張麗 興偉 劉遠(yuǎn) 王悅

乳腺篩查越來越普及,乳腺良性結(jié)節(jié)作為最常見的乳腺良性疾病(breast benign diseases,BBD)在女性群體中越來越高發(fā),且發(fā)病率逐年上升,趨于低齡化[1]。我國某項(xiàng)地區(qū)問卷調(diào)查顯示:740名女性中,患有乳腺結(jié)節(jié)共有311 名,發(fā)病率達(dá)42.03%;在176 名<20歲女性中,患有乳腺結(jié)節(jié)的共有27名,發(fā)病率達(dá)15.34%[2]。與此同時(shí),相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),在美國每160萬例乳腺活檢病例中有75%的患者既往有BBD史,其中乳腺癌在BBD史的女性人群中發(fā)病率高達(dá)30%[3-5]。多項(xiàng)臨床研究證實(shí),曾患有BBD的女性人群的乳腺癌發(fā)病率更高,由此可見BBD 史是乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素之一[6-9]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),BBD史作為獨(dú)立于家族史和 BRCA1/2基因突變的乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素之一,BBD史使個(gè)體罹患乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)增加了大約 30%[10]。由此可見,乳房良性結(jié)節(jié)的早期發(fā)現(xiàn)與治療對(duì)于女性健康及乳腺癌的早期預(yù)防有至關(guān)重要的作用。針對(duì)乳房良性結(jié)節(jié),常見的治療手段為傳統(tǒng)手術(shù)切除及微創(chuàng)手術(shù)治療。本著廣大患者更精準(zhǔn)、更微創(chuàng)和更美觀的訴求,相對(duì)于微創(chuàng)旋切術(shù)(真空輔助乳腺微創(chuàng)旋切系統(tǒng))出血多、切口愈合時(shí)間的缺點(diǎn),熱消融治療在乳腺腫瘤治療中逐漸體現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)?，F(xiàn)階段,熱消融技術(shù)又分為高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound,HIFU)、射頻消融(radiofrequency ablation,RFA),激光消融和微波消融等,熱消融技術(shù)又包括高能量聚焦超聲、射頻消融、微波消融、激光消融等,其中微波消融因消融能量高、范圍精確、操作時(shí)間短、效果肯定、出血少、受熱沉效應(yīng)影響小等優(yōu)點(diǎn)成為首選方式[11,12]。本研究分析我院超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融(PMCT)治療的乳腺良性結(jié)節(jié)患者294例,旨在探討超聲引導(dǎo)下PMCT對(duì)不同性質(zhì)乳腺多發(fā)良性結(jié)節(jié)的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年4月至2020年4月于河北省中醫(yī)院外一科經(jīng)常規(guī)乳腺超聲檢查診斷為BI-RADS 2類及3類,或者BI-RADS 4a類、經(jīng)穿刺活檢病理確診為良性結(jié)節(jié)的患者294例。該研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①病理結(jié)果證實(shí)為乳腺良性結(jié)節(jié);②單側(cè)或雙側(cè)乳腺多發(fā)結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)總數(shù)≥3個(gè)且最大徑≤4 cm;③患者因結(jié)節(jié)造成疼痛、壓迫、心理壓力大、焦慮抑郁等;④患者因美容、心理恐懼、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等原因堅(jiān)決要求微波消融手術(shù)治療并拒絕隨訪觀察;⑤乳腺多發(fā)良性結(jié)節(jié)患者明確要求微波消融手術(shù)治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①穿刺病理報(bào)告明確診斷為惡性腫瘤;②嚴(yán)重凝血功能障礙;③長期服用避孕藥或激素類藥物或正處于備孕、妊娠、哺乳期的患者;④超聲引導(dǎo)下無法避開較大血管、乳腺主導(dǎo)管者;⑤結(jié)節(jié)<3個(gè)或結(jié)節(jié)最大徑>4 cm;⑥結(jié)節(jié)距離皮膚或胸筋膜<5 mm且注射液體隔離帶仍無法隔開的患者;⑦患有嚴(yán)重高血壓、糖尿病及嚴(yán)重的心、肺、腎、肝及各種其他內(nèi)科疾病等;⑧無法配合研究者,如不能按規(guī)定復(fù)查乳腺彩超的患者;⑨并發(fā)急、慢性乳腺炎、乳房結(jié)核或乳腺癌等其他乳腺疾病;⑩正在參加其他臨床藥物試驗(yàn)者。

