陳金水,石璐璐,王鐵虎,楊 松,楊盧琦,尚輝輝,鄭開(kāi)福,李正平

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九一醫(yī)院普通外科,湖北 襄陽(yáng),441003)

目前,結(jié)直腸癌的手術(shù)治療多采用腹腔鏡手術(shù),腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)早已得到美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南的推薦,大多數(shù)醫(yī)院仍以傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)加腹壁輔助切口取標(biāo)本、重建消化道為主,但術(shù)后患者腹部切口較多,疼痛仍較明顯,影響術(shù)后快速康復(fù)。近年出現(xiàn)的三孔法腹腔鏡手術(shù)減少了腹壁切口數(shù)量,更微創(chuàng)、更美容;經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)可避免腹部切口,近年發(fā)展迅速,理論體系逐漸完善[1];三孔法腹腔鏡技術(shù)與NOSES技術(shù)結(jié)合應(yīng)用治療乙狀結(jié)腸癌、直腸癌是目前最微創(chuàng)的手術(shù)方案,國(guó)內(nèi)已有少量文獻(xiàn)報(bào)道[2-5];2022年2月至2023年4月我院采用經(jīng)自然腔道(肛門)取標(biāo)本三孔腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療10例乙狀結(jié)腸及直腸癌,效果良好,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組10例患者中男2例,女8例;49～80歲,平均(65.2±8.7)歲;術(shù)前體重指數(shù)17.6～27.3 kg/m2,平均(22.5±3.4)kg/m2;病程3周～36個(gè)月;大便習(xí)慣改變5例、間斷便血3例、下腹痛2例;大便潛血陽(yáng)性9例,陰性1例;術(shù)前結(jié)腸鏡定位腫瘤下緣距肛門緣7～38 cm,平均(16.8±9.3)cm;降乙交界處1例(伴乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng))、乙狀結(jié)腸3例、直腸上段6例;腸鏡活檢病理診斷為腺癌6例,絨毛狀腺瘤2例,管狀絨毛狀腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變2例;術(shù)前增強(qiáng)CT提示腫瘤直徑4.0～5.0 cm,平均(4.3±0.5)cm,無(wú)周圍組織器官侵犯、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(術(shù)前評(píng)估T分期:T1～T2期6例,T3期4例)。

