潘號(hào)波，龐 鵬，鞏春智

（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，山東 濱州 256600）

術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是患者術(shù)后最常見(jiàn)的不良反應(yīng)之一。有報(bào)道稱(chēng)，PONV 是除術(shù)后疼痛外患者投訴的第二大因素。PONV的發(fā)生和嘔吐中樞有著密不可分的關(guān)系，并且和患者的自身狀況、麻醉方式、術(shù)中用藥、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)等因素有關(guān)。PONV 可以影響高達(dá)30% 的普通人群和80% 的高?；颊摺Ｈ绻麑?duì)于PONV 處理不及時(shí)，患者可能會(huì)出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡的紊亂，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者的治療費(fèi)用。因此，醫(yī)務(wù)人員一直致力于研究PONV 的危險(xiǎn)因素及如何降低PONV 的發(fā)生率，并且已經(jīng)取得了一定的成果。本文主要對(duì)PONV 的危險(xiǎn)因素、防治措施作出綜述，旨在為降低PONV 的發(fā)生率，提高患者的康復(fù)質(zhì)量提供理論依據(jù)。

1 PONV 的危險(xiǎn)因素

1.1 患者因素

女性、暈動(dòng)病(MS)或PONV 病史、不吸煙和術(shù)后阿片類(lèi)藥物的使用等因素會(huì)明顯提高PONV 的發(fā)生率（每增加1 個(gè)危險(xiǎn)因素，PONV 的發(fā)生率增加約20%）。1.1.1 性別 性別可以明顯影響患者PONV 的發(fā)生率，男性患者的PONV 發(fā)生率約為女性患者的三分之一，這可能與男女體內(nèi)激素水平不同有關(guān)。在青春期之前的患者中，性別不影響PONV 的發(fā)生率。

1.1.2 月經(jīng)周期 女性患者PONV 的發(fā)生與其月經(jīng)周期有關(guān)。若患者在卵泡期手術(shù)，則PONV 的發(fā)生率較黃體期要高。

1.1.3 年齡 年齡可以明顯影響PONV 的發(fā)生率。老年群體PONV 的發(fā)生率要明顯低于青少年群體，這可能與老年人的自主神經(jīng)興奮性降低有關(guān)。年齡小于50歲是PONV 的重要危險(xiǎn)因素。

1.1.4 吸煙 吸煙可以降低PONV 發(fā)生率，吸煙降低PONV 發(fā)生率可能和催吐化學(xué)感受區(qū)逐漸脫敏有關(guān)。但研究表明，術(shù)前為患者使用含有尼古丁的透皮貼并不會(huì)降低PONV 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

1.1.5 病史 既往有PONV 史和（或）暈動(dòng)癥病史的患者發(fā)生PONV 的概率明顯升高。研究表明，PONV 和（或）暈動(dòng)病的家族史都是兒童 PONV 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，作用機(jī)制可能與該類(lèi)患兒惡心嘔吐的閾值較低有關(guān)。

1.1.6 焦慮 焦慮患者會(huì)在術(shù)前不自主地吞咽氣體，使上消化道擴(kuò)張，從而導(dǎo)致PONV。

1.1.7 基因 KCNB2 rs349358SNP 是一個(gè)獨(dú)立的PONV預(yù)測(cè)因子，有該基因的人種更容易發(fā)生PONV。研究證明，行相同麻醉下的相同手術(shù)時(shí)，相較于其他洲際的人種，非洲人種PONV 的發(fā)生率明顯更低[1]。

1.2 麻醉因素

1.2.1 術(shù)前用藥 咪達(dá)唑侖是一種鎮(zhèn)靜藥，有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用，常被用作術(shù)前用藥和全麻誘導(dǎo)藥。有研究證明，在全麻誘導(dǎo)前應(yīng)用咪達(dá)唑侖，可以降低患者PONV 的發(fā)生率。其機(jī)制可能與緩解患者的焦慮情緒，從而抑制了胃酸的分泌，延緩了胃排空有關(guān)[2]。

1.2.2 麻醉方式 全身麻醉患者PONV 的發(fā)生率比區(qū)域阻滯麻醉患者高9 倍。這主要是受兩方面因素的影響，首先，全麻患者多采用靜吸復(fù)合麻醉，麻醉誘導(dǎo)以及維持階段會(huì)應(yīng)用七氟烷或異氟烷。研究指出吸入性麻醉劑可增加PONV 發(fā)生率，且不同的吸入麻醉藥物之間無(wú)明顯差異。其次，全麻時(shí)氣管插管或者喉罩刺激咽喉部，也可以引起PONV 發(fā)生率的增高。