1.3 方法

1.3.1 儀器:超聲診斷儀采用美國沃瓦托薩的GE LOGIQ E9掃描儀(使用US GE Medical Systems &Primary Care Diagnostics),探頭頻率范圍為5.0～9.0 MHz。造影劑由SonoVue (Bracco Imaging,Milan,Italy)提供。采用南京康友醫(yī)療科技有限公司的微波消融治療儀,型號(hào)為KY-2000A,頻率2 450 MHz。一次性微波消融針采用發(fā)射前端為3 mm的KY-2450B型,穿刺活檢針采用巴德公司18G全自動(dòng)活檢槍。

1.3.2 治療前準(zhǔn)備:術(shù)前簽署相關(guān)知情同意文書。多普勒超聲掃查患者雙側(cè)乳腺,采集結(jié)節(jié)具體信息,包括結(jié)節(jié)數(shù)目,各自的大小、形態(tài)、有無鈣化點(diǎn)、性質(zhì)類別、位置、邊界、血流情況及與周邊組織的關(guān)系等;基本按照先小后大、先易后難先深后淺的順序進(jìn)行逐個(gè)標(biāo)記,留取并保存消融前結(jié)節(jié)彩超圖像。消融結(jié)束后行超聲造影(CEUS),逐個(gè)評(píng)估結(jié)節(jié)滅火效果,殘留部分及滋養(yǎng)血管及時(shí)二次消融。

1.3.3 操作方法 患者仰臥位,充分暴露患側(cè)乳腺,調(diào)整合適的體位,尤其對(duì)于乳房巨大、結(jié)節(jié)活動(dòng)性大且質(zhì)硬的消融手術(shù),需要助手固定好乳房或術(shù)者術(shù)中單手固定結(jié)節(jié),以便于術(shù)者進(jìn)行操作?；颊咭话悴捎镁植拷櫬樽?僅個(gè)別患者因術(shù)前心理恐懼或疼痛耐受力差等原因,結(jié)合患者意愿予基礎(chǔ)麻醉下完成微波消融。對(duì)于結(jié)節(jié)直徑≤1 cm者通常采用“固定消融法”,而“移動(dòng)消融法”[13]通常運(yùn)用于結(jié)節(jié)直徑>1 cm的結(jié)節(jié),多由深至淺、由遠(yuǎn)及近移動(dòng)針尖,使針尖發(fā)熱形成的高回聲完全覆蓋低回聲的靶組織[14,15]。若發(fā)現(xiàn)與皮膚或胸壁的距離<5 mm的乳腺結(jié)節(jié),必要時(shí)需注射生理鹽水作為“液體隔離帶”以保護(hù)周邊組織,以免造成皮膚、胸大肌等被灼傷的不良事件。消融功率通常設(shè)定為30 W,對(duì)于注射“液體隔離帶”后結(jié)節(jié)距皮膚或胸壁仍<5 mm時(shí)需視情況降低消融功率進(jìn)行消融。結(jié)合術(shù)者經(jīng)驗(yàn),盡可能兼顧多個(gè)結(jié)節(jié)位置選擇最佳進(jìn)針點(diǎn)與進(jìn)針路徑,進(jìn)針點(diǎn)多選擇距離結(jié)節(jié)外緣2.0 cm左右的皮膚處進(jìn)針,進(jìn)針方向盡可能平行皮膚走行方向,進(jìn)針路徑應(yīng)盡可能與結(jié)節(jié)最大徑相平行。對(duì)于囊性結(jié)節(jié)及囊實(shí)性結(jié)節(jié)的囊性部分,先用注射器盡可能抽盡囊腔內(nèi)的液體[16];多結(jié)節(jié)消融時(shí),應(yīng)盡量減少皮膚進(jìn)針點(diǎn)數(shù)量,做到一針多瘤,實(shí)現(xiàn)“一針串聯(lián)式”多點(diǎn)多面移動(dòng)消融。消融結(jié)束后必要行超聲全面掃查,以便于及時(shí)處理消融不完全、有殘存血供的區(qū)域。手術(shù)結(jié)束即刻留取并保存消融后結(jié)節(jié)彩超圖像。見圖1。

