李振華,江春容,張衛(wèi)衛(wèi),楊 松,李 平

(1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和洪湖醫(yī)院 洪湖市人民醫(yī)院甲乳外科,湖北 洪湖,433200;2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和洪湖醫(yī)院 洪湖市人民醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科;3.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和洪湖醫(yī)院 洪湖市人民醫(yī)院普通外科)

甲狀腺乳頭狀癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一,由于受多因素影響(輻射、遺傳),甲狀腺惡性腫瘤發(fā)病率迅速增長[1],其中女性發(fā)病率明顯高于男性[2],針對甲狀腺惡性腫瘤的手術(shù)方式也出現(xiàn)多樣化,傳統(tǒng)手術(shù)方式為頸部弧形切口的單側(cè)甲狀腺+峽部切除+同側(cè)中央組淋巴結(jié)清掃術(shù),術(shù)后頸部疤痕增生,降低了患者的生活質(zhì)量,甚至影響心理健康[3]。隨著醫(yī)療科學技術(shù)的發(fā)展,人們追求美觀及術(shù)后“無痕”意愿增強,腔鏡下甲狀腺手術(shù)(包含經(jīng)口腔前庭入路、經(jīng)胸乳入路及經(jīng)腋窩入路等)得到發(fā)展并逐漸成熟[4-5]。本研究回顧分析我院開展的3種甲狀腺癌手術(shù)的臨床療效,以期為臨床術(shù)式選擇提供參考,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究回顧分析2018年4月至2021年5月我院收治的96例甲狀腺乳頭狀癌患者的臨床資料,其中男36例,女60例,主要因體檢或感頸部不適行頸部B超檢查發(fā)現(xiàn),術(shù)后隨訪1年。術(shù)前均行甲狀腺功能、甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲、甲狀腺細針穿刺活檢。納入標準:(1)患者有美容需求;(2)單側(cè)分化型甲狀腺癌,且病灶≤2 cm;(3)無口腔畸形、感染。排除標準:(1)有頸部手術(shù)或放療史;(2)影像學檢查提示中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移明顯,甲狀腺癌側(cè)頸淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移;(3)高度懷疑周圍器官侵犯;(4)伴有其他系統(tǒng)并發(fā)癥不能耐受全身麻醉。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1經(jīng)口腔前庭入路

(1)麻醉與體位:全麻成功后,患者取仰臥位,肩部抬高,頸部輕度過伸,頭部頭圈固定,棉墊保護眼睛及鼻部。(2)皮膚消毒:上至鼻翼水平,下達雙乳頭水平,外至斜方肌前緣后方、上臂中線及腋前線。(3)口腔消毒:咽部紗布填塞,活力碘加0.9%氯化鈉1∶1混合液消毒口腔。(4)切口選取及腔隙建立:下唇系帶前方距牙齦根部約8.0 mm處做長約10 mm橫切口,口輪匝肌下方切開頦肌至下頜骨,注入膨脹液(1∶500 000腎上腺素的0.9%氯化鈉溶液),皮下隧道器在頸闊肌深面與頸前靜脈間分離,穿刺10 mm Trocar,建立CO2氣腹,壓力控制在6～8 mmHg,分別于左、右兩側(cè)磨牙前靠近唇側(cè)穿刺5 mm Trocar(圖1),頸闊肌深面游離皮瓣,下方達胸骨上窩,兩側(cè)至胸鎖乳突肌(圖2)。(5)腺葉、峽部切除及淋巴結(jié)清掃:切開頸白線,分離甲狀腺與帶狀肌間隙,超聲刀離斷甲狀腺中靜脈,切斷甲狀腺及峽部(圖3),游離環(huán)甲間隙,顯露甲狀腺上極,緊貼腺體離斷上極血管,沿甲狀腺被膜仔細分離,保護喉上神經(jīng)外支、上位甲狀旁腺及其血供。入喉處仔細分離并充分顯露喉返神經(jīng),自上而下切除單側(cè)甲狀腺及峽部,切除的組織裝入標本袋取出,術(shù)中送快速冰凍切片證實甲狀腺乳頭狀癌,行患側(cè)中央組淋巴結(jié)清掃,徹底止血,沖洗創(chuàng)面,氣管旁放置負壓引流管經(jīng)鎖骨下穿刺引出并固定,3-0可吸收線關(guān)閉頸白線,退鏡檢查隧道出血情況,3-0可吸收線縫合下唇切口,彈力繃帶加壓包扎下頜部,術(shù)畢。

圖1 觀察孔及操作孔位置 圖2 分離腔隙,下至鎖骨上窩,顯露雙側(cè)胸鎖乳突肌并向兩側(cè)擴展空間 圖3 提起錐狀葉切開甲狀腺峽部并清掃喉前淋巴結(jié)

