楊琳琳，胡 蓉

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002 ；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院， 貴州 貴陽 550001）

《傷寒論》是萬世醫(yī)門之規(guī)矩準繩，是一部基于癥狀反應(yīng)總結(jié)出的治病經(jīng)驗集。中國近代著名醫(yī)家胡希恕總結(jié)了其獨特的傷寒辨證體系：即以癥狀反應(yīng)為基礎(chǔ)，以八綱（陰陽、表里、寒熱、虛實）對疾病的病位、病性加以分析及綜合歸納，并尋找最終對證方劑。胡希恕認為六經(jīng)源于八綱，八綱是看辨證的屬性問題，方證乃辨證頂端，故提出六經(jīng)八綱方證辨證。該理論可廣泛運用于各科疾病的診療中。偏頭痛是臨床常見及多發(fā)病，但中醫(yī)對其辨證施治尚無統(tǒng)一標準。本文主要是總結(jié)偏頭痛的六經(jīng)八綱方證辨治要點，以期擴展相關(guān)臨床思維和運用。

1 六經(jīng)八綱方證辨證

六經(jīng)辨證論述各異，有臟腑說、經(jīng)絡(luò)說、氣化說、階段說、八綱說等[1]，各家釋六經(jīng)不同，但臨床均可獲益。筆者認為，胡希恕所創(chuàng)建的六經(jīng)八綱方證辨證效如桴鼓。更可貴的是，其所創(chuàng)理論簡明實用，至道不繁。胡希恕先生乃近代傷寒論宗師。其推陳出新、自成一派。因晉·皇甫謐在《針灸甲乙經(jīng)》中云：“伊尹以亞圣之才，撰用《神農(nóng)本草》以為湯液……仲景論廣伊尹《湯液》為數(shù)十卷，用之多驗”，故其認為仲景所創(chuàng)《傷寒論》取藥于《神農(nóng)本草經(jīng)》，取方于《湯液經(jīng)》。胡希恕認為《傷寒論》序言中提到的撰用《素問》《九卷》《八十一難》《陰陽大論》的說法乃王叔和整理時編撰[2]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問·熱論》首提六經(jīng)，認為六經(jīng)實質(zhì)或為臟，或為腑，或為經(jīng)絡(luò)。因此，后世醫(yī)家論六經(jīng)多從臟腑經(jīng)絡(luò)論述。而胡希恕先生則認為：中醫(yī)治病即是尋求患者證候反應(yīng)與藥物之間的對應(yīng)規(guī)律[3]；仲景所創(chuàng)《傷寒論》，亦是在方與證之間搭上橋梁，病機、法亦承載于橋梁之上。胡希恕結(jié)合自己獨特的認識及臨床經(jīng)驗，認為六經(jīng)源于八綱[4]，因任何疾病均不出八綱之囿。而《傷寒論》中常以八綱辨證為總綱（八綱即陰陽、表里、寒熱、虛實）。例：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽，無熱惡寒者，發(fā)于陰也[5]?！薄皞?，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當(dāng)救里，后身疼痛，清便自調(diào)者，急當(dāng)救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯[6]?！薄胺?qū)崉t譫語，虛則鄭聲[7]。”陰陽是相互對立的雙方，積極為陽，消極為陰，興奮、發(fā)熱為陽，抑制、沉衰為陰，太過為陽，不及為陰。由此將疾病分為陰陽兩大類[8]。表即是人體外在軀殼，由皮膚、筋骨、肌肉構(gòu)成。