高恩宇 李仕顯

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150040）

薛生白是清代溫病四大家之一，對濕熱病因致病有深刻的認(rèn)識，其著成的《濕熱病篇》對濕熱病有系統(tǒng)的論述，主要論述了濕熱病過程中濕熱病邪在上焦、中焦、下焦的辨證，濕熱變證，濕熱后期調(diào)理及寒濕的病證與治療。特別是他提出的對濕熱進(jìn)行的三焦辨證和治療的方法，對后世治療濕熱病有很高的指導(dǎo)價值。

薛氏對濕熱病邪的理解非常透徹，尤其將濕熱輕重的不同癥狀表現(xiàn)加以辨識，指導(dǎo)遣方用藥在濕熱輕重方面有寒溫主次之分，從而使?jié)駸岵〉谋孀C治療更加細(xì)致，對臨床有較大的指導(dǎo)意義。如濕熱輕重主次的辨治出現(xiàn)偏頗，會對疾病的發(fā)生發(fā)展造成截然不同的影響。因此，有必要對薛氏辨治濕熱輕重的學(xué)術(shù)思想加以總結(jié)分析。

1 衛(wèi)分證階段濕熱輕重的癥狀變化與用藥

1.1 濕熱輕重的癥狀變化 《濕熱病篇》第1條提綱說“濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引飲”［1］。概括了濕熱病初起發(fā)病的特點以及濕熱輕重演變的規(guī)律。濕熱證初起以濕邪為重，困遏于衛(wèi)表，所見癥狀表現(xiàn)主要為惡寒，隨著濕邪郁阻日久逐漸化熱而形成了熱邪加重的態(tài)勢，癥狀表現(xiàn)為但熱不寒，熱邪迫津外泄而見汗出，還說明初起在衛(wèi)分階段向里傳變進(jìn)入到氣分階段。但仍有濕邪困阻，所以見胸痞，舌白，是整體濕邪偏重而局部有郁熱［2］，以濕重于熱為主。濕困則津液不上承出現(xiàn)的口渴不引飲，而非熱邪傷陰所致。所以，這條條文概括了濕熱輕重的演變規(guī)律，初起為濕重于熱，繼而濕邪化熱形成濕熱并重。

薛氏對濕熱輕重有表里的區(qū)分。在表證階段，第2 條條文說“濕熱證，惡寒無汗，身重頭痛，濕在表分。宜藿香、香薷、羌活、蒼術(shù)皮、薄荷、牛蒡子等味。頭不痛者，去羌活”［3］。將濕熱初起濕邪重的癥狀進(jìn)一步補(bǔ)充：惡寒無汗、身重頭痛。在表證階段濕漸化熱后，他提出“濕熱證，惡寒發(fā)熱，身重，關(guān)節(jié)疼痛，濕在肌肉，不為汗解。宜滑石、大豆黃卷、茯苓皮、蒼術(shù)皮、藿香葉、鮮荷葉、白通草、桔梗等味。不惡寒者，去蒼術(shù)皮”［4］。濕邪在表化熱后，癥狀變化為：惡寒發(fā)熱，身重，關(guān)節(jié)疼痛，不為汗解?？梢?，在表證階段，濕重和濕漸化熱的癥狀表現(xiàn)有很大不同，薛氏的辨識一目了然。

1.2 濕熱輕重用藥的變化 衛(wèi)分證由于濕熱的輕重表現(xiàn)不同，藥物的寒溫使用也有差異。薛生白對于濕邪為重使用藿香、香薷、羌活、蒼術(shù)皮、薄荷、牛蒡子。濕熱并重使用滑石、大豆黃卷、茯苓皮、蒼術(shù)皮、藿香葉、鮮荷葉、白通草、桔梗。其藥物使用寒溫差異如表1。