1.2.3 阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用 術(shù)中或術(shù)后應(yīng)用阿片類(lèi)藥物，可以通過(guò)直接或間接作用于CTZ 的μ 受體來(lái)刺激嘔吐反射，增加PONV 的發(fā)生率。有研究報(bào)道，術(shù)后阿片類(lèi)藥物的使用為PONV 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Hozumi 及其合作者發(fā)現(xiàn)，術(shù)中瑞芬太尼的用量與PONV 的發(fā)生率之間存在劑量依賴(lài)性關(guān)系，隨著瑞芬太尼使用量的增加，PONV 的發(fā)生率也在增加[3]。

1.2.4 大劑量應(yīng)用新斯的明 研究表明，術(shù)后使用大劑量的新斯的明（用量大于3 mg）拮抗非去極化肌松藥的殘留作用可導(dǎo)致PONV 的發(fā)生率大大增加。

1.3 手術(shù)因素

1.3.1 手術(shù)類(lèi)型 手術(shù)類(lèi)型會(huì)影響PONV 的發(fā)生率。在眼科、口腔和頜面外科、耳鼻喉科、神經(jīng)外科、婦科、胃腸外科，尤其是腔鏡下的手術(shù)中，PONV 發(fā)生率較高。這可能與全身麻醉暴露時(shí)間較長(zhǎng)和使用較大劑量阿片類(lèi)藥物有關(guān)。在開(kāi)腹或腹腔鏡手術(shù)中，由于腸缺血致使釋放5.羥色胺增加，因此增加了PONV 的發(fā)生率。

1.3.2 手術(shù)時(shí)長(zhǎng) 手術(shù)持續(xù)時(shí)間與PONV 發(fā)生率呈正相關(guān)。將手術(shù)持續(xù)時(shí)間增加30 分鐘可能會(huì)使PONV的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加60%。

2 預(yù)防措施

2.1 藥物防治

目前臨床上對(duì)PONV 的防治主要是應(yīng)用止吐藥，包括5.羥色胺3(5.HT3) 受體拮抗劑、皮質(zhì)類(lèi)固醇、苯甲酰胺類(lèi)、神經(jīng)激肽.1(NK.1) 受體拮抗劑、丁酰苯類(lèi)、吩噻嗪類(lèi)、抗組胺藥和抗膽堿能藥。

2.1.1 5.HT3受體拮抗劑 5.HT3受體拮抗劑是預(yù)防PONV 的一線(xiàn)用藥，臨床上常用的5.HT3受體拮抗劑有托烷司瓊、昂丹司瓊、阿扎司瓊等。多項(xiàng)試驗(yàn)報(bào)道，昂丹司瓊4 mg IV（通常在手術(shù)結(jié)束前給藥）可有效預(yù)防和治療PONV，促進(jìn)早期和晚期恢復(fù)，并提高不同類(lèi)型手術(shù)后患者的滿(mǎn)意度，但是昂丹司瓊常會(huì)增加患者發(fā)生頭痛的概率[4]。雷莫司瓊對(duì)5.HT3受體具有更高的親和力和更長(zhǎng)的作用時(shí)間，故其具有更強(qiáng)的預(yù)防性止吐作用，并且對(duì)中高?；颊叩念A(yù)防和止吐效果更好。第二代5.HT3受體拮抗劑的典型代表是帕洛諾司瓊，其在用于預(yù)防PONV 時(shí)具有更強(qiáng)的療效和更長(zhǎng)的作用持續(xù)時(shí)間。研究證明，在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的患者中，帕洛諾司瓊比昂丹司瓊或雷莫司瓊用于預(yù)防PONV 更有效[5]。

2.1.2 皮質(zhì)類(lèi)固醇 臨床上常用的皮質(zhì)類(lèi)固醇為地塞米松、氫化可的松等。30 余年前地塞米松就被單用于PONV 的防治，并且取得了良好的效果。Singh PM 等[6]的研究證明，與5.HT3受體拮抗劑相比，地塞米松在術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)具有相同的止吐效果，但是其對(duì)于糖尿病患者群體中的潛在并發(fā)癥（例如傷口愈合延遲、感染）仍然存在不良影響。

2.1.3 苯甲酰胺類(lèi) 甲氧氯普胺（胃復(fù)安）為臨床上常用的苯甲酰胺類(lèi)止吐藥，其具有外周和中樞雙重止吐作用，被廣泛應(yīng)用于PONV 的防治。在于椎管內(nèi)麻醉下進(jìn)行剖宮產(chǎn)的患者中，術(shù)前使用甲氧氯普胺10 mg靜脈注射可以有效降低PONV 的發(fā)生率。