若病邪發(fā)生于此處則為表證。里即包含食管、胃、小腸等消化器官，若正邪相爭于此則為里證。既不屬于表，也不屬于里則為半表半里，乃表之內(nèi)，里之外，即諸臟器所在之地的胸腹兩大腔間（包括孔竅黏膜、胸腹腔間、兩臟間、三焦之間等），若病邪發(fā)生于此處則為半表半里證。寒證為機體表現(xiàn)出一派寒性的證候，例如畏寒、體痛、嗜睡等癥。熱證為機體表現(xiàn)出一派熱性的證候，例如發(fā)熱口渴、便秘溲赤等。虛證為機體反應(yīng)出虛衰表現(xiàn)，例如倦怠、少氣等。實證為機體反應(yīng)出充實表現(xiàn)，例如譫語、便秘等。太陽病為表病系統(tǒng)，病證反應(yīng)引發(fā)表現(xiàn)為陽性癥候，反應(yīng)部位在表可稱之為太陽病。少陰病為表病系統(tǒng)，病證反應(yīng)引發(fā)表現(xiàn)為陰性癥候，反應(yīng)部位在表可稱之為少陰病。陽明病為里病系統(tǒng)，病證反應(yīng)引發(fā)表現(xiàn)為陽性癥候，反應(yīng)部位在里可稱之為陽明病。太陰病為里病系統(tǒng)，病證反應(yīng)引發(fā)表現(xiàn)為陰性癥候，反應(yīng)部位在里可稱之為太陰病。少陽病是三陽半表半里系統(tǒng)，病證反應(yīng)引發(fā)表現(xiàn)為陽性癥候，反應(yīng)部位不在表里即為少陽病。厥陰病是三陰半表半里系統(tǒng)，病證反應(yīng)引發(fā)表現(xiàn)為陰性癥候，反應(yīng)部位在表里之間即為厥陰病。《傷寒論》中記載了大量上述方證。例如：第13 條文太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之；第102 條文傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之，第379 條文嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。胡希恕老先生融匯古今、銳意革新，提出了基于《傷寒論》的獨特診療模式，即方證辨證。其認為方證為辨證頂端。因不管何種辨證施治，最終都得落實到方證上，中醫(yī)治療有無療效，關(guān)鍵在于尋求方證是否準確。方證即方的適應(yīng)證。經(jīng)方治病需直入主題，將相應(yīng)的證候和經(jīng)方精準匹配。辨證即是某方證與人體正邪相交所反映出的證候[9]。“方證辨證”不是“對號入座”。漢方醫(yī)學(xué)認為證即包括證候、癥狀、體質(zhì)病變等[10]?！胺阶C辨證”包含“機證方”三者之辨識。見“證”知方，因“方”識證[11]。若“方”針對確定之病機兩者相吻合，即：方證相應(yīng)。“方證相應(yīng)”指的就是一個方劑的功效、方劑內(nèi)的藥味及配伍關(guān)系與其所對應(yīng)的“證”之間存在高度的統(tǒng)一性和針對性[12]。有是證，即用是方?！秱摗匪撌龇接衅涿鞔_的六經(jīng)歸屬范圍以及適應(yīng)證。例如麻黃湯所述身體痛、骨節(jié)痛等，其所發(fā)病部位為表，病性為陽，故當(dāng)屬太陽??；證見：發(fā)熱體痛、喘而咳等。又如大承氣湯所述腹痛拒按、潮熱譫語等，其所發(fā)病部位為里，病性為陽，故當(dāng)屬陽明病，證見：大便不通，口干燥。六經(jīng)八綱方證辨證即通過四診收集病邪與人體正氣相爭所表現(xiàn)出的證候群。分析證候群，明確疾病最終歸經(jīng)，進一步尋得合適方劑。

