王新娟 屠蒙 賈紅霞 劉宏平 王琰 王一博 姜楠 盧春亞 張國俊

SMARCA4是位于染色體19p13.2上編碼SMARCA4/BRG1蛋白的抑癌基因[1]，該蛋白是SWI/SNF復合物的重要組成亞基之一，SMARCA4突變可能引起SMARCA4/BRG1蛋白表達缺失。SWI/SNF復合物是一種在進化上高度保守的ATP依賴性染色質重塑復合物，是最早被發(fā)現(xiàn)和熟知的染色質重塑復合物，在重要的細胞進程和功能調控，如基因的轉錄、增殖、分化和DNA修復等方面發(fā)揮重要作用[2]，研究[3]表明SWI/SNF復合體具有重要的抑癌作用，它由近22個基因編碼的至少15個蛋白質亞基組裝而成，但是發(fā)揮核心作用的是依賴ATP酶的催化亞基，包括SMARCA2和SMARCA4。在所有惡性腫瘤中5%-7%的SMARCA4發(fā)生突變，包括肺癌、結腸癌、膀胱癌、乳腺癌、卵巢高鈣血癥型小細胞癌、胸部肉瘤和子宮肉瘤[4-6]。在肺癌中，催化亞基SMARCA4的失活是SWI/SNF復合物中最常見的改變，約10%的NSCLC中存在SMARCA4突變[7]，這與患者的不良預后相關[3,8,9]。SMARCA4缺失型非小細胞肺癌（SMARCA4-deficient non-small cell lung cancer,SMARCA4-DNSCLC）具有較高的侵襲性和難治性，缺乏靶向藥物治療的敏感位點突變，傳統(tǒng)放化療和靶向治療難以改善患者生存。隨著免疫治療的不斷發(fā)展，免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors, ICIs）在NSCLC患者的療效及預后改善方面發(fā)揮了重大作用，但在SMARCA4-DNSCLC中的作用尚缺少相關研究。本研究旨在探討程序性死亡受體1（programmed cell death 1, PD-1）單抗聯(lián)合化療與化療在III-IV期SMARCA4-DNSCLC患者中的療效及預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2020年1月1日至2022年12月31日于我院確診為SMARCA4-DNSCLC患者的臨床資料。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）組織病理確診為SMARCA4-DNSCLC；（3）臨床分期為III-IV期；（4）于我院規(guī)律治療至少2個周期。排除標準：（1）臨床資料不完整，療效評價信息缺失；（2）合并其他部位原發(fā)腫瘤病史；（3）合并免疫性疾病；（4）聯(lián)合手術治療。最終共納入46例患者。本研究得到鄭州大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準（No.2021-KY-0302）。

1.2 資料收集 從電子病例系統(tǒng)中收集患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、吸煙史、肺癌家族史、治療方案、東部合作腫瘤小組體能狀態(tài)（Eastern Cooperative Oncology Group performance status, ECOG PS）評分等。收集檢驗信息包括程序性死亡配體1（programmed death ligand 1,PD-L1）表達狀態(tài)、治療前血常規(guī)、血生化、血凝、腫瘤標志物、Ki-67、腫瘤原發(fā)灶-淋巴結-轉移（tumor-nodemetastasis, TNM）分期、遠處轉移部位、基因檢測結果（主要包括TP53、KRAS、PI3KCA、STK11）等。

1.3 療效評估及隨訪 通過電子病歷或電話咨詢方式進行隨訪，末次隨訪時間為2023年2月1日。通過患者的影像學檢查［胸部計算機斷層掃描（computed tomography, CT）、腹部CT、頭顱核磁共振（magnetic resonance imaging,MRI）、全身骨掃描、正電子發(fā)射斷層顯像計算機體層攝影術（positron emission tomography/CT, PET/CT）、彩超等］進行療效評價。療效評價采用實體瘤療效評估標準1.1版，分為完全緩解（complete response, CR）、部分緩解（partial response, PR）、疾病穩(wěn)定（stable disease, SD）和疾病進展（progressive disease, PD）。疾病控制率（disease control rate, DCR）＝（CR+PR+SD）例數(shù)/總例數(shù)×100%。客觀緩解率（objective response rate, ORR）＝（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。無進展生存期（progression-free survival,PFS）定義為接受治療開始到觀察到疾病進展或者因任何原因死亡的時間。總生存期（overall survival, OS）定義為接受治療開始到因任何原因死亡的時間。本研究主要觀察終點為PFS、OS。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 26.0、GraphPad Prism 9.5.1進行分析與繪圖。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和范圍表示，采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用卡方檢驗進行比較；應用Kaplan-Meier法進行生存分析，Log-rank檢驗進行組間比較。使用Cox比例風險模型進行單因素及多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，P值均為雙側檢驗。