2.1.4 神經(jīng)激肽.1 受體拮抗劑 阿瑞匹坦是使用最廣泛的口服神經(jīng)激肽.1 受體拮抗劑，其可作用于束核和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，通常在麻醉誘導(dǎo)前1 ～2 小時(shí)單次口服給藥。研究證明其在術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)的止吐作用與昂丹司瓊類(lèi)似，但由于其具有半衰期較長(zhǎng)的特點(diǎn)，在預(yù)防術(shù)后24、48 小時(shí)嘔吐方面其明顯優(yōu)于昂丹司瓊[7]。但是由于其價(jià)格昂貴，限制了相關(guān)臨床應(yīng)用。

2.1.5 抗組胺類(lèi)藥物 抗組胺類(lèi)藥物常用的有苯海拉明、異丙嗪等。其作用機(jī)制是拮抗H1受體，拮抗組胺所致的胃腸道平滑肌收縮，從而降低惡心嘔吐的發(fā)生率。Turgut 等[8]的研究證明，在腹腔鏡手術(shù)后應(yīng)用苯海拉明可以明顯降低PONV 的發(fā)生率，但是其副作用包括導(dǎo)致嗜睡、尿潴留、口干、視力模糊等不良反應(yīng)的發(fā)生。

2.1.6 抗膽堿能藥 東莨菪堿為臨床上常用的抗膽堿能藥。此藥是一種中樞活性抗膽堿能藥物，在術(shù)前1 小時(shí)于患者耳后貼1 個(gè)含有1.5 mg 東莨菪堿的透皮貼，在降低PONV 發(fā)生率方面可取得與氟哌利多（1.25 mg）或昂丹司瓊（4 mg）靜脈注射相近的效果，但是應(yīng)用該透皮貼會(huì)增加口干、頭暈等不適感。

2.1.7 丁酰苯類(lèi) 氟哌利多、氟哌啶醇是丁酰苯類(lèi)的代表藥物。氟哌利多可作用于中樞多巴胺受體，多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)已證實(shí)應(yīng)用小劑量（單次給予靜脈注射1 mg）的氟哌利多可取得與5.HT3和NK.1 拮抗劑相近的預(yù)防PONV 效果[9]。雖然氟哌利多對(duì)QT間期會(huì)產(chǎn)生影響，但未見(jiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用氟哌利多會(huì)導(dǎo)致明顯的惡性心血管事件。

2.1.8 丙泊酚 丙泊酚除具有鎮(zhèn)靜催眠作用外，還可以降低PONV 發(fā)生率。研究表明，使用丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)或麻醉維持可明顯降低PONV 的發(fā)生率。

2.2 非藥物防治

2.2.1 穴位刺激 以往的研究表明，刺激內(nèi)關(guān)穴、足三里穴、合谷穴、勞宮穴、外關(guān)穴、曲池穴等穴位具有防治PONV 的作用。相應(yīng)的穴位刺激可以增加β 內(nèi)啡肽和腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，從而通過(guò)化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)來(lái)抑制嘔吐中樞。指壓、針刺、艾灸、埋線(xiàn)、經(jīng)皮穴位電刺激、穴位注射以及耳穴壓豆等均可以有效刺激相應(yīng)穴位，其防治惡心嘔吐的作用較好。其中內(nèi)關(guān)穴是最常用的穴位，Lee A 等[10]的研究證明，刺激內(nèi)關(guān)穴可以明顯降低患者PONV 的發(fā)生率。

2.2.2 音樂(lè)療法 輕音樂(lè)可以放松患者緊張焦慮的情緒，研究證明讓腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的患者聽(tīng)輕音樂(lè)可以顯著減少惡心嘔吐的發(fā)生。

2.2.3 芳香療法 芳香療法取材主要有生姜、薄荷、檸檬、異丙醇等。其中生姜具有降低抗血清素活性的作用，對(duì)引起嘔吐的自由基具有清除作用。術(shù)前給予患者口服含有1 g 生姜粉的膠囊，可以明顯降低PONV的發(fā)生率。

2.2.4 其他干預(yù) 如術(shù)前給予足量液體、防止術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間低血壓、術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)平穩(wěn)、術(shù)后前額冷敷、術(shù)后常規(guī)吸氧均可減少PONV 的發(fā)生。

3 結(jié)語(yǔ)

由于PONV 的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜多樣，沒(méi)有一種藥物能夠?qū)λ谢颊叨计鹱饔?。因此可以采用中西醫(yī)結(jié)合的多模式止吐方案，以最大限度減少PONV 的發(fā)生，提高患者滿(mǎn)意度。