2 水、食、瘀血三毒

水、食、瘀血三毒，或是人體水液氣化失司，失暢聚結(jié)；或是血行不通，滯于脈中，溢出脈外；或是中焦無力運化，水谷戀于中焦[13]。三毒均為人體自身之毒，常伏隱于人體中。由其他誘因觸動而致發(fā)病。仲景書中謂濕、飲、水氣者，皆為水毒之屬。但同源異流，一般來說：清者為水，稀薄者為濕，稠濁為痰，均為津液代謝失調(diào)而致液體廢物無以排除，積少成多，蓄積而成的病理產(chǎn)物（同時也是致病因素）[11.12]。《金匱要略·水氣病》中記載了大量水毒致病條文，例如第14 條：“太陽病……脈沉而細者，此名濕痹……”；第15 條：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”。食毒指飲食無節(jié)致宿食停留，或大便不下不得及時排除進而形成的中毒證[14]。《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》第22 條：“脈數(shù)而滑者……宜大承氣湯”。人體瘀毒常因外傷、飲食不節(jié)、起居無常以致氣機停滯，氣滯導(dǎo)致血脈不暢而產(chǎn)生。仲景論瘀血，蔚為大觀。例如《金匱要略·婦人雜病》第9 條：“……瘀血在少腹不去……當(dāng)以溫經(jīng)湯主之[15]”。由此可見，三毒為具體病因病機。亦包含在六經(jīng)之內(nèi)，乃六經(jīng)內(nèi)涵之?dāng)U充[16]?？蓡为氈虏?，亦可聯(lián)合致病。根據(jù)其證候群可深探其證候不同，進一步辨證為何毒，從而辨證施治。例如水毒證見咳嗽咳痰、腸鳴腹瀉等；食毒證見噯腐吞酸、腹痛納差等；瘀毒證見固定部位針刺樣疼痛、月經(jīng)血塊等。

3 六經(jīng)八綱三毒辨治偏頭痛

偏頭痛祖國醫(yī)學(xué)稱之為“腦風(fēng)、首風(fēng)”。該病是一種以頭側(cè)部的反復(fù)劇烈疼痛為特征，呈周期性發(fā)作的神經(jīng)血管性頭痛。該病發(fā)病率高，青春期多見，患者常伴有焦慮、抑郁等情緒，勞累、精神、環(huán)境變化和不良生活習(xí)慣是其加重因素[17]。該病發(fā)作時常有惡心、嘔吐、畏光等全身癥狀。無病即無證候，無從辨證。有證候必定能反映疾病的病位與病性兩方面。中醫(yī)之本在于整體，之魂在于辨證?？傊煌鈱で蠹膊〔∽C的規(guī)律性反應(yīng)[18]。不管外感疾患或是內(nèi)傷雜病，其以結(jié)果出現(xiàn)的證候群必定有相對的發(fā)病部位、病變性質(zhì)以及致病因素。抓住其病因施治，無需困于何病。換而言之，即異病同治。因此，根據(jù)六經(jīng)八綱方證辨證，四診合參。對偏頭痛患者所表現(xiàn)出的一系列證候群先定性，再定位。明確其所在六經(jīng)歸屬，繼辨三毒，即血、水、食，最終求得方證的適應(yīng)證，給予適方[19]?？删唧w闡述如下：

3.1 偏頭痛之太陽病型

《傷寒論》第263 條中記載：“太陽之為病，頭項強痛……”。疾病集中反應(yīng)于表，且所反應(yīng)證候為陽證即太陽病。該證型患者平素少汗或無汗。頭痛部位常連項背，疼痛劇烈且發(fā)病急，伴畏風(fēng)寒，苔薄白，脈多浮緊。治療代表方為麻黃湯，可加用川芎、蘇葉等增強開玄府之力。

3.2 偏頭痛之少陰病型

《傷寒論》第281 條中記載：“少陰之為病，脈微細，但欲寐”。此為表陰證，該證型患者平素畏寒甚，精神萎靡，存在或腫或痛或尿頻等較多全身癥狀。頭痛部位以巔頂為主，常伴煩躁不寧，干嘔吐涎沫，舌淡苔白，脈沉。治療代表方為吳茱萸湯，臨證可合用四逆湯以增強溫陽之功。

3.3 偏頭痛之少陽病型

《傷寒論》第263 條中記載：“少陽病，口苦……”。疾病集中反應(yīng)于諸臟器所在的胸腹兩大腔間，且證候表現(xiàn)為陽證即為少陽病。該證型患者平素常有精神類證候，或焦慮或急躁，胸脅部時感塞滿，嘔或口苦，或腹痛或腹瀉或便秘。偏頭痛常表現(xiàn)為兩側(cè)頭部疼痛，常伴頭暈，煩躁，舌紅脈弦。治療代表方為小柴胡湯，常與甘麥大棗湯合用，見瘀毒合用抵擋丸、桂枝茯苓丸，若食毒嚴重可加大黃或者用大柴胡湯。

