石玉杰,譚明華,羅 恒,閆 沛,邊冬梅

(1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科手術(shù)室,陜西 西安,710032;2.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科)

子宮內(nèi)膜癌是發(fā)生在女性子宮體部、起源于子宮內(nèi)膜腺體的惡性腫瘤,是婦科較為常見的惡性腫瘤[1]。約占女性癌癥總數(shù)的7%、生殖道惡性腫瘤的20%～30%,58～61歲高發(fā)[2],近年女性婦科疾病篩查已基本覆蓋全國,更多病例的發(fā)現(xiàn)使得各醫(yī)院開展手術(shù)治療病例增加。早期子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療以開腹為主[3],隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床各學(xué)科領(lǐng)域的快速發(fā)展,使更多臨床醫(yī)生接觸腹腔鏡技術(shù)并熟悉其操作方式,相較開腹手術(shù),腹腔鏡手術(shù)具有切口小、術(shù)中出血少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢。術(shù)者在達(dá)到相同療效且安全的前提下,采取創(chuàng)傷更小的治療手段是目前手術(shù)學(xué)的發(fā)展方向。因此單孔腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。研究報(bào)道[4-5],單孔腹腔鏡手術(shù)切口更小,術(shù)后疼痛更輕,住院時(shí)間更短。本研究回顧性分析空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科施行單孔腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)的臨床資料,以探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2019年11月至2021年2月收治的221例子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料,排除開腹手術(shù)的病例,將68例行單孔腹腔鏡手術(shù)的患者設(shè)為觀察組,42～71歲;83例采用多孔腹腔鏡手術(shù)的患者設(shè)為對照組,45～69歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡<80歲;(2)術(shù)前活檢已明確診斷為子宮內(nèi)膜癌[6];(3)可耐受全身麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病;(2)有下腹及盆腔手術(shù)史;(3)術(shù)中無法輸血;(4)存在嚴(yán)重感染癥狀,影響手術(shù);(5)月經(jīng)期。兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。術(shù)前完善相關(guān)檢查,排除手術(shù)禁忌。

表1 兩組患者基本資料的比較

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的婦科團(tuán)隊(duì)完成,包括1名主任醫(yī)師、1名副主任醫(yī)師、2名主治醫(yī)師、4名住院醫(yī)師、3名手術(shù)室?？谱o(hù)士。(1)觀察組:氣管插管全身麻醉,采用馬鐙型腿架取膀胱截石位,常規(guī)消毒鋪巾,留置14Fr導(dǎo)尿管,建立氣腹,壓力維持在13 mmHg,臍部建立單孔腹腔鏡操作孔,設(shè)計(jì)方式有多種,如跨臍縱切口、繞臍縱切口,見圖1。依次切開皮膚、皮下筋膜,見腹膜后,用兩把布巾鉗在切口兩側(cè)夾起皮膚向上牽拉,以增加盆腔空間,避免損傷腸管、大網(wǎng)膜等,置入單孔穿刺器,見圖2。采用單孔腹腔鏡預(yù)彎器械施術(shù)。先離斷圓韌帶,然后處理雙側(cè)附件,行左右兩側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃,清掃時(shí)應(yīng)輕柔,勿擠壓淋巴結(jié),離體附件及淋巴結(jié)立即放入標(biāo)本袋。處理子宮殘端(分離膀胱腹膜返折、下推膀胱)、主韌帶、子宮骶骨韌帶。經(jīng)陰道殘端取出腫瘤組織、淋巴結(jié)時(shí),洗手護(hù)士備好標(biāo)本盤盛放腫瘤組織及淋巴結(jié),連同刀、血管鉗等并用輔料遮蓋遞與臺下醫(yī)生處理,避免用手直接接觸。殘端用碘伏紗球消毒3次。所有人員更換手套,器械護(hù)士撤下接觸過瘤體的器械,需再次使用的腔鏡器械用蒸餾水浸泡3 min;盆腔內(nèi)使用大量蒸餾水沖洗并浸泡3 min,利用蒸餾水的滲透壓作用,使術(shù)中脫落的腫瘤細(xì)胞自發(fā)破裂,核膜溶解,失去活性,防止癌細(xì)胞擴(kuò)散。殘端縫合,再次沖洗并探查止血,縫合切口。(2)對照組:麻醉及體位同觀察組,常規(guī)消毒鋪巾,留置14Fr導(dǎo)尿管,使用兩把布巾鉗在臍兩側(cè)夾起皮膚,臍上2 cm處偏左穿刺氣腹針,壓力維持在12 mmHg。穿刺10 mm Trocar作為腹腔鏡觀察孔,置鏡探查;髂前上棘至鏡孔連線三等分兩處作為主刀操作孔,穿刺5 mm Trocar,兩個(gè)5 mm助手操作孔與主刀操作孔對稱,見圖3、圖4。使用常規(guī)腹腔鏡器械施術(shù),手術(shù)方式及病灶切除順序與觀察組基本一致。根據(jù)國際ERAS協(xié)會婦科/婦科腫瘤圍手術(shù)期指南(2019年)標(biāo)準(zhǔn)[7],婦科手術(shù)若存在創(chuàng)面較大、創(chuàng)面感染風(fēng)險(xiǎn)高、涉及吻合口、淋巴結(jié)清掃、血運(yùn)不佳等因素時(shí),術(shù)后應(yīng)放置引流管。