2 結果

2.1 患者臨床特征 共納入SMARCA4-DNSCLC患者46例。65歲及以下的占54.3%（25/46）；男性占97.8%（45/46）；有吸煙史的占73.9%（34/46）；中心型肺癌占58.7%（27/46）；ECOG PS評分為0-1分的占60.9%（28/46）；IV期患者占58.7%（27/46）。根據治療方案將患者分為化療組29例（63.0%）和PD-1單抗聯(lián)合化療組17例（37.0%）；44例患者選用含鉑方案化療，根據鉑類不同分為順鉑組6例（13.0%）和非順鉑組38例（82.6%）。經治后，無患者達到CR，71.7%（33/46）的患者達到PR，21.7%（10/46）達到SD，6.6%（3/46）達到PD。截止到觀察終點，3例患者失訪，37.0%（17/46）的患者觀察到死亡，56.5%（26/46）存活，46例入組患者的基線資料及PD-1單抗聯(lián)合化療與化療組基線比較見表1。

表1 46例SMARCA4-DNSCLC患者的臨床特征及PD-1單抗聯(lián)合化療組與化療組患者基線資料對比Tab 1 Clinical characteristics of 46 patients with SMARCA4-DNSCLC and baseline comparison between the PD-1 ICIs plus chemotherapy group and the chemotherapy group

2.2 患者基因檢測結果 對46例SMARCA4-DNSCLC患者的基因檢測結果，主要包括TP53、KRAS、PI3KCA、STK11進行統(tǒng)計；共11例患者檢測TP53基因，10例發(fā)生突變，8例為錯義突變，2例為無義突變；33例患者檢測KRAS基因，5例發(fā)生突變，其中4例均為2號外顯子錯義突變；19例患者檢測PI3KCA基因，均未突變；9例患者檢測STK11基因，2例發(fā)生突變，1例為移碼突變，1例為錯義突變；34例患者檢測ALK基因，均未突變；34例患者檢測EGFR基因，1例發(fā)生拷貝數(shù)擴增；34例患者檢測ROS1基因，2例發(fā)生錯義突變（表2）。

表2 46例SMARCA4-DNSCLC患者的基因檢測結果Tab 2 Genetic testing results of 46 patients with SMARCA4-DNSCLC

2.3 不良反應 46例患者中，共有89.1%（41/46）的患者發(fā)生了不同程度的不良反應（表3），其中最常見的不良反應為貧血（65.2%）、惡心（65.2%）和食欲減退（52.2%）。在PD-1單抗聯(lián)合化療組，5.9%（1/17）的患者在接受了2次治療后出現(xiàn)了嚴重的皮疹，導致更換治療方案；共8.7%（4/46）的患者出現(xiàn)甲狀腺功能減退，其中化療組出現(xiàn)1例，PD-1單抗聯(lián)合化療組出現(xiàn)3例，但均未導致更換治療方案。

表3 46例SMARCA4-DNSCLC患者的不良反應Tab 3 Adverse events of 46 patients with SMARCA4-DNSCLC

2.4 PD-1單抗聯(lián)合化療組與化療組的療效評估

2.4.1 46例SMARCA4-DNSCLC患者的療效比較 在46例SMARCA4-DNSCLC患者中，總體ORR達71.7%，DCR達93.4%。在PD-1單抗聯(lián)合化療組，76.5%（13/17）的患者達到PR，23.5%（4/17）達到SD，ORR達76.5%，DCR達100.0%；在化療組，69.0%（20/29）的患者達到PR，20.7%（6/29）達到SD，10.3%（3/29）達到PD，ORR達69.0%，DCR達89.7%。但兩組的ORR（69.0%vs76.5%,P=0.836）及DCR（89.7%vs100%,P=0.286）差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

