高春斌 朱紅江

短暫性缺血發(fā)作(TIA)最早于1956年在第二屆普林斯頓腦血管疾病會(huì)議上引入的[1],隨著成像技術(shù)的進(jìn)步,兩個(gè)重要論點(diǎn)推動(dòng)了TIA的發(fā)展:隨著癥狀的延長(zhǎng),成像研究中明顯缺血性病變的可能性增加;即使是成像研究中明顯缺血損傷的患者也可能出現(xiàn)短暫的臨床綜合征,因此現(xiàn)在TIA定義:短暫神經(jīng)功能障礙的發(fā)作必須“由局灶性大腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血引起,沒有急性梗死”[2],可見其有效地將重點(diǎn)從基于時(shí)間的診斷轉(zhuǎn)移到包括組織維度的診斷。另外隨著超聲技術(shù)發(fā)展,約30%的TIA與頸動(dòng)脈疾病有關(guān)[3],而臨床上關(guān)于頸動(dòng)脈的治療,有更為積極的手術(shù)治療方案,往往療效優(yōu)于保守治療。有改善低灌注、抗板聚集、改善循環(huán)的作用[4]。但相關(guān)報(bào)道指出其在治療過程中可導(dǎo)致凝血功能失調(diào)等相關(guān)問題[5],本研究團(tuán)隊(duì)已證實(shí)羥乙基淀粉在TIA的治療療效[4],本研究則繼續(xù)跟進(jìn)觀察其應(yīng)用于頸動(dòng)脈手術(shù)患者圍手術(shù)期治療的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2022年1月住院治療的因頸動(dòng)脈狹窄致腦缺血發(fā)作患者70例為研究對(duì)象,隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組35例,2組患者一般情況(年齡、性別、高血壓、冠心病、BMI、凝血功能)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者治療前一般情況

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《短暫性腦缺血發(fā)作與輕型卒中抗血小板治療中國(guó)專家共識(shí)2014》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],所有患者術(shù)前行頸動(dòng)脈超聲和CTA證實(shí)頸動(dòng)脈狹窄,同時(shí)椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈無狹窄病變;②患者頸動(dòng)脈均存在中、重度狹窄,顱腦成像證實(shí)無新發(fā)腦梗; ③患者及家屬簽署知情同意文件。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡>80 歲;②合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能障礙者,無法耐受頸動(dòng)脈支架及頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)及存在嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥的患者;③對(duì)本研究所用藥物過敏者;④治療過程中因嚴(yán)重高血壓及嚴(yán)重高灌注反應(yīng)需停止治療者。

1.3 方法 70例中包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)29例,頸動(dòng)脈支架植入術(shù)41例。2組患者同時(shí)擴(kuò)血管及抗血小板聚集、抗凝、降脂等。治療組除此之外給予羥乙基淀粉40氯化鈉500 ml,1次/d治療,時(shí)間為術(shù)前3 d,術(shù)后7 d內(nèi)。療程共10 d。所有患者至少于術(shù)后7 d住院治療,出院患者于門診及電話隨訪。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后治療7、14 d后NIHSS量表評(píng)分/GCS量表。

1.4.2 外周血炎性因子水平:腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、白細(xì)胞介素10(IL-10)?；颊呔崭?2 h,空腹取靜脈血10 ml,4 ml放入促凝管中,靜置15 min。離心5 min,分離血清,-80℃保存?zhèn)溆?避免反復(fù)凍融,用于炎癥因子的檢測(cè)。P采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA) 檢測(cè),試劑盒為美國(guó)RB生物公司產(chǎn)品,并按照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

1.4.3 不良事件:高灌注綜合征、腦梗死、出血事件、死亡的發(fā)生率。

1.4.4 所有患者術(shù)前、術(shù)后7 d均行凝血功能檢測(cè):包括PT、APTT、纖維蛋白原檢測(cè)及血漿D-二聚體變化。

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2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后的NIHSS評(píng)分和GCS評(píng)分比較 2組患者NIHSS和GCS評(píng)分,患者的NHISS和GCS評(píng)分較治療前均改善,治療組較對(duì)照組改善明顯,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后的NIHSS評(píng)分和GCS評(píng)分比較 n=35,分,