表1 衛(wèi)分證階段濕熱輕重用藥的寒溫變化

通過表1 可以看到，濕熱病初起階段，濕重于熱藥物使用6 味藥，溫性藥與寒性藥的比例為4∶2，濕熱并重藥物使用8 味藥，溫性藥與寒性藥比例為2∶2，平性藥為4 味。其中，溫性藥皆使用了蒼術(shù)皮和藿香。由于為濕熱初起，病情尚輕，所以薛氏用藥以皮、葉等藥物輕靈走表，又常配合使用滑石-甘草的藥物組合，清暑利濕，滲濕于下［5］。由于濕為陰邪，濕重于熱時，以溫性藥為主以溫化濕邪，如果寒性藥物為主，則可“冰伏”濕邪，使?jié)裥安灰嘴畛?。同時，薛氏在濕重于熱階段所用藥物都使用了辛味，以發(fā)揮表證階段辛味藥的透邪作用，使?jié)駸釓谋矶?。濕熱并重階段，則溫性藥與寒熱藥比例相當(dāng)，祛邪與清熱并重，不可偏重于一方，同時減少辛味藥物的用藥比重，而以淡滲利濕藥物為主，如滑石、通草、茯苓皮、大豆黃卷等，重在淡滲濕邪，使?jié)衽c熱從小便而解。而少用辛味藥原因，薛氏指出“辛泄太過，即可變而為熱”［6］。所以，薛生白在濕熱并重時減少了辛味藥的目的是防止辛散太過傷陰而加重?zé)釀荨?/p>

2 氣分證階段濕熱輕重的癥狀變化與用藥

2.1 濕熱輕重的癥狀變化 《濕熱病篇》第12 條記載“濕熱證，舌遍體白，口渴，濕滯陽明，宜用辛開，如厚樸、草果、半夏、干菖蒲等味”［7］。在自注中說“此濕邪極盛之候”。說明是在氣分證中濕重的階段，自注提及“而此時濕邪尚未蘊(yùn)熱”［7］，說明濕中無熱。癥狀表現(xiàn)主要是舌苔白膩且滿布于舌面，口渴則非熱象，自注中說“口渴乃液不上升，非有熱也”。而濕邪化熱后，第10 條條文說“濕熱證，初起發(fā)熱，汗出胸痞，口渴舌白，濕伏中焦。宜藿梗、蔻仁、杏仁、枳殼、桔梗、郁金、蒼術(shù)、厚樸、草果、半夏、干菖蒲、佩蘭葉、六一散等味”［1］。此條條文是濕重于熱的條文，癥狀表現(xiàn)有發(fā)熱汗出、胸痞、口渴、舌苔白膩。由于濕中蘊(yùn)熱，所以有發(fā)熱表現(xiàn)，熱迫津液而見汗出，濕阻于胸中，氣機(jī)升降失司可見胸痞，口渴仍為津液不升，自注中說“濁邪上干則胸悶，胃液不升則口渴”。舌苔白膩是以濕邪偏重為主的表現(xiàn)。濕熱并重階段，在第13 條條文中記載“濕熱證，舌根白，舌尖紅，濕漸化熱，余濕猶滯。宜辛泄佐清熱，如蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黃卷、連翹、綠豆衣、六一散等味”［8］。自注云“此濕熱參半這證”［9］。主要癥狀表現(xiàn)是舌象的變化，即舌根白，舌尖紅。薛生白說：“憑驗舌以投劑，為臨證時要訣”［9］。第10 條是舌遍體白，第12 條是舌白，都未見舌質(zhì)紅，而本條則有舌質(zhì)紅，說明濕邪已漸化熱，熱象已顯露較多，而舌根白，說明濕邪尚未化盡。所在，從判斷濕熱的輕重程度看，薛氏已明確，舌象是重要的指征，“為臨證時要訣”。舌象是判斷身體寒熱濕邪狀況的重要依據(jù)，在濕熱病辨證治療的過程中占據(jù)關(guān)鍵地位［10-11］。熱重于濕階段，第37 條條文說“濕熱證，壯熱口渴，自汗，身重，胸痞，脈洪大而長者，此太陰之濕與陽明之熱相合。宜白虎加蒼術(shù)湯”［12］。自注云“然乃熱多濕少之候”［12］，是熱重于濕的階段。癥狀主要表現(xiàn)是壯熱口渴、自汗、身重、胸痞、脈洪大而長。由于熱勢較重，故見壯熱，脈洪大。熱盛傷津較重而見口渴，迫津外泄則有自汗之象，上述癥候符合陽明熱盛證的表現(xiàn)。身重胸痞則是濕邪困阻于太陰的兼夾濕邪，如薛氏曰“太陰之濕兼見矣”［13］。雖然薛生白未在此條未提及舌象，但據(jù)上述三條可推測應(yīng)為舌質(zhì)紅赤，舌苔黃膩。