1.2 手術(shù)方法

(1)術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前口服聚乙二醇電解質(zhì)散準(zhǔn)備腸道,術(shù)晨備皮、清潔臍孔,留置導(dǎo)尿管,術(shù)中雙下肢穿靜脈曲張襪(長(zhǎng)筒型)預(yù)防血栓形成。(2)麻醉方式及術(shù)中監(jiān)測(cè):氣管插管全身麻醉,常規(guī)進(jìn)行右頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管,監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、呼吸末二氧化碳分壓。(3)患者體位及Trocar分布:患者取改良截石位,頭低足高并左高右低;采用三孔法施術(shù),臍下緣10 mm孔為觀察孔,右下腹12 mm孔為主操作孔,右側(cè)鎖骨中線臍平面5 mm孔為輔助操作孔(圖1A)。(4)手術(shù)方法:首先探查腹腔內(nèi)情況,排除轉(zhuǎn)移,確定腫瘤位置、大小及系膜脂肪肥厚情況,評(píng)估切除范圍及經(jīng)直腸取標(biāo)本的可行性。提起乙狀結(jié)腸,向外側(cè)展開(kāi),以鈦夾或塑料夾將乙狀結(jié)腸系膜固定至左下腹壁懸吊,保持系膜張力,辨認(rèn)腸系膜下動(dòng)脈根部;小腸推向上腹部用紗布隔開(kāi),于骶骨岬前方切開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜,進(jìn)入Toldt間隙,向左向上拓展外科平面,保護(hù)左側(cè)輸尿管及生殖血管,游離并清掃腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴脂肪組織,保護(hù)腸系膜下神經(jīng)叢,沿腸系膜下動(dòng)脈向遠(yuǎn)端清掃左結(jié)腸動(dòng)脈根部附近淋巴結(jié),保留左結(jié)腸動(dòng)脈(圖1B),用塑料夾夾閉后離斷乙狀結(jié)腸動(dòng)脈及直腸上動(dòng)脈,于其外側(cè)找到腸系膜下靜脈并裸化,于胰腺下緣1 cm處用塑料夾夾閉后離斷;按全結(jié)腸系膜切除原則游離乙狀結(jié)腸系膜,至距離腫瘤上緣約10 cm處乙狀結(jié)腸;乙狀結(jié)腸翻向內(nèi)側(cè),游離其外側(cè)腹膜,向上至降結(jié)腸脾曲,向下至盆腔,向前牽拉直腸與直腸系膜,向下按全直腸系膜切除原則游離直腸系膜至腫瘤下方5 cm,同時(shí)游離直腸兩側(cè)、前方。腫瘤遠(yuǎn)端約5 cm以下用腔鏡直線切割閉合器閉合離斷直腸。拉出切除式:會(huì)陰部再次消毒,充分?jǐn)U肛,使用碘伏溶液反復(fù)灌洗肛管及直腸腔,再次用卵圓鉗夾住棉球蘸凈腸腔內(nèi)液體。用超聲刀切開(kāi)直腸殘端(圖1C),經(jīng)肛門伸入無(wú)菌塑料套膜至盆腔內(nèi),撐開(kāi)無(wú)菌套膜隔離腸腔,伸入卵圓鉗夾住腸管斷端(圖1D)。將直腸-乙狀結(jié)腸拖出肛門外,距腫瘤上緣10 cm離斷乙狀結(jié)腸(圖1E),斷端荷包縫合后置入28.5 mm或31.5 mm消化道管狀吻合器抵釘座(圖1F),收緊荷包打結(jié),將近端腸管及抵釘座經(jīng)肛門送回腹腔;腹腔鏡下以腔鏡用直線切割閉合器閉合直腸殘端(圖1G)。切除拖出式:距腫瘤近端約15 cm處以紗布條帶結(jié)扎乙狀結(jié)腸,以減少腸內(nèi)容物溢出,距腫瘤約10 cm用腔鏡直線切割閉合器切斷腫瘤近端乙狀結(jié)腸,稍擴(kuò)大右下腹切口,置入消化道管狀吻合器抵釘座,切開(kāi)近端乙狀結(jié)腸斷端閉合處,碘伏消毒斷端,腔鏡下以3-0帶針可吸收線行斷端荷包縫合,將抵釘座置入乙狀結(jié)腸腸腔內(nèi),收緊荷包縫合線并打結(jié);會(huì)陰部操作及遠(yuǎn)端直腸斷端處理同拉出切除式,經(jīng)肛門取出標(biāo)本。經(jīng)肛門伸入國(guó)產(chǎn)28.5 mm或31.5 mm消化道管狀吻合器中心桿,在腹腔鏡引導(dǎo)下完成結(jié)腸-直腸端端吻合(圖1H),腹腔鏡下以可吸收縫線連續(xù)縫合包埋吻合口2/3周(圖1I),仔細(xì)檢查確認(rèn)無(wú)腹腔出血、腸損傷,蒸餾水沖洗腹腔,盆腔留置引流管經(jīng)右下腹切口引出并固定,縫合剩余小切口。