2.2 2組患者外周血炎性因子比較 2組患者治療前血清TNF-α、IL-6、IL-10水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療之后,2組血清TNF-α、IL-6水平均較治療前明顯下降,而IL-10的水平較治療前明顯升高,部分指標(biāo)治療組更為顯著,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者外周血炎性因子變化 n=35,

2.3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療組出現(xiàn)出現(xiàn)腦梗死1例,術(shù)后眼動(dòng)脈栓塞1例,對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)腦梗死患者2例。圍手術(shù)期共7例出現(xiàn)高灌注綜合征，2組不良事件發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 2組患者術(shù)后治療組凝血功能異常為4例(11.4%),對(duì)照組為2例(5.7%),治療組和對(duì)照組凝血功能異常發(fā)生概率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者不良事件及凝血異常事件發(fā)生 n=35,例(%)

3 討論

TIA是一種臨床急癥,其最新定義為:由于局灶性大腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血而導(dǎo)致的短暫神經(jīng)功能障礙發(fā)作,不伴急性梗死或組織損傷。目前TIA的定義已經(jīng)從基于時(shí)間轉(zhuǎn)變?yōu)榛诮M織[7]。盡管通過影像學(xué)檢查并無器質(zhì)性病變。但TIA可以被視為對(duì)的嚴(yán)重缺血性卒中的預(yù)警;尤其在短暫性缺血發(fā)作后的48 h內(nèi),風(fēng)險(xiǎn)最高[8]。因此一旦發(fā)生TIA,應(yīng)立即啟動(dòng)多學(xué)科治療,這些將包括積極治療血壓、高劑量他汀類藥物、抗血小板治療、血糖控制、飲食和鍛煉、血運(yùn)重建。通過綜合治療方案可能會(huì)大大降低復(fù)發(fā)性中風(fēng)或未來TIA的風(fēng)險(xiǎn)至少80%[9]。

短暫性腦缺血發(fā)作最重要的病因是由顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)或椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)發(fā)生短暫性血液供應(yīng)不足,導(dǎo)致的局灶性腦功能喪失。而臨床實(shí)際工作中,我們發(fā)現(xiàn)由頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)導(dǎo)致的短暫性腦缺血發(fā)作更為常見,同時(shí)癥狀及疾病進(jìn)展更為嚴(yán)重,因此關(guān)于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)狹窄或血栓病變導(dǎo)致的TIA研究更為廣泛,其更具備研究?jī)r(jià)值及意義。

慢性頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞在缺血性TIA中占據(jù)很大比重,而頸動(dòng)脈狹窄是全身動(dòng)脈粥樣硬化疾病的窗口。因此,任何使患者動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)因素都可能表現(xiàn)為頸動(dòng)脈狹窄,并導(dǎo)致缺血性中風(fēng)和/或類似TIA的癥狀。風(fēng)險(xiǎn)包括吸煙、高脂血癥、男性和年齡等。關(guān)于診斷頸動(dòng)脈狹窄,通常從侵入性最小、最便宜的測(cè)試開始,如頸動(dòng)脈雙工超聲,另外某種形式的對(duì)比度檢查,如數(shù)字減法動(dòng)脈造影、磁共振動(dòng)脈造影(MRA)或計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)動(dòng)脈造影,可以用于以確認(rèn)診斷并協(xié)助制定手術(shù)方案[10-13]。其中傳統(tǒng)的血管造影是診斷的黃金標(biāo)準(zhǔn)。本研究重點(diǎn)聚焦因缺血性腦卒中住院的患者,所有患者通過超聲及CT證實(shí)因頸動(dòng)脈狹窄原因?qū)е碌腡IA。對(duì)于患有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄應(yīng)立即進(jìn)行血管重建治療。手術(shù)方案包括頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)或介入技術(shù)(CAS)。在一些特殊臨床情況下,本中心傾向于頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療優(yōu)選。例如:同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞和對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄情況下的,同側(cè)血流動(dòng)力學(xué)癥狀可能受益于對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血管重建,以改善血流動(dòng)力學(xué)功能不全。同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞和同側(cè)頸外閉塞(ECA)狹窄情況下的同側(cè)栓塞癥狀可以用同側(cè)ECA血管重建治療。而關(guān)于CAS的一些適應(yīng)癥,包括多種心肺功能不全疾病、氣管造口術(shù)、先前頸部輻射或解剖的患者。通常CAS之后術(shù)中卒中的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。由于支架和技術(shù)的進(jìn)步,CAS在大多數(shù)情況下可以與CEA相媲美[14-17]。本研究針對(duì)頸動(dòng)脈手術(shù)方案并未詳細(xì)劃分,研究重點(diǎn)及篩選病例上排除了因手術(shù)因素導(dǎo)致預(yù)后不佳的患者,因此本治療組結(jié)果仍存在一定的可靠性。