1.3.4 隨訪觀察:分別于PMCT治療后1、3、6、12、18、24、30個(gè)月進(jìn)行隨訪、復(fù)查,主要包括詢問患者臨床癥狀變化及主觀感受,通過視診觀察穿刺點(diǎn)局部情況,如皮膚表面有無紅腫、瘀斑、灼傷、感染、皮膚破潰、溢液流膿、瘢痕形成等情況,通過觸診評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)大小、邊界、硬度、活動(dòng)度變化,超聲檢結(jié)節(jié)滅活情況,如結(jié)節(jié)消融吸收情況、有無殘留或復(fù)發(fā)等;了解治療和隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生情況及患者滿意程度。通過體積縮小率(volume reduction rate,VRR)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果評(píng)估不同類型結(jié)節(jié)的消融療效。VRR(%)=[(初始體積-最終體積)/初始體積]×100%,初始體積為治療前的原始體積,最終體積為最近隨訪一次的結(jié)節(jié)體積,V(cm3)=πabc/6,a、b、c 分別為超聲測(cè)量的結(jié)節(jié)最大徑、相應(yīng)橫徑及垂直徑。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入294例患者,均為女性,年齡17～57歲,平均(35.76±10.42)歲?？傆?jì)1 713個(gè)結(jié)節(jié),其中實(shí)性結(jié)節(jié)1 278個(gè)(74.60%);囊性結(jié)節(jié)340個(gè)(19.85%);囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)95個(gè)(5.55%)。選取以上乳腺結(jié)節(jié)體積為0～17.80 cm3,平均(0.36±1.14)cm3。結(jié)節(jié)最大徑為0.2～4 cm,平均(0.83±0.54)cm,其中≤1 cm的乳腺結(jié)節(jié)共1 339個(gè)(78.17%);>1 cm且<2 cm的乳腺結(jié)節(jié)共295個(gè)(17.22%);≥2 cm的乳腺結(jié)節(jié)共79個(gè)(4.61%)。見表1。

表1 294例乳腺多發(fā)良性結(jié)節(jié)患者基本資料

2.2 治療情況 本研究所涉及患者均第1次接受微波消融治療且以上結(jié)節(jié)均一次微波消融治療完成。單個(gè)結(jié)節(jié)消融時(shí)間為7～248 s,平均(52.66±36.84)s,消融功率為30～40 W,平均(30.82±1.87)W。其中實(shí)性結(jié)節(jié)消融時(shí)間為7～248 s,平均(52.81±37.98)s,消融功率為30～40 W,平均(30.92±1.97)W;囊性結(jié)節(jié)消融時(shí)間為7～126s,平均(48.83±32.00)s,消融功率為30～35 W,平均(30.5±1.50)W;囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)消融時(shí)間為9～125s,平均(64.26±35.19)s,消融功率為30～35 W,平均(30.58±1.61)W。

2.3 治療效果 消融術(shù)后1個(gè)月,1 713個(gè)結(jié)節(jié)完全凝固壞死,未見殘留及復(fù)發(fā),超聲及超聲造影成像顯示技術(shù)有效率達(dá)100%,與實(shí)性、混合性結(jié)節(jié)比較,囊性結(jié)節(jié)體積較大,消融時(shí)間較短(P<0.05)。見表2。

表2 不同性質(zhì)乳腺多發(fā)良性結(jié)節(jié)基本資料比較

2.4 不同性質(zhì)乳腺多發(fā)良性結(jié)節(jié)術(shù)后完全消融吸收率比較 1 713個(gè)結(jié)節(jié)在經(jīng)PMCT治療后3、6、12、18、12、30個(gè)月完全消融吸收率分別達(dá)3.8%、47.8%、90.1%、96.8%、98.2%、99.5%。術(shù)后12個(gè)月,囊性、實(shí)性及混合性結(jié)節(jié)完全消融吸收率分別達(dá)92.8%、88.5%、57.9%;術(shù)后18個(gè)月,囊性、實(shí)性及混合性結(jié)節(jié)完全消融吸收率分別達(dá)100%、95.9%、97.9%。在微波消融治療后6個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn),所有的囊性及囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)體積縮小率均達(dá)>50%,有98.8%的實(shí)性結(jié)節(jié)體積縮小率均>50%。見表3。