1.2.2經(jīng)全乳暈入路

(1)麻醉與體位:全麻成功后,患者取仰臥位,肩部抬高,頸部輕度過伸,頭部頭圈固定,棉墊保護眼睛及鼻部。(2)皮膚消毒:上至下唇水平,下達雙乳頭水平,外至斜方肌前緣后方、上臂中線及腋前線。(3)切口選取及腔隙建立:分別于右側(cè)乳暈12點方向及左側(cè)乳暈10點方向做5 mm切口為操作孔,右側(cè)乳頭3點方向做10 mm切口為觀察孔(圖4),注入膨脹液(1∶500 000腎上腺素的0.9%氯化鈉溶液),皮下隧道器經(jīng)胸壁在頸闊肌深面達頸前,穿刺10 mm Trocar,建立CO2氣腹,壓力控制在6～8 mmHg,超聲刀及電鉤游離頸闊肌深面皮瓣,上方達環(huán)狀軟骨,兩側(cè)至胸鎖乳突肌(圖5)。(4)腺葉、峽部切除及淋巴結(jié)清掃:同經(jīng)口腔前庭入路(圖6)。

圖4 觀察孔及操作孔位置 圖5 自胸壁向上雙側(cè)鎖骨頭找到胸鎖乳突肌,并向兩側(cè)擴展空間 圖6 提起峽部并縱行切開,最后切除錐狀葉及喉前淋巴結(jié)

1.2.3傳統(tǒng)組

麻醉、體位及皮膚消毒同上述兩組。頸部取約6 cm弧形切口,逐層切開皮膚、皮下脂肪,切開頸闊肌,游離皮瓣,沿頸白線分離頸前肌群,充分暴露甲狀腺,超聲刀及電刀分離、鉗夾、切斷、結(jié)扎單側(cè)甲狀腺上極及上動靜脈、中靜脈、甲狀腺下極及下動靜脈,充分顯露喉返神經(jīng)后,切除單側(cè)甲狀腺及峽部,并清掃同側(cè)中央組淋巴結(jié);術(shù)野充分止血,觀察無活動性出血后,氣管旁放置負壓引流管,清點紗布器械無誤,逐層縫合切口,固定引流管。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后12 h開始進半流食,經(jīng)口腔前庭組術(shù)后予以0.9%生理鹽水漱口,術(shù)后48 h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素。氣管旁負壓引流管引流量≤20 mL/d時,予以拔管并出院。

1.4 觀察指標

記錄3組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后12 h與24 h疼痛評分、引流量、術(shù)后住院時間、美容滿意度、術(shù)后并發(fā)癥(皮下積液、聲音嘶啞、飲水嗆咳、低鈣血癥、甲狀旁腺功能減退等)等指標。通過門診、電話等方式進行隨訪,記錄患者美容滿意度、復(fù)發(fā)情況。切口疼痛評分采用視覺模擬評分法,總分10分,分數(shù)越低表示疼痛越輕;美容滿意度于術(shù)后三個月進行評估,分為1分(非常滿意)、2分(滿意)、3分(一般)、4分(不滿意)、5分(非常不滿意)。1～3分認為患者對切口愈合滿意,根據(jù)滿意人數(shù)/總?cè)藬?shù)得出美容滿意度。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料的比較

本研究共納入96例甲狀腺乳頭狀癌患者,其中48例行傳統(tǒng)手術(shù)(傳統(tǒng)組),24例經(jīng)口腔前庭入路(前庭組)、24例經(jīng)全乳暈入路(乳暈組)行腔鏡手術(shù)。3組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 3組患者一般資料的比較

2.2 術(shù)中指標的比較

三組手術(shù)均獲成功,手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。

表2 3組患者手術(shù)相關(guān)指標的比較

*P<0.05 vs. 其他兩組。

2.3 術(shù)后指標的比較

3組術(shù)后12 h與24 h疼痛評分、引流量、住院時間等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2;3組術(shù)后吞咽梗阻、總并發(fā)癥發(fā)生率及美容滿意度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);術(shù)后其他并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

表3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥及美容滿意度的比較[n(%)]

3 討 論

甲狀腺乳頭狀癌為分化型甲狀腺癌最常見的病理分型,具有疾病進展緩慢、患者生存期較長、病死率較低等特點,但仍可對患者身體造成嚴重后果。目前針對甲狀腺乳頭狀癌的治療包括手術(shù)治療、分子靶向治療、放射治療、生物治療等,首選治療方式仍為手術(shù)[6-7]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,同時患者對自身生活質(zhì)量要求的不斷提高,腔鏡應(yīng)用于甲狀腺手術(shù)成為必然,自1997年Hüscher順利開展并報道腔鏡下甲狀腺手術(shù)以來[8],腔鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)歷十余年的發(fā)展,逐漸形成腋窩入路、腋窩乳暈、胸乳入路、完全乳暈入路、經(jīng)口入路等多種術(shù)式[9],在達到傳統(tǒng)手術(shù)治療效果的同時,也能達到術(shù)后“無痕”,受到患者的歡迎,并成為外科醫(yī)生努力的方向。