羥乙基淀粉是最近全球ICU復(fù)蘇研究中最常用的膠體[18]。羥乙基淀粉溶液來源于土豆或玉米,其特征在于其分子量、羥乙基化程度和羥乙基化的C2∶C6模式,其藥物機(jī)制是調(diào)節(jié)滲透壓梯度轉(zhuǎn)移細(xì)胞內(nèi)液, 可有效提高患者的血漿滲透壓,增加組織液回流,迅速增加患者的血容量,有效稀釋了血液,幫助了細(xì)胞膜負(fù)電荷的增加,還可以聚集細(xì)胞,改善微循環(huán)的作用[19-21]。本研究在分析羥乙基淀粉40氯化鈉用于頸動(dòng)脈狹窄致TIA圍手術(shù)的療效分析,共選取了70例患者,結(jié)果表明對(duì)于短時(shí)間NIHSS評(píng)分和GCS評(píng)分比較治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組,可以證明圍手術(shù)期加用羥乙基淀粉40氯化鈉治療后是有效的。但是有相關(guān)報(bào)道指出反復(fù)應(yīng)用該膠體溶液存在一些缺點(diǎn):包括血漿粘度增加和凝血障礙,并指出高濃度高劑量的應(yīng)用似乎效果更明顯,并在后續(xù)病例對(duì)照治療組中證實(shí)[22,23],本治療組團(tuán)隊(duì)在用藥期間加入了該項(xiàng)指標(biāo)的研究,最后通過隨訪我們發(fā)現(xiàn)羥乙基淀粉40氯化鈉溶液并未在用藥期間產(chǎn)生嚴(yán)重的凝血功能障礙。

炎癥在TIA發(fā)作中起著關(guān)鍵作用,特別是動(dòng)脈粥樣硬化引起的中風(fēng)?？寡姿幬锸且唤M廣泛異質(zhì)的藥物,用于抑制先天性炎癥途徑,從而預(yù)防持續(xù)或復(fù)發(fā)性炎癥。抗炎藥有可能通過阻礙炎癥途徑來穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊[24-26]。因?yàn)檠装Y可能是預(yù)防試驗(yàn)的目標(biāo),因此斑塊炎癥對(duì)急性腦血管事件的的預(yù)防需要我們重點(diǎn)研究,本治療組團(tuán)隊(duì)針對(duì)既往治療組的結(jié)果[4]上通過閱讀文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),發(fā)現(xiàn)其血清中IL-6、TNF-α、IL-10水平會(huì)在TIA患者有效體現(xiàn),并在最新的治療組研究中證實(shí)了該結(jié)論。治療組和藥物組存在差別,提示羥乙基淀粉40氯化鈉用于治療TIA圍手術(shù)期患者的有效性,為其臨床應(yīng)用提供了治療組室依據(jù)。具體討論方案可參考本研究之前成果。

不過,本研究作為單中心回顧性研究,樣本量較小,且未為根據(jù)患者手術(shù)方案進(jìn)行在此分組,仍存在一定的局限性,且就安全性討論上并未明確指出術(shù)后不良事件是否與手術(shù)關(guān)聯(lián)更大,就以上問題未來仍需要進(jìn)一步的研究。同時(shí)我們也提到關(guān)于TIA的發(fā)作與后循環(huán)缺血的研究尚少,我們也注意到了這些方面,因此在后續(xù)的研究中,我們會(huì)關(guān)注椎動(dòng)脈系統(tǒng)的相關(guān)研究。目前綜合以上結(jié)論,羥乙基淀粉40氯化鈉用于治療短暫性腦缺血發(fā)作行頸動(dòng)脈手術(shù)治療的患者,并未發(fā)生特殊的不良事件,可以用于改善局部炎癥反應(yīng)、改善循環(huán),且在凝血功能評(píng)估事件上與對(duì)照組相比,并未發(fā)生不良事件。具備很好的療效及安全性,具有臨床實(shí)用價(jià)值。