圖1 單孔腹腔鏡切口設(shè)計(jì)(A:跨臍縱切口;B:繞臍縱切口)

圖2 置入單孔穿刺器 圖3 多孔腹腔鏡腹部切口設(shè)計(jì) 圖4 多孔腹腔鏡穿刺器的置入

1.3 觀察指標(biāo)及資料收集

由2名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的手術(shù)室專科護(hù)士收集術(shù)中失血量、手術(shù)費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后24 h疼痛視覺模擬評分法評分、患者滿意度,滿意度調(diào)查問卷參考唐平的報(bào)道[8],由研究團(tuán)隊(duì)自行設(shè)計(jì)編制,采取李克特5級評分法對術(shù)后切口美容程度進(jìn)行調(diào)查,≥18分為非常滿意,15～17分為滿意,12～14分為一般滿意,以此類推,分值范圍為6～20分,分?jǐn)?shù)越高代表滿意程度越高;4名婦科管床醫(yī)師記錄術(shù)后引流管留置時(shí)間、尿管留置時(shí)間、術(shù)中并發(fā)癥(如輸尿管損傷、膀胱損傷、腸道損傷等)、術(shù)后并發(fā)癥(腸梗阻、瘢痕、切口疝等),并跟蹤2年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析與處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以n(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)中指標(biāo)的比較

兩組手術(shù)均順利完成,無中轉(zhuǎn)開腹或單孔中轉(zhuǎn)多孔手術(shù)的病例。兩組術(shù)中失血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組手術(shù)費(fèi)用高于對照組,手術(shù)時(shí)間長于對照組,住院時(shí)間短于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)的比較

2.2 兩組術(shù)后指標(biāo)及疼痛、滿意度的比較

兩組術(shù)后引流管留置時(shí)間、尿管留置時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組術(shù)后24 h疼痛評分低于對照組,術(shù)后滿意度評分高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)及疼痛、滿意度的比較

2.3 兩組并發(fā)癥及腫瘤復(fù)發(fā)情況的比較

兩組術(shù)中均發(fā)生2例并發(fā)癥,術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組2例為輸尿管、膀胱損傷,因單孔術(shù)式操作空間限制,操作難度大,術(shù)中操作誤傷所致;對照組并發(fā)癥為腸道損傷,因術(shù)前胃腸準(zhǔn)備不充分,腸脹氣明顯,術(shù)中Trocar脫落,在氣腹壓力較低時(shí)Trocar超出視野范圍導(dǎo)致腸道損傷。術(shù)中并發(fā)癥均積極采取相應(yīng)措施,探查縫合、電凝止血,術(shù)后患者康復(fù)出院。兩組術(shù)后切口并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),切口并發(fā)癥主要為腹壁側(cè)切口出血、切口疝、切口感染等,術(shù)后采取二次止血、切口修補(bǔ)、抗生素治療等措施,患者康復(fù)出院。術(shù)后2年內(nèi)兩組均復(fù)發(fā)1例。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討 論

子宮內(nèi)膜癌是女性最常見的生殖系統(tǒng)腫瘤之一,每年有近20萬新發(fā)病例,是導(dǎo)致死亡的第三位常見婦科惡性腫瘤(僅次于卵巢癌與宮頸癌)[2,9]。子宮內(nèi)膜癌的治療以手術(shù)為主,隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與普及,手術(shù)方式由開放逐漸向微創(chuàng)轉(zhuǎn)變,腹腔鏡手術(shù)亦成為臨床治療子宮內(nèi)膜癌的首選術(shù)式[10-12]。傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)切口較多,包括1個(gè)觀察孔、3～4個(gè)操作孔,存在切口粘連、切口感染率高、切口疝發(fā)生率高、術(shù)后疼痛、切口瘢痕等問題。為避免這些缺陷,傳統(tǒng)4～5孔手術(shù)逐漸向單孔術(shù)式轉(zhuǎn)變,降低了切口感染率、切口疝發(fā)生率,由于切口數(shù)量減少,患者術(shù)后疼痛、切口感染、切口瘢痕等問題均得到很好地解決,且與多孔腹腔鏡相比,單孔腹腔鏡與臍部完美重合,術(shù)后切口瘢痕可通過臍部皮膚褶皺遮蓋,從而達(dá)到無瘢痕的目的(圖5、圖6),更適合愛美的女性患者,尤其瘢痕體質(zhì)的女性,美容效果更好,患者術(shù)后滿意度更高。但因其對術(shù)者操作技術(shù)要求較高,操作難度大,手術(shù)時(shí)間較傳統(tǒng)多孔腹腔鏡長,因此發(fā)展受到一定限制。2011年我國南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院婦產(chǎn)科劉木彪、蔡慧華等首次報(bào)道單孔與腹腔鏡技術(shù)結(jié)合應(yīng)用于婦科惡性腫瘤的手術(shù)治療[13],開啟了單孔腹腔鏡在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用。隨后,單孔腹腔鏡陰式全子宮切除術(shù)[14]、子宮肌瘤剔除術(shù)[15]、子宮附件切除術(shù)[16]、異位妊娠手術(shù)[17]等良性疾病手術(shù)相繼出現(xiàn)。相較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù),單孔腹腔鏡最直觀的優(yōu)勢在于單孔切口,婦科常在臍部做切口,可達(dá)到無切口的效果。蒲若愚[18]的單孔與多孔腹腔鏡全子宮切除術(shù)的Meta分析表明,相較多孔腹腔鏡,單孔手術(shù)出血量更少,住院時(shí)間縮短,術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥(疼痛、切口疝)、切口美容效果具有明顯優(yōu)勢。