2.4.2 生存分析比較 在全組46例SMARCA4-DNSCLC患者中，OS的中位隨訪時間為10.3個月（范圍：2.2-30.9個月），PFS的中位隨訪時間為7.3個月（范圍：1.4-30.9個月）。OS的Kaplan-Meier生存分析結果顯示，全組46例SMARCA4-DNSCLC患者的中位OS為12.5個月，化療組中位OS為12個月，PD-1單抗聯(lián)合化療組中位OS未到達；PD-1單抗聯(lián)合化療組1年OS率為62.7%，化療組1年OS率為46.0%，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.237，圖1A）。PFS的Kaplan-Meier生存分析結果顯示PD-1單抗聯(lián)合化療組中位PFS為9.3個月（范圍：1.8-30.9個月），化療組中位PFS為6.1個月（范圍：1.4-13.9個月），差異有統(tǒng)計學意義（P=0.048）（圖2A）。順鉑組中位PFS為8.0個月，其他鉑類組中位PFS為6.6個月，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.959，表5）。

圖1 OS的生存曲線。A：PD-1單抗聯(lián)合化療組與化療組的生存曲線；B：有家族史組與無家族史組患者的生存曲線。Fig 1 Survival curve of OS. A: Survival curve of PD-1 ICIs plus chemotherapy group and chemotherapy group; B: Survival curve of no-family history group and family history group. OS: overall survival.

圖2 PFS的生存曲線。A：PD-1單抗聯(lián)合化療組與化療組的生存曲線；B：有吸煙史組與無吸煙史組患者的生存曲線。Fig 2 Survival curve of PFS. A: Survival curve of PD-1 ICIs plus chemotherapy group and chemotherapy group; B: Survival curve of no-smoking group and smoking group. PFS: progression-free survival.

2.5 預后影響因素分析

2.5.1 對于43例患者OS的Cox回歸分析 關于OS的單因素Cox比例風險模型分析得出，吸煙史、家族史、腎上腺轉移顯示出統(tǒng)計學差異（P＜0.05），而治療方案與OS無關（P＞0.05）（表4），但考慮到治療方案具有重要的臨床意義，也將其納入多因素Cox回歸分析中，結果顯示癌癥家族史是影響SMARCA4-DNSCLC患者OS的獨立影響因素（HR=0.215, 95%CI: 0.055-0.839,P=0.027）（表4），無家族史患者預后較好（P＜0.001）（圖1B）。

表4 46例SMARCA4-DNSCLC患者OS單因素與多因素Cox回歸分析Tab 4 Univariate and multivariate Cox regression analysis of OS in 46 patients with SMARCA4-DNSCLC

2.5.2 對于46例患者PFS的Cox回歸分析 關于PFS的單因素Cox比例風險模型分析發(fā)現(xiàn)，治療方案、凝血酶原時間、吸煙史、家族史、腎上腺轉移與較長的PFS相關（P＜0.05）；將其納入多因素Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)，治療方案和吸煙史是影響SMARCA4-DNSCLC患者PFS的獨立影響因素（P＜0.05），化療出現(xiàn)PD的風險相對較高（HR=4.275,95%CI: 1.238-14.756,P=0.022），非吸煙患者的PD風險低于吸煙患者（HR=0.110, 95%CI: 0.020-0.589,P=0.010）（表5），無吸煙史患者中位PFS更長（13.9個月vs6.1個月，P=0.002）（圖2B）。

表5 46例SMARCA4-DNSCLC患者PFS單因素與多因素Cox回歸分析Tab 5 Univariate and multivariate Cox regression analysis of PFS in 46 patients with SMARCA4-DNSCLC

3 討論

根據2020年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據[10]顯示，肺癌占全球新發(fā)惡性腫瘤的11.4%，是第二常見惡性腫瘤，但肺癌仍是癌癥死亡的首要原因，占所有癌癥死亡的18.0%。雖然有很多方法用于肺癌患者的治療，但5年生存率仍較低。研究[11]表明，除了與致癌因素相關外，肺癌的發(fā)生還與非致癌因素或抑癌基因突變有關。Schoenfeld等[7]研究表明約10%的NSCLC中存在抑癌基因SMARCA4突變，SMARCA4-DNSCLC預后較差，并首次提出這是一類具有獨特分子遺傳學、形態(tài)學及免疫表型特征的罕見NSCLC。SMARCA4-DNSCLC多發(fā)于中老年男性吸煙患者，這與我們的研究結果相符。研究[11]發(fā)現(xiàn)SMARCA4-DNSCLC患者中位生存時間為15.6個月，Reisman等[8]發(fā)現(xiàn)6例SMARCA4陰性表達的NSCLC患者1年生存率為33%，2年生存率為17%，3年生存率為0%，研究[12,13]均表明，SMARCA4-DNSCLC患者的預后差。我們的研究提示SMARCA4-DNSCLC患者中位生存時間為12.5個月，化療組中位生存時間為12.0個月，預后更差，這可能也與我們研究納入的患者均為III-IV期相關。在1年OS率上，PD-1單抗聯(lián)合化療組優(yōu)于化療組（62.7%vs46.0%）。這都進一步說明了SMARCA4-DNSCLC患者預后不佳。此外，我們的研究發(fā)現(xiàn)，SMARCA4基因可能更常與TP53發(fā)生共突變，而極少與表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）、間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase,ALK）、肉瘤致癌因子受體（ROS protooncogene 1-receptor,ROS1）等可使用靶向藥物治療的位點共同突變[7,14]，因此化療及免疫治療仍是其主要治療方法，但目前尚無明確有效的治療方案。

