胡明超,許 華,戴小磊,張博文,顧建春,朱寶松

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院普通外科,江蘇 蘇州,215004;2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院普通外科)

甲狀腺腫瘤是頸部常見疾病之一,多因缺乏特殊癥狀而被忽略,往往在常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)[1]。雖然目前甲狀腺腫瘤越來越高發(fā),但大多數(shù)為良性腫瘤,如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤等,切除后具有較好的臨床預(yù)后[2]。近一個多世紀以來,頸前平行于皮紋的橫向切口被作為甲狀腺手術(shù)的常規(guī)入路,然而該入路需在切開頸部后對兩側(cè)皮瓣進行充分游離,部分患者術(shù)后會形成明顯的疤痕,并可能導(dǎo)致區(qū)域麻木、感覺異常等問題[3]。隨著社會及時代的進步,微創(chuàng)理念已滲透至醫(yī)學(xué)的各學(xué)科中,同時帶動了微創(chuàng)甲狀腺手術(shù)的迅速發(fā)展,越來越多的證據(jù)表明,腔鏡甲狀腺腫瘤切除術(shù)的療效與安全性并不亞于傳統(tǒng)開放手術(shù)[4-5],而由于甲狀腺腫瘤患者對術(shù)后切口的美觀需求日益增加,因此腔鏡甲狀腺手術(shù)也成為目前主流手術(shù)之一。常用腔鏡入路包括:經(jīng)腋窩下、經(jīng)腋窩乳暈、完全乳暈、經(jīng)口腔、經(jīng)耳后等[6]。本研究選取鎖骨下作為手術(shù)入路,結(jié)合腔鏡甲狀腺專用拉鉤,在無需充入CO2氣體的同時保證了術(shù)區(qū)足夠的操作空間,療效較滿意,現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究為回顧性研究,納入2018年1月1日至2022年12月31日就診于南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院普通外科的102例甲狀腺良性腫瘤患者,其中42例經(jīng)鎖骨下行免充氣腔鏡手術(shù)(觀察組),60例行傳統(tǒng)開放手術(shù)(對照組)。入組患者均常規(guī)接受術(shù)前檢查,包括血液檢查、頸部腫塊及淋巴結(jié)彩超檢查、甲狀腺功能檢查、胸部X線檢查、心電圖檢查及喉鏡檢查等。入組標(biāo)準:(1)術(shù)前經(jīng)細針穿刺確診為良性腫瘤;(2)甲狀腺腫瘤直徑≤5 cm;(3)有強烈美容意愿并要求頸部無手術(shù)疤痕。排除標(biāo)準:(1)甲狀腺二次手術(shù);(2)術(shù)前經(jīng)細針穿刺確診為惡性腫瘤;(3)術(shù)中快速病理結(jié)果提示為惡性腫瘤并進行淋巴結(jié)清掃;(4)有頸部手術(shù)史或放療史。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 手術(shù)方法

觀察組:插管全麻后,患者取仰臥位,肩部墊高,保持頭部輕微后仰,標(biāo)記頸部手術(shù)切口及范圍,見圖1A。常規(guī)碘伏消毒、鋪巾?；紓?cè)鎖骨下順皮紋做約4 cm切口,切開皮膚及皮下組織。于胸大肌筋膜表面使用銳鈍結(jié)合的方式充分游離皮瓣,建立一定空間,置入5 mm腔鏡及固定于麻醉架上的甲狀腺專用拉鉤,見圖1B;此專用拉鉤可連接吸引器,術(shù)中持續(xù)吸引手術(shù)煙霧,從而可持續(xù)保持全程視野清晰。鏡下順胸鎖乳突肌的鎖骨頭與胸骨頭之間的自然間隙打開,游離肩胛舌骨肌、頸前肌群,見圖2A,而后將頸前肌群牽拉開,顯露甲狀腺,見圖2B,用分離鉗、超聲刀交替鉗夾帶狀肌群,甲狀腺專用拉鉤置于帶狀肌的下方并固定,上至甲狀軟骨水平,下至胸鎖關(guān)節(jié)處,內(nèi)側(cè)為甲狀腺峽部,至此手術(shù)建腔完成。將頸前肌群牽拉開,顯露甲狀腺及峽部,游離需要切除的甲狀腺對應(yīng)的血管(中靜脈,上、下動靜脈),向內(nèi)翻起甲狀腺葉,小心解剖顯露并保護好喉返神經(jīng),見圖2C,用超聲刀切除甲狀腺,送檢快速病理。滅菌注射用水沖洗切口,確認無活動性出血、清點紗布器械無誤后于甲狀腺窩內(nèi)放置負壓引流管,4-0可吸收線縫合皮下組織,3-0 不可吸收線皮內(nèi)縫合手術(shù)切口。如為雙側(cè)甲狀腺腫瘤,則經(jīng)原切口在切除該側(cè)甲狀腺腫瘤后進行對側(cè)甲狀腺腫瘤的切除,而無需在對側(cè)鎖骨下重新建立手術(shù)切口,見圖2D。對照組:按傳統(tǒng)甲狀腺腫瘤切除術(shù),頸部后仰、消毒鋪巾同觀察組,取胸骨切跡上約兩橫指順頸部皮紋做5 cm弧形切口,逐層進入,并在頸闊肌與頸深筋膜的疏松組織平面間分離皮瓣。繼續(xù)向下進入,直至打開頸白線,上至甲狀軟骨,下達胸骨切跡。甲狀腺血管游離、甲狀腺切除及后續(xù)步驟同觀察組。