3.4 偏頭痛之厥陰病型

《傷寒論》第326 條中記載：“厥陰之為病……心中疼熱……”。厥陰病為半表半里陰證，該型見上熱下寒之證。頭痛發(fā)作時患者常感口干、口苦，有舌苔黃膩上熱之象，又見正氣衰弱之象，如疲倦、四逆、脈沉、便溏下寒之象。治療代表方為烏梅丸，以上熱為主合用三黃瀉心湯增加清熱之功，以下寒為主合用四逆湯，或加用巴戟天、仙茅等以驅(qū)散里陰之邪，見瘀血合用桂枝茯苓丸。

3.5 偏頭痛之陽明病型

《傷寒論》第180 條中記載：“陽明之為病，胃家實是也”。陽明為里陽之證。該證型以體質(zhì)強實男性患者多見，平素常飲食不節(jié)，口渴多飲，便秘溲赤。頭痛部位以前額、頭面部為主，常伴口干甚，大便味臭，面紅赤，舌紅苔少，脈滑數(shù)。治療代表方為白虎湯，食毒較甚，可加大黃、厚樸增加通腑之力；若見水毒日久化熱，可合用梔子柏皮湯或茵陳蒿湯。

3.6 偏頭痛之太陰病型

《傷寒論》第273 條中記載：“太陰之為病……自利益甚……”。該證型以體質(zhì)偏虛弱之女性多見，常感面色蒼白無華，或腹痛，或下利，或納差，或倦怠，伴手腳不溫，月經(jīng)延遲、量少色淡。頭痛常于月經(jīng)期加重，伴腹瀉便溏，自汗，食欲欠佳，舌淡脈弱，苔潤，脈弦細。治療代表方為當(dāng)歸芍藥散，因太陰病常伴水、血兩毒，故常與五苓散或桂枝茯苓丸合方應(yīng)用。

4 病例舉例

醫(yī)案一：楊某，女，25 歲，2022 年3 月5 日就診。初診主訴：反復(fù)發(fā)作性巔頂疼痛1+ 年，加重3 天?；颊咴V疼痛常于經(jīng)期前1 ～2 天或勞累過度時發(fā)作，每次發(fā)作時間常持續(xù)2 ～3 天，發(fā)作時全身畏寒，惡心，嚴重影響工作生活，臥床休息后稍緩解，平素納差，體型稍偏胖，月經(jīng)過少?；颊咴驮\于外院，行頭顱MRI 檢查示：未見明顯異常，診斷為：偏頭痛。囑患者頭痛癥狀發(fā)作時服用“雙氯芬酸鈉緩釋片”，服藥后疼痛可緩解3 ～4 小時，此后頭痛再次加重。無基礎(chǔ)疾病。刻診：月經(jīng)第一天，巔頂頭痛，頭痛性質(zhì)為針刺樣，時有惡心嘔吐，納差便溏，頭暈?zāi)垦?，煩躁，舌淡苔滑，邊有齒痕，脈沉。辨證分析：頭痛為巔頂，便溏，納差，舌淡苔滑，邊有齒痕，脈沉，此為里陰證之太陰病。辨三毒：惡心嘔吐，頭暈?zāi)垦樗嬌戏福弁礊獒槾虡訛轲鲅?。西醫(yī)診斷：偏頭痛；中醫(yī)診斷：頭痛。證型：太陰病之夾飲、夾瘀上犯證。治療上以補太陰之虛，化飲祛瘀為法。辨方證：當(dāng)歸芍藥散、桂枝茯苓丸、苓桂術(shù)甘湯加減：當(dāng)歸20 g，炒白芍10 g，茯苓10 g，蒼術(shù)15 g，澤瀉10 g，川芎10 g，炙甘草9 g，桂枝15 g，丹皮10 g，益母草20 g。7 劑，水煎服，日一劑，分三次溫服。囑其保暖，忌生冷飲食，多休息，避免熬夜。二診：患者訴頭痛較前緩解，頭暈好轉(zhuǎn)，時感腹脹，無惡心嘔吐，精神可，飲食增進，效不更方，前方加厚樸10 g，14 劑。三診：患者訴頭痛明顯緩解，精神愉悅，飲食可，大便成型，余無特殊不適，繼服14 劑，不適隨診。隨后未見復(fù)診。