表3 不同性質(zhì)乳腺多發(fā)良性結(jié)節(jié)術(shù)后完全消融吸收率比較

2.5 不同性質(zhì)乳腺多發(fā)良性結(jié)節(jié)術(shù)后療效比較 術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn),結(jié)節(jié)VRR隨時(shí)間進(jìn)展逐漸提高,術(shù)后6個(gè)月所有結(jié)節(jié)有效消融吸收率為100%,術(shù)后12個(gè)月所有結(jié)節(jié)完全消融吸收率為90.1%。7例患者的8個(gè)乳腺結(jié)節(jié)在經(jīng)PMCT治療后30個(gè)月仍未完全吸收,但體積縮小明顯,患者滿意,未接受后續(xù)復(fù)查。見表4。

表4 不同性質(zhì)乳腺多發(fā)良性結(jié)節(jié)術(shù)后療效比較

2.6 經(jīng)PMCT治療前后結(jié)節(jié)體積及VRR比較 乳腺結(jié)節(jié)經(jīng)PMCT治療后1個(gè)月病灶均較術(shù)前有所增大,術(shù)后3、6、12、18、24、30個(gè)月病灶均較術(shù)后1個(gè)月減小。實(shí)性、囊性、混合性結(jié)節(jié)治療后1、3、6、12、18、24個(gè)月隨訪VRR均不相同(P<0.05),表明不同性質(zhì)的結(jié)節(jié)消融效果存在差異,且隨時(shí)間推移消融灶逐步吸收減小。囊性結(jié)節(jié)術(shù)后6個(gè)月復(fù)查VRR(%)為100(98.10,100.00)。囊性結(jié)節(jié)的體積縮小率均高于混合性結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)(P<0.05);術(shù)后12個(gè)月復(fù)查不同性質(zhì)乳腺多發(fā)良性結(jié)節(jié)VRR均接近100%,基本達(dá)到完全消融。術(shù)后30個(gè)月隨訪的結(jié)節(jié)VRR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 不同性質(zhì)乳腺結(jié)節(jié)術(shù)后不同時(shí)間結(jié)節(jié)VRR比較 %,M(Qr)

2.7 并發(fā)癥及患者滿意度 患者對(duì)微波消融治療乳腺多發(fā)良性結(jié)節(jié)的美觀程度滿意度為100%。294例患者術(shù)后均未見嚴(yán)重不良事件,如皮膚灼傷、嚴(yán)重血腫、感染、皮膚破潰、溢液流膿,2例患者共2處結(jié)節(jié)(0.17%,2/1 713)進(jìn)針點(diǎn)處皮膚表面出現(xiàn)暗紫色瘀血。術(shù)后1個(gè)月患者皮膚外觀均未見明顯異常,乳腺外觀未見明顯變化。

3 討論

乳腺多發(fā)良性結(jié)節(jié)是臨床上女性常見的乳腺疾病,具有發(fā)病率高,對(duì)患者生活質(zhì)量影響大的特點(diǎn)[17],大多數(shù)為良性病變,少數(shù)有癌變的風(fēng)險(xiǎn)。研究證明,BBD 史、一級(jí)親屬家族史、BRCA1和BRCA2突變史以及內(nèi)源性和外源性雌激素均為乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)因素[18,19]。乳腺多發(fā)良性結(jié)節(jié)的主要發(fā)病因素包括內(nèi)分泌激素水平、遺傳因素、婚育情況、飲食習(xí)慣、環(huán)境因素,其常見診療手段為定期隨訪與手術(shù)切除活檢[20]。目前手術(shù)仍是治療乳腺結(jié)節(jié)最常用的手段,傳統(tǒng)手術(shù)能夠瞬時(shí)有效切除結(jié)節(jié),但其切口大、定位不準(zhǔn)確、操作慢、恢復(fù)時(shí)間長、易遺留瘢痕影響美觀的確定深受患者詬病,因此整體治療效果并不理想[21]。與之相比,微創(chuàng)旋切術(shù)有效規(guī)避了傳統(tǒng)手術(shù)治療的不足,以其切口小、定位準(zhǔn)、操作簡單、恢復(fù)快的特點(diǎn)得到患者的極大認(rèn)可[22]。但其也存在操作時(shí)間較長、出血多、旋切不全等缺點(diǎn)[23]?，F(xiàn)如今,熱消融治療包括激光、微波、射頻等治療手段備受歡迎,尤其微波消融以其能量高、發(fā)熱快、范圍精準(zhǔn)、操作簡便、療效突出等優(yōu)勢(shì)脫穎而出。