圖1 A:觀察組頸部切口位置及手術(shù)范圍示意圖;B:可連接吸引器的甲狀腺專用拉鉤

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后3 d內(nèi)引流量、引流管留置時間、住院時間、住院費用、術(shù)后2個月的美容滿意度(分值范圍1～5分,1分:特別不滿意,2分:較差,3分:一般,4分:較為滿意,5分:非常滿意)、術(shù)后并發(fā)癥(主要觀察飲水嗆咳、音調(diào)降低、聲音嘶啞、手足及口周麻木、甲狀旁腺功能減退及切口出血)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組手術(shù)時間長于對照組,術(shù)后3 d內(nèi)引流量多于對照組,術(shù)后2個月美容滿意度評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組術(shù)中出血量、引流管留置時間、住院時間及住院費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

觀察組術(shù)后頸前區(qū)不適發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組飲水嗆咳、音調(diào)降低、聲音嘶啞、手足及口周麻木、甲狀旁腺功能減退及切口出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較(n)

3 討 論

全球范圍內(nèi)的首例甲狀腺腔鏡手術(shù)是由Gagner[7]于1996年完成的。此后,多種入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)應(yīng)運而生,如經(jīng)口、經(jīng)耳后、經(jīng)腋窩、經(jīng)乳暈及經(jīng)鎖骨下等[4,8-9],不同的入路各有優(yōu)缺點。經(jīng)口入路、經(jīng)耳后入路美容效果較好,手術(shù)切口隱蔽,不易發(fā)現(xiàn),但由于兩種入路的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,對術(shù)者解剖熟悉程度的要求較高,因此手術(shù)風(fēng)險也會隨之增加。本研究中筆者團隊經(jīng)鎖骨下入路行腔鏡甲狀腺手術(shù),切口位于鎖骨下方,長約4 cm,相較傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù),頸部無瘢痕,同時滿足了患者追求美容效果的訴求。我們于胸鎖乳突肌間的自然間隙進入,并以甲狀腺專用拉鉤插入頸前帶狀肌群,從而建立一個較大的手術(shù)空間,置入5 mm腔鏡后可清晰觀察整個術(shù)野,由此也進一步避免了頸內(nèi)靜脈等重要血管、組織的損傷;另一方面,后續(xù)切除腫瘤的過程中我們于側(cè)面提起甲狀腺進行分離、切除,經(jīng)鎖骨下入路的角度可幫助術(shù)者在側(cè)面完整觀察喉返神經(jīng)及其走行,從而避免意外損傷,并最大限度地提高患者的術(shù)后生活質(zhì)量。