綜上歸納，濕熱輕重的變化伴隨癥狀和舌象的改變，主要體現(xiàn)為：1）熱勢的高低變化，由濕重的無熱逐漸發(fā)展為熱重的壯熱；2）汗出有無及量的變化，由濕重的無汗?jié)u而發(fā)展為熱重的自汗量多的變化；3）舌象的變化，由濕重的舌遍體白到熱重的舌質(zhì)紅赤，舌苔黃膩。

2.2 濕熱輕重用藥的變化 氣分證根據(jù)濕熱的輕重不同，藥物的寒溫使用具有差異性。薛氏對于濕重?zé)o熱的情況選用厚樸、草果、半夏、干菖蒲。濕重于熱的藥物選用藿梗、蔻仁、杏仁、枳殼、桔梗、郁金、蒼術(shù)、厚樸、草果、半夏、干菖蒲、佩蘭葉、六一散。濕熱并重藥物選用蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黃卷、連翹、綠豆衣、六一散。熱重于濕時藥物選用白虎加蒼術(shù)湯。其藥物使用寒溫差異見表2。

表2 氣分證階段濕熱輕重用藥的寒溫變化

通過表2可以看到，薛氏在濕重?zé)o熱階段選用4味藥皆為溫性藥以溫化濕邪。在濕重于熱階段，共選用14 味藥，其中寒性藥為3 味，溫性藥為8 味，平性藥3味，寒溫藥物的比例為3∶8，化濕為重兼以清熱，雖有熱邪，但薛氏仍使用大量溫性藥，但以化濕、行氣藥為主［14］。而寒性藥以微寒或淡寒為主，未選以重度辛寒或者苦寒之品，恐寒性過重而涼遏濕邪。濕熱并重階段，共選用8 味藥，其中寒性藥3 味，溫性藥3 味，平性藥2 味，寒溫藥物的比例為3∶3。針對濕熱并重，清熱和化濕的藥物比例相當(dāng)，無偏重之分，且清熱藥亦以輕清之品為主，未用重度清熱藥，防止過于寒涼使?jié)裥半y化［15］。同時，薛氏減少在濕熱并重階段苦溫藥物的使用，以防止苦溫藥物使用過多而化燥傷陰加重?zé)釀?。這些反映了薛生白對于清熱藥與化濕藥的平衡使用非常謹(jǐn)慎細(xì)致。熱重于濕階段，薛氏選用白虎加蒼術(shù)湯，其中寒性藥選用2 味，溫性藥選用1 味，平性藥選用2味，寒溫藥物的比例為2∶1。熱重于濕時清熱藥以辛寒的生石膏為主，其清熱力量較濕重或濕熱并重時有加強(qiáng)，但也未選用重度苦寒之品清熱?？梢?，薛生白對于濕與熱相合的情況中不選用重度苦寒之劑清熱是其組方的一個特點。

3 結(jié) 語

濕熱病邪為濕邪與熱邪相合而成，濕為陰邪，熱為陽邪，濕與熱的輕重不同對濕熱病的癥狀與用藥均會產(chǎn)生影響，如辨治不準(zhǔn)確就會影響治療效果，或加重病情。而薛氏對濕熱的輕重關(guān)系把握相當(dāng)嚴(yán)謹(jǐn)。他在癥狀表現(xiàn)上有在衛(wèi)分證階段或氣分證階段的濕熱輕重主次之分，在使用藥物上也對濕熱輕重用藥有細(xì)致闡述。這些都值得后世醫(yī)家借鑒學(xué)習(xí)。