按語：患者為女性，根據(jù)偏胖、納差等可知其素體里虛（即太陰虛）。太陰虧虛，易生水毒，水毒不利則瘀血內(nèi)生。水毒長期不化，夾瘀毒上犯，阻滯頭部經(jīng)絡(luò)，不通則痛。故方用茯苓、蒼術(shù)等以補太陰之虛而化飲，用川芎、當(dāng)歸等活血化瘀以通經(jīng)。方證相應(yīng)，補虛化飲祛瘀，經(jīng)絡(luò)通暢而病瘥。

醫(yī)案二：陳某，男，28 歲，2022 年9 月5 日就診。初診主訴：頭面部疼痛1+ 月?；颊咴V1+ 月前飲酒后受風(fēng)寒而出現(xiàn)頭面部疼痛。未予系統(tǒng)治療，此后感頭痛次數(shù)及癥狀逐漸加重。發(fā)作時食欲不振，惡心嘔吐，腹痛腹脹，進食冷飲后緩解。平素飲食不節(jié)，喜肥甘厚膩、辛辣刺激之品，長期飲酒，體胖，面部油膩。無基礎(chǔ)疾病。刻診：頭面部疼痛劇烈，頭痛性質(zhì)為脹痛、針刺樣痛，噯腐吞酸，腹脹，惡心嘔吐，口干苦，煩躁至極，舌紅苔黃膩，脈弦滑。辨證分析：頭脹痛，口干苦，惡心嘔吐，結(jié)合舌脈之象，此為里陽證之陽明病。辨三毒：噯腐吞酸，腹脹，此為飲食不節(jié)，加之脾胃運化不暢以致食毒，疼痛為針刺樣為瘀血。西醫(yī)診斷：偏頭痛；中醫(yī)診斷：頭痛，證型：陽明病之夾食、夾瘀上犯證。治療上以清陽明之熱，消食祛瘀為法。辨方證：白虎湯、桃仁承氣湯加減：石膏30 g，山藥20 g，知母10 g，炙甘草10 g，大黃10 g，桃仁10 g，枳殼10 g，厚樸10 g，生山楂20 g。7 劑，水煎服，日一劑，分三次溫服。囑其清淡飲食，忌肥甘辛辣之物。二診：患者訴頭痛明顯緩解，腹脹明顯好轉(zhuǎn)，精神可，稍感惡心，可知藥已中病，繼服14 劑。三診：患者訴已無明顯頭痛，因飲食不節(jié)后再次感腹部不適。用半夏瀉心湯加減調(diào)理中焦寒熱以善后，再次囑其嚴格清淡飲食。

按語：該患者飲食失度以致食毒內(nèi)留，濕毒生，加之飲熱性之酒，三者交結(jié)化熱以致濕熱壅盛，濕熱性上升，循經(jīng)而上，壅滯頭部氣血，不通而引起偏頭痛。故方以石膏、知母等清陽明里熱，大黃、山楂等清理宿食之毒，桃仁活血化瘀以祛瘀毒。諸藥合用，方證相應(yīng)，以達清熱消食，化瘀通經(jīng)之力，故獲佳效。

基于胡希恕理論可知，以癥狀反應(yīng)論治偏頭痛是對偏頭痛的辨證補充。臨證可見六經(jīng)合病或并病，又當(dāng)知犯何逆，隨證而治，靈活處方。以上所述僅為筆者初淺認識，今后還需更加深入地研究經(jīng)方體系，結(jié)合實踐，不斷總結(jié)，才能更加全面精準地掌握偏頭痛的辨治方法。