此次針對(duì)超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融(PMCT)治療不同性質(zhì)乳腺多發(fā)良性結(jié)節(jié)的研究結(jié)果分析可知:消融后不同類型結(jié)節(jié)平均體積顯著減少。囊性結(jié)節(jié)的術(shù)后吸收較其他兩類結(jié)節(jié)快,考慮是治療過程中囊液的吸出使結(jié)節(jié)瞬時(shí)顯著縮小,同時(shí)微波轉(zhuǎn)化的熱能破壞了囊壁細(xì)胞,避免繼續(xù)分泌囊液,而且高溫?zé)魄袛嗔搜┦鼓冶趬乃婪纸?有效阻止內(nèi)皮細(xì)胞增生[15]。值得一提的是,本次研究所涉及患者均為乳腺散在、多發(fā)良性結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)個(gè)數(shù)最多22個(gè),單側(cè)最多12個(gè),均一次消融治療完成,其治療效果是傳統(tǒng)手術(shù)與微創(chuàng)旋切術(shù)無法比擬的。

研究報(bào)道,PMCT是通過2 450 MHz的超高頻微波振動(dòng)做功而轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮?導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性、凝固、壞死[15]。消融后的靶組織從內(nèi)向外分為碳化區(qū)、壞死區(qū)及炎性反應(yīng)區(qū),影像上多呈現(xiàn)為橢圓形強(qiáng)回聲[23]。同時(shí),隨著靶組織的血供小事時(shí)間越長,凝固壞死的結(jié)節(jié)尸體將被機(jī)體逐漸吸收,影像顯示的橢圓形強(qiáng)回聲將逐漸淡化,甚至變得無影無蹤。患者臨床癥狀也隨之得到緩解或消失,伴隨的并發(fā)癥少且輕微,本研究中僅5位患者術(shù)后出現(xiàn)輕度脹痛、皮膚紅腫伴見暗紫色瘀斑,對(duì)癥處理后均得到緩解或消失。從技術(shù)原理上講,比起正常乳腺組織,乳腺腫瘤細(xì)胞中含水分多、脂肪少,脂肪組織可儲(chǔ)存能量[24]。因此,微波可優(yōu)先加熱殺死腫瘤細(xì)胞,以保證微波優(yōu)先滅活乳腺結(jié)節(jié),同時(shí)正常乳腺組織以其脂肪含量多的優(yōu)勢(shì)得到保護(hù),有效避免了并發(fā)癥的發(fā)生。本研究隨訪期間未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和明顯殘留也佐證了這一點(diǎn)。消融后對(duì)乳腺結(jié)節(jié)穿刺取病理發(fā)現(xiàn)靶組織完全凝固壞死,CEUS及MR檢查顯示消融區(qū)無增強(qiáng),證明PMCT是一項(xiàng)安全、可行、有效的治療手段。此外,超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)和監(jiān)測(cè)以及外科醫(yī)師扎實(shí)的彩超功底與手術(shù)經(jīng)驗(yàn),也是避免嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的重要保障?？偠灾?超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療乳腺多發(fā)良性結(jié)節(jié)是安全可靠的,尤其對(duì)囊性結(jié)節(jié)臨床效果更佳,不良反應(yīng)少,患者滿意度高,值得臨床推廣應(yīng)用。

目前PMCT在治療乳腺良性病變方面取得了理想療效,多項(xiàng)研究證明PMCT對(duì)于乳腺多發(fā)良性結(jié)節(jié)是一項(xiàng)可靠有效、精準(zhǔn)微創(chuàng)的治療方式,尤其對(duì)囊性結(jié)節(jié)的療效更為顯著,能夠極大地緩解患者的臨床癥狀,提高其生活質(zhì)量[15,25-27]。該結(jié)論與研究基本一致。