本研究結(jié)果顯示,3組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后12 h與24 h疼痛評分、術(shù)后24 h引流量、住院時間等差異無統(tǒng)計學意義,手術(shù)時間、術(shù)后總并發(fā)癥及美容滿意度差異有統(tǒng)計學意義。傳統(tǒng)組手術(shù)時間明顯短于其他兩組,前庭組與乳暈組差異無統(tǒng)計學意義,原因主要考慮為術(shù)者的手術(shù)熟練度;傳統(tǒng)手術(shù)熟練度高,學習曲線短;而腔鏡甲狀腺手術(shù)需要更長的學習曲線,腔隙的建立尤為重要且費時;隨著手術(shù)熟練程度的不斷提高,手術(shù)時間會逐漸縮短。傳統(tǒng)組與腔鏡組術(shù)后總并發(fā)癥差異有統(tǒng)計學意義,主要為術(shù)后吞咽梗阻感,可能與傳統(tǒng)手術(shù)需切斷頸闊肌,術(shù)后產(chǎn)生粘連或疤痕增生所致。腔鏡組美容滿意度明顯高于傳統(tǒng)組,經(jīng)口腔前庭入路的手術(shù)切口位于口腔,經(jīng)全乳暈入路手術(shù)切口位于雙側(cè)乳暈色素沉著處,切口愈合后疤痕不明顯,可達到“無痕”效果,相較傳統(tǒng)手術(shù)美容滿意度更好。侯建忠等[10]通過Meta分析報道經(jīng)全乳暈入路腹腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)方式在手術(shù)操作、術(shù)后并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學意義;而Wang等[11]報道經(jīng)口腔前庭入路的手術(shù)時間明顯多于傳統(tǒng)手術(shù),而術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率等差異無統(tǒng)計學意義;Park等[12-13]也報道了經(jīng)口腔前庭入路在術(shù)后疼痛、患者滿意度方面存在優(yōu)勢;杜德良等[14]報道全腔鏡下甲狀腺手術(shù)的術(shù)中、術(shù)后優(yōu)勢明顯。

腔鏡甲狀腺切除過程中應(yīng)注意以下幾點:(1)腔隙建立前膨脹液的使用:使術(shù)區(qū)組織水腫起到壓迫止血的作用,注入的膨脹液內(nèi)含有腎上腺素,可收縮血管,使皮下隧道的建立過程中減少出血,利于術(shù)野解剖層次清晰及手術(shù)的順利開展。(2)術(shù)野的暴露:腔鏡下甲狀腺切除本身即存在一定的手術(shù)盲區(qū),通過使用甲狀腺專用皮膚拉鉤可充分暴露手術(shù)區(qū)域,減少喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷。(3)術(shù)中CO2壓力維持在6～8 mmHg,術(shù)后常規(guī)排出周圍皮下組織中殘存的CO2,同時予以低流量吸氧,可減少高碳酸血癥的發(fā)生。(4)術(shù)畢退鏡前常規(guī)仔細檢查術(shù)野,退鏡的同時觀察皮下隧道有無活動性出血,術(shù)后常規(guī)加壓下頜部或胸部,并放置負壓引流管,避免術(shù)后血腫形成壓迫氣管導致窒息,亦可減少皮下瘀斑。

隨著腔鏡甲狀腺手術(shù)的逐漸成熟,除美容滿意度較高外,其優(yōu)勢還在于高清放大的鏡頭可使視野更加清晰,減少了對周圍血管、神經(jīng)及甲狀旁腺的損傷[15],一定程度上降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,尤其甲狀腺全切+雙側(cè)中央組淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者。其難點在于:(1)合理選擇及嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證[16-17],通過術(shù)前精準評估盡可能選擇分期早且具有美容要求的患者;(2)術(shù)前評估不準確,術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯周圍組織或腔鏡下無法控制的出血,應(yīng)合理選擇中轉(zhuǎn)手術(shù)[18];(3)術(shù)中保護喉上及喉返神經(jīng),建議術(shù)中使用神經(jīng)監(jiān)測定位[19-20],減少神經(jīng)損傷(牽拉、離斷及熱損傷等);(4)術(shù)中保護甲狀旁腺及其血供,減少術(shù)后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生。

綜上所述,我們認為三種術(shù)式治療甲狀腺乳頭狀癌均是安全、有效的,術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)患者全身狀況、腫瘤分期及意愿綜合考慮,合理選擇手術(shù)方式,同時嚴格掌握適應(yīng)證。由于本研究樣本量較少且為回顧性報道,可能存在選擇性偏倚,我們期待更多多中心、大樣本的臨床研究,進一步探索并指導臨床。