作為經典的抗腫瘤治療方案，含鉑化療是SMARCA4-DNSCLC患者的首選治療方法，但其療效仍存在爭議。Park等[15]的研究表明SWI/SNF復合物參與DNA損傷的修復，而含鉑的化療方案，可誘導DNA損傷導致腫瘤細胞凋亡[16]，SWI/SNF染色質重塑復合物的穩(wěn)定敲低可增強腫瘤細胞對順鉑的敏感性[17]，所以在理論上，作為SWI/SNF的核心催化亞基之一，SMARCA4缺失的腫瘤應該對此類基因毒性藥物敏感。Kothandapani等[17]的研究顯示穩(wěn)定敲除BRG1的細胞DNA雙鏈斷裂修復能力降低，對順鉑的敏感性增加。有研究[18]整合了兩項試驗數(shù)據發(fā)現(xiàn)，與中、高表達組相比，SMARCA4低表達組的OS較短，接受順鉑聯(lián)合長春瑞濱方案治療的SMARCA4低表達患者5年疾病特異性生存期（disease-specific survival,DSS）較高[19]，最終得出結論，SMARCA4的低表達可增加NSCLC對鉑基化療的敏感性[12]。相反地，SMARCA4缺失與NSCLC患者的化療耐藥性相關，SMARCA4缺失在化療誘導的細胞凋亡過程中產生抑制作用[20]。在本研究中，順鉑化療的患者6例，其他鉑類化療的38例，我們發(fā)現(xiàn)順鉑化療患者的中位PFS與其他鉑類相比，差異無統(tǒng)計學意義（8.0個月vs6.6個月，P=0.959），可能與本研究中納入病例數(shù)較少、選擇順鉑化療方案的個案數(shù)更少相關，這需要大型前瞻性研究進一步探討順鉑在SMARCA4-DNSCLC患者中的作用。

近年來，隨著免疫治療的發(fā)展，ICIs在肺癌中的應用也取得了巨大進展，但在SMARCA4-DNSCLC患者中的療效仍待商榷。有研究[21]表明，免疫治療與SMARCA4缺失腫瘤患者的預后改善相關。一項個案報道了1例43歲的SMARCA4-DNSCLC青年男性患者，行左上葉肺切除術后2個月出現(xiàn)多發(fā)肺內轉移，PD-L1陰性表達，四線選擇納武利尤單抗免疫治療，肺轉移病灶明顯減少達14個月以上[22]，說明SMARCA4-DNSCLC可能對免疫治療出現(xiàn)持久反應。但大多研究[23,24]表明SMARCA4-DNSCLC患者并不能從免疫治療中獲益，SMARCA4突變是導致肺腺癌非免疫治療或免疫治療不良臨床結局的遺傳因素，特別是KRAS突變的SMARCA4-DNSCLC患者免疫治療結果更差。由于樣本量不足，我們并未對SMARCA4-DNSCLC患者進行KRAS突變相關亞組分析，這需要在未來的研究中進一步闡述。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，與單純接受化療相比，SMARCA4-DNSCLC患者從PD-1單抗聯(lián)合化療方案中獲益更多。研究[25,26]表明，化療除了可以直接殺傷腫瘤細胞外，還可以正向調節(jié)機體抗腫瘤的免疫應答，增加腫瘤細胞對ICIs的敏感性；而ICIs下調細胞內PD-L1表達又可以增加患者對鉑基化療的敏感性。Chu等[25]的研究驗證了這點，他們通過對46個試驗的3160例NSCLC患者進行meta分析，最終發(fā)現(xiàn)化療聯(lián)合免疫治療組的PFS較化療組顯著延長，差異具有統(tǒng)計學意義（HR=0.48, 95%CI:0.41-0.56）。同樣地，我們的研究發(fā)現(xiàn)在SMARCA4-DNSCLC中，PD-1單抗聯(lián)合化療患者與化療患者的中位PFS差異具有統(tǒng)計學意義（9.3個月vs6.個月，P＜0.05），提示PD-1單抗聯(lián)合化療可能有效改善SMARCA4-DNSCLC預后，這對SMARCA4-DNSCLC患者的治療具有一定的指導意義。

