凡諾后由于胎兒及其附屬物從尚未充分?jǐn)U張及成熟的宮頸中強行排出，因此容易導(dǎo)致宮頸撕裂的發(fā)生。

臨床實踐證實，中晚期妊娠孕婦引產(chǎn)中使用利凡諾配伍米非司酮效果顯著，術(shù)后不良情況少，出血量少，引產(chǎn)時間短，孕婦遭受的痛苦輕。引產(chǎn)期間，疼痛產(chǎn)生的主要原因是宮頸擴張及子宮收縮。研究指出，利凡諾導(dǎo)致的宮縮不是自發(fā)的，容易引起強直性宮縮及不協(xié)調(diào)性宮縮[7]，加上孕婦的宮頸成熟度差，產(chǎn)程延長，宮縮程度劇烈，因此會導(dǎo)致宮縮疼痛加劇。使用米非司酮可促進宮頸成熟，使宮頸疼痛程度明顯下降。中晚期妊娠孕婦采用利凡諾配伍米非司酮方案引產(chǎn)，不容易發(fā)生宮頸裂傷，并能縮短產(chǎn)程，減輕宮縮疼痛。另外，還可降低胎盤破壞的程度，減少出血量及宮內(nèi)殘留妊娠物，降低產(chǎn)后清宮率，對產(chǎn)婦的輸卵管進行有效保護，避免其出現(xiàn)生殖系統(tǒng)損傷。相關(guān)研究指出，利凡諾配伍米非司酮可用于中晚期妊娠引產(chǎn)，孕囊的完全流產(chǎn)率在90%以上[8]。利凡諾聯(lián)合米非司酮可以促進蛻膜組織變性、壞死、出血，將絨毛膜與蛻膜分離，促進胚胎的排出。米非司酮是臨床常用的孕酮拮抗劑，相比黃體酮本身，其與黃體酮受體的親和性更強。米非司酮可對孕婦子宮內(nèi)膜中的孕酮受體產(chǎn)生作用，但卻不會發(fā)揮孕激素作用，能導(dǎo)致蛻膜組織變性，釋放內(nèi)源性前列腺素，有助于宮頸成熟及軟化，使引產(chǎn)過程中宮頸裂傷的發(fā)生率降低，縮短用藥到宮縮出現(xiàn)的時間，進而可縮短總產(chǎn)程，促進絨毛組織及蛻膜的排出[9]，同時也會減少產(chǎn)后出血量，降低清宮率。使用米非司酮可以終止早孕，發(fā)揮誘導(dǎo)月經(jīng)、抗孕卵著床、促進宮頸成熟的作用，使宮縮疼痛明顯減輕?；诖?，在對中晚期妊娠孕婦進行引產(chǎn)時，口服米非司酮聯(lián)合羊膜腔內(nèi)注射利凡諾可以發(fā)揮協(xié)同增效的作用，提高引產(chǎn)的成功率。

文獻報道，米非司酮是甾類化合物的一種，屬于抗孕激素藥物，可對孕酮的生物活性進行阻斷[10]，使子宮肌細(xì)胞之間的連接作用減弱，增加子宮肌細(xì)胞之間的電生理活動，從而引起協(xié)調(diào)性宮縮。相關(guān)研究指出，在妊娠期間使用米非司酮，可以對子宮螺旋動脈上的雌孕激素受體產(chǎn)生直接作用，影響子宮螺旋動脈的供血，導(dǎo)致胎盤血供不足，對妊娠過程造成影響。米非司酮可促進宮頸成熟，同時不會出現(xiàn)宮縮過強及過頻的風(fēng)險?；谶@些藥理作用，將米非司酮與利凡諾聯(lián)用，可提高中晚期妊娠孕婦引產(chǎn)的成功率，縮短總產(chǎn)程及排胎時間，減輕子宮損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本文選擇了70 例中晚期妊娠孕婦作為研究對象，目的是觀察在中晚期妊娠孕婦引產(chǎn)中使用利凡諾配伍米非司酮的臨床療效，研究結(jié)果顯示，相較于對照組孕婦，觀察組孕婦的排胎時間、宮縮時間、總產(chǎn)程均更短，引產(chǎn)成功率更高，出血量更少，產(chǎn)后宮頸撕裂發(fā)生率和胎盤胎膜殘留率均更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。提示在中晚期妊娠孕婦引產(chǎn)中使用利凡諾配伍米非司酮臨床療效顯著。王婷婷等[11]研究指出，利凡諾配伍米非司酮可以明顯縮短產(chǎn)婦尤其是初產(chǎn)婦的產(chǎn)程，減輕其痛苦。本研究中在出血量、產(chǎn)后宮頸撕裂發(fā)生率及胎盤胎膜殘留率方面，使用利凡諾配伍米非司酮方案的觀察組較對照組明顯改善，說明該引產(chǎn)方案不會使產(chǎn)婦出現(xiàn)過強的宮縮，能有效軟化及擴張宮頸，減輕軟產(chǎn)道損傷，減少出血量，可靠安全。對于中晚期妊娠孕婦來說，在引產(chǎn)過程中需要注意減少宮內(nèi)妊娠物殘留。中晚期妊娠孕婦在引產(chǎn)中使用利凡諾配伍米非司酮符合臨床預(yù)期，其中米非司酮可對抗孕酮，降低孕酮活性，使子宮蛻膜失去激素的支持而自然脫落，抑制胎盤絨毛的活性及宮頸膠原纖維的分解，興奮子宮平滑肌，增加子宮對前列腺素的敏感性，對前列腺素的產(chǎn)生起到刺激作用，促進外源性前列腺素的生產(chǎn)，啟動內(nèi)源性前列腺素合成的循環(huán)，降低子宮頸張力并引起收縮。研究指出，米非司酮可以對前列腺素脫氫酶產(chǎn)生抑制，減緩前列腺素的降解，增加內(nèi)源性前列腺素F2α（PGF2α），而PGF2α 對膠原合成具有抑制作用，能夠軟化及擴張宮頸[12]。利凡諾相對來說興奮子宮的作用較緩和，臨床上很少有利凡諾導(dǎo)致強直性宮縮甚至子宮破裂的報道。引產(chǎn)時利凡諾僅需一次給藥，不需要重復(fù)給藥，不會出現(xiàn)藥量難以控制的情況。中晚期妊娠孕婦引產(chǎn)中使用利凡諾配伍米非司酮具有以下優(yōu)點：（1）用藥劑量及方法容易掌握，其中利凡諾不需要重復(fù)給藥，便于臨床觀察，有較高的安全性；（2）能夠縮短引產(chǎn)時間，減輕產(chǎn)婦的痛苦，對于宮頸條件差及初產(chǎn)婦來說，效果十分理想；（3）能夠縮短產(chǎn)婦的住院時間，減少住院費用，減輕其經(jīng)濟負(fù)擔(dān)；（4）引產(chǎn)的成功率高，可以避免引產(chǎn)失敗后的二次引產(chǎn)，從而減輕產(chǎn)婦的痛苦，降低其宮內(nèi)感染等不良事件的發(fā)生率；（5）操作簡單，適用于設(shè)備、技術(shù)相對落后的基層醫(yī)院。

綜上所述，中晚期妊娠孕婦引產(chǎn)中使用利凡諾配伍米非司酮臨床效果顯著，可以明顯縮短孕婦的排胎時間、宮縮時間、總產(chǎn)程，提高引產(chǎn)成功率，減少出血量，降低產(chǎn)后宮頸撕裂的發(fā)生率及胎盤胎膜殘留率，值得臨床推廣。