根據(jù)手術(shù)方式與入路,目前腔鏡甲狀腺手術(shù)主要分為充氣式與免充氣兩種。前者術(shù)中持續(xù)向手術(shù)空間內(nèi)充入CO2氣體以維持手術(shù)操作空間,經(jīng)腋窩乳暈入路已得到廣泛開展,并收到一定成效,但氣腹相關(guān)并發(fā)癥如皮下氣腫、高碳酸血癥甚至危及生命的氣體栓塞等時有發(fā)生[10]。在最新的一項前瞻性研究中,Saavedra-Perez等[11]為253例甲狀腺腫瘤患者經(jīng)腋窩乳暈入路行腔鏡甲狀腺手術(shù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)部分患者發(fā)生了較嚴重的皮下氣腫。也是因為這一風(fēng)險因素的存在,免充氣的腔鏡甲狀腺手術(shù)得到進一步研究并推廣,從而有效解決充氣式腔鏡手術(shù)的相關(guān)問題。另一方面,由于氣管的阻擋及手術(shù)分離范圍較大,腔鏡甲狀腺手術(shù)并不能在同一切口下完成雙側(cè)手術(shù),因此目前一般用于單側(cè)甲狀腺腫瘤的切除[12]。我們團隊采用的經(jīng)鎖骨下入路較其他入路具有不可比擬的優(yōu)勢,首先切口位于鎖骨下,游離皮下組織時相較腋乳入路分離范圍更小,從而可減少皮下血腫等并發(fā)癥的發(fā)生。此外,本術(shù)式可同時暴露對側(cè)甲狀腺,同時行雙兩側(cè)手術(shù)。本研究中觀察組手術(shù)時間相對更長,主要考慮因開展初期術(shù)者團隊處于學(xué)習(xí)曲線早期,因此一定程度上使手術(shù)時間延長。觀察組術(shù)后3 d內(nèi)引流量顯著多于對照組,考慮因建立手術(shù)空間時皮下組織及甲狀腺周圍分離空間較傳統(tǒng)開放手術(shù)更大,從而引起創(chuàng)面滲出導(dǎo)致引流液量增多;這與Chen等[13]的Meta分析結(jié)論相似,該研究共納入12項研究、2 672例患者,結(jié)果顯示腔鏡甲狀腺手術(shù)在引流液量、手術(shù)時間等方面并不優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)。國內(nèi)有學(xué)者提出[14],術(shù)后對切口部位進行局部胸帶加壓包扎可有效減少組織創(chuàng)面較大導(dǎo)致的引流液增多。這一研究結(jié)論也啟發(fā)我們在將在的手術(shù)中借鑒,以減少甲狀腺手術(shù)后創(chuàng)面滲出。

在美容滿意度評分方面,由于本術(shù)式的手術(shù)切口位于鎖骨下方,因此頸部無疤痕,符合了對美容有需求患者的初衷,再次證明在保證安全與臨床療效的前提下,本術(shù)式的美容效果明顯。觀察組頸前區(qū)不適發(fā)生率顯著低于對照組,其余并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,表明了經(jīng)鎖骨下入路的安全性與有效性。觀察組術(shù)后暫時性飲水嗆咳、音調(diào)降低及聲音嘶啞發(fā)生率偏高,考慮因開展初期屬于摸索階段,初期手術(shù)中術(shù)者使用超聲刀對甲狀腺及周圍組織進行分離、平推的同時可能造成神經(jīng)牽拉,進而引起術(shù)后暫時性的飲水嗆咳,術(shù)后予以激素治療后癥狀均消失。另一方面,同樣不能排除超聲刀的熱損傷,這也是術(shù)中需要注意的要點之一。專家共識中提出,使用超聲刀時重要神經(jīng)及血管等與超聲刀的功能刀頭保持3 mm以上的距離較為安全[15]。本研究中兩組手足及口周麻木發(fā)生率、甲狀旁腺功能減退發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,與國內(nèi)王巖巖等[16]的研究結(jié)果相近;筆者認為可能與術(shù)中不慎損傷或一并切除甲狀旁腺有關(guān),因此術(shù)中應(yīng)利用腔鏡的放大作用充分辨認甲狀旁腺的解剖位置從而進行保護,即使因為腫瘤侵犯而無法保留,也可在甲狀旁腺切除后再次移植,甲狀旁腺的自體移植可有效避免術(shù)后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生[17-19]。

本研究的不足之處在于觀察組納入的病例數(shù)較少,且初期開展時尚處于學(xué)習(xí)曲線早期,因此一定程度上增加了術(shù)后暫時性并發(fā)癥的發(fā)生率,后續(xù)研究中我們將增加病例數(shù)量,在保證術(shù)者團隊不變的情況下同時納入甲狀腺癌的臨床相關(guān)數(shù)據(jù)進行深入分析,從而更全面地評估本術(shù)式的臨床應(yīng)用價值。

綜上所述,經(jīng)鎖骨下入路免充氣腔鏡手術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤是切實、可行、安全、有效的,對于有美容要求的患者是可選擇的術(shù)式,在充分把握適應(yīng)證的前提下,可推廣應(yīng)用。