另外，我們通過Cox多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)吸煙史是SMARCA4-DNSCLC患者PFS的獨立影響因素，通過繪制Kaplan-Meier生存曲線可以看出，非吸煙患者與吸煙患者的PFS差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.002），提示在SMARCA4-DNSCLC中吸煙患者預后可能較差。同樣地，在吸煙對肺癌影響的研究中發(fā)現(xiàn)，從不吸煙患者的生存率更高[27]。這可能與煙草中含有致癌物質，如苯并芘、尼古丁、亞硝胺等有關。Kalra等[28]通過動物實驗得出，長期吸煙或暴露于香煙煙霧，可導致T細胞無能，使機體抗腫瘤免疫能力下降。與不吸煙患者相比，吸煙患者免疫微環(huán)境中CD8+T細胞、活化CD4+T細胞和M1巨噬細胞比例較高[29]，PD-L1表達更高[30]，這些都提示吸煙患者較非吸煙患者從ICIs中獲益的潛在性更高。在一項NSCLC與免疫治療相關的大型回顧性研究[31]中發(fā)現(xiàn)，與從不吸煙者和輕度吸煙者相比，重度吸煙者有更長的中位PFS和中位緩解持續(xù)時間（duration of response,DOR），也驗證了上述觀點。由于樣本量不足，我們未在行免疫治療的SMARCA4-DNSCLC患者中進行亞組分析驗證這一結論。

在通過Cox多因素回歸分析對SMARCA4-DNSCLC患者的OS進行研究時，與既往研究[32,33]結果相一致，我們發(fā)現(xiàn)肺癌家族史是其獨立影響因素，這可能與其生活方式及飲食習慣相關，這些習慣可能在家庭中傳承。但也有相反的結論，Drake等[34]的研究表明，有癌癥家族史的患者更積極尋求與健康相關的行為改變，包括定期體育活動和戒煙/戒酒，從而改善生存結果，獲得更好的預后。

兩組的總體安全性相似，最常見的不良反應主要包括惡心、食欲減退和貧血，這與既往研究[35]相符。我們僅在PD-1單抗聯(lián)合化療組患者中發(fā)現(xiàn)了1例導致停藥的不良反應，患者在應用2個周期免疫治療后出現(xiàn)嚴重的皮疹，考慮與免疫治療相關可能性大，予以停藥并激素治療后病情恢復，后續(xù)停用免疫治療。因本研究樣本量有限，我們僅對患者的不良反應進行了描述，并未進一步進行差異性分析。

本研究回顧性分析了46例III-IV期SMARCA4-DNSCLC患者，Cox比例風險模型發(fā)現(xiàn)治療方案及吸煙史是SMARCA4-DNSCLC患者PFS的獨立影響因素，PD-1單抗聯(lián)合化療可能改善這些患者的PFS；肺癌家族史為其OS的獨立影響因素，但治療方案與OS無關，這提示了SMARCA4-DNSCLC惡性程度高、預后差。

綜上所述，本研究通過對真實世界的數(shù)據分析，發(fā)現(xiàn)在SMARCA4-DNSCLC患者中，PD-1單抗聯(lián)合化療較化療疾病緩解率方面無統(tǒng)計學差異，但中位PFS及1年OS率有改善，治療方案及吸煙史是這些患者PFS的獨立影響因素，家族史是OS的獨立影響因素。但本研究也存在不足之處：作為單中心回顧性研究，存在信息偏倚可能，且樣本量較小，隨訪時間較短，中位OS數(shù)據尚不成熟，PD-1單抗聯(lián)合化療組患者中位生存期未到達，僅對1年OS率進行描述。未來仍需大樣本、多中心的臨床試驗來證實我們的結論。同時也需要進一步的基礎實驗和功能實驗進行分子生物學機制的探討，尋找潛在可能的機制，這也是我們未來研究的一個重要思路和方向。

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.

Author contributions

Wang XJ and Zhang GJ designed the study. Tu M, Jia HX and Liu HP performed the experiments. Wang XJ and Wang Y analyzed the data. Wang YB and Jiang N contributed analysis tools. Lu CY provided critical inputs on design, analysis, and interpretation of the study. All the authors had access to the data. All authors read and approved the final manuscript as submitted.