單孔腹腔鏡治療婦科良性腫瘤的有效性與安全性逐漸被證實(shí)[19],其美觀無痕的優(yōu)勢受到越來越多的關(guān)注[20]。但比較單孔與多孔腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌手術(shù)的文獻(xiàn)較少,兩種術(shù)式對子宮內(nèi)膜癌的治療是否有確切優(yōu)勢仍待探索。鄧媛等[21]發(fā)現(xiàn),單孔手術(shù)的住院時(shí)間縮短,與其研究結(jié)果一致,本研究中觀察組術(shù)后患者滿意度高于對照組,住院時(shí)間縮短,且不會增加并發(fā)癥發(fā)生率。這可能與手術(shù)切口減少,術(shù)后疼痛輕有關(guān)。但觀察組手術(shù)費(fèi)用多、手術(shù)時(shí)間長,這與單孔手術(shù)操作難度大有關(guān),且術(shù)中單孔裝置的使用導(dǎo)致手術(shù)費(fèi)用增加。隨訪調(diào)查顯示,術(shù)后2年內(nèi)兩組均復(fù)發(fā)1例,兩組復(fù)發(fā)率相近,間接反映了單孔手術(shù)的可行性。黃蓉等[22]的研究表明,單孔與多孔手術(shù)的術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明單孔腹腔手術(shù)不會導(dǎo)致術(shù)中過多出血,初步證實(shí)了臨床的可實(shí)施性。Basol等[23]對經(jīng)陰道腔鏡手術(shù)與單孔腹腔鏡子宮切除術(shù)的對照研究顯示,兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,單孔組出血量、術(shù)后住院時(shí)間均較少,且術(shù)后切口并發(fā)癥并無增加,證實(shí)了單孔腹腔鏡子宮切除術(shù)的可行性及美觀性。本研究顯示,單孔腹腔鏡技術(shù)優(yōu)勢較多,但手術(shù)時(shí)間相對更長,這可能與單孔手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有限有關(guān)。相較多孔腹腔鏡手術(shù),單孔腹腔鏡技術(shù)難度較高,對術(shù)者技術(shù)水平要求更高,且術(shù)中手術(shù)器械操作弧度很小,容易造成器械擁擠碰撞,使得單孔腹腔鏡操作難度更大,“筷子效應(yīng)”[24]限制了術(shù)者的操作空間,影響了單孔腹腔鏡手術(shù)的開展。單孔腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)對于盆腔淋巴結(jié)清掃、術(shù)后陰道殘端縫合均具有高挑戰(zhàn)性,嫻熟的手術(shù)操作至關(guān)重要。對于惡性腫瘤患者,單孔腹腔鏡術(shù)式仍需謹(jǐn)慎思考。

本研究對滿足要求的小樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行了回顧分析,兩組術(shù)中失血量、術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后引流管帶管時(shí)間、尿管帶管時(shí)間、2年腫瘤復(fù)發(fā)率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,單孔組住院時(shí)間縮短,患者滿意度明顯提高,且并未增加切口并發(fā)癥,表明了單孔腹腔鏡技術(shù)治療婦科惡性腫瘤的可行性與安全性。本研究均由同一組經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)團(tuán)隊(duì)施術(shù),包括術(shù)中護(hù)理配合、用物準(zhǔn)備,外界因素對手術(shù)干擾很小,數(shù)據(jù)可靠性較高。但單孔腹腔鏡手術(shù)存在對術(shù)者技術(shù)要求更高、器械弧度小(筷子效應(yīng))等局限性,臨床開展較少。本研究樣本較少且為回顧性研究,研究結(jié)果仍需擴(kuò)大樣本量、增加隨訪時(shí)間的多中心前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述,單孔腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜癌是安全、可行的,可做到術(shù)后腹壁“無痕”,縮短住院時(shí)間,術(shù)后疼痛輕,提高了患者滿意度。但由于單孔腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌手術(shù)開展較少,未來仍需更多研究予以證實(shí)。