圖1 經(jīng)直腸殘端取標(biāo)本三孔法腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)步驟(A:三孔法建立Trocar;B:保留左結(jié)腸動(dòng)脈,清掃253組淋巴結(jié);C:離斷遠(yuǎn)端直腸后,切開(kāi)直腸閉合端;D:經(jīng)肛門置入塑料套膜,打開(kāi)塑料套膜隔離盆腔,將含腫瘤段直腸及乙狀結(jié)腸置入套膜腔內(nèi);E:經(jīng)塑料套膜將腫瘤段直腸及乙狀結(jié)腸拖出肛門外,直視下于腫瘤近端10 cm處切斷乙狀結(jié)腸;F:乙狀結(jié)腸殘端荷包縫合后置入管狀吻合器抵釘座;G:將乙狀結(jié)腸送回腹腔后,撤除塑料套膜,直線切割閉合器再次關(guān)閉遠(yuǎn)端直腸殘端;H:經(jīng)肛門置入管狀吻合器中心桿,腹腔鏡引導(dǎo)下行乙狀結(jié)腸-直腸端端吻合;I:腹腔鏡下以3-0可吸收縫合線連續(xù)縫合加固吻合口)

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)情況;手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、切除腸管長(zhǎng)度;(2)術(shù)后并發(fā)癥:吻合口漏、腹腔出血、吻合口狹窄、肺部感染、切口感染、泌尿系感染、腸梗阻等;(3)術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、疼痛指數(shù)、住院總費(fèi)用等;(4)術(shù)后病理結(jié)果:TNM分期、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量;(5)術(shù)后隨訪情況:術(shù)后輔助治療、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況。

2 結(jié) 果

10例手術(shù)均順利完成,無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹及圍術(shù)期死亡病例。手術(shù)時(shí)間180～360 min,平均(275.0±58.1)min,其中1例同時(shí)行腹腔鏡膽囊切除術(shù);術(shù)中出血量15～50 mL,平均(28.5±14.9)mL。切除腸管長(zhǎng)度13～28 cm,平均(17.3±4.3)cm。患者術(shù)后使用布托啡諾自控靜脈泵持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h,用量5 mg/d,均未再使用其他鎮(zhèn)痛藥物,術(shù)后24 h視覺(jué)模擬評(píng)分法疼痛評(píng)分1～3分;術(shù)后12 h后均可下床活動(dòng)。術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間24～48 h,平均(38.4±11.0)h;進(jìn)食流食時(shí)間1～3 d,平均(2.3±0.7)d。1例患者術(shù)后第2天晚上發(fā)熱38.7 ℃,急查血常規(guī):中性粒細(xì)胞比例95.1%,淋巴細(xì)胞比例4.1%,超敏C反應(yīng)蛋白 52.86 mg/L,降鈣素原0.10 ng/mL,予以物理降溫、地米退熱,并頭孢唑肟、奧硝唑抗感染治療,術(shù)后第4天體溫恢復(fù)正常。術(shù)后均無(wú)吻合口漏、腹腔內(nèi)出血、盆腔感染、泌尿系感染、切口感染發(fā)生;術(shù)后住院7～12 d,平均(9.2±1.5)d;住院總費(fèi)用31 131.34～38 909.94元,平均(35 012.99±2 458.68)元;術(shù)后TNM分期:0期1例,Ⅰ期3例,Ⅱ期2例,Ⅲ期4例。其中,T分期方面,T0～1期2例,T2期2例,T3期3例,T4a期3例。淋巴結(jié)檢出數(shù)量2～24枚,平均(10.3±6.8)枚。隨訪1～14個(gè)月,中位隨訪時(shí)間6個(gè)月,無(wú)失訪病例。隨訪期內(nèi)10例均未出現(xiàn)吻合口漏、吻合口狹窄等并發(fā)癥,無(wú)肛門疼痛、大便失禁等;其中4例患者術(shù)后進(jìn)行XELOX方案(卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑)化療。10例均未發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于結(jié)、直腸癌的手術(shù)治療,常見(jiàn)術(shù)式包括傳統(tǒng)五孔法腹腔鏡手術(shù)、減孔腹腔鏡手術(shù)、單孔腹腔鏡手術(shù)及單孔加一腹腔鏡手術(shù)等術(shù)式,取標(biāo)本一般均需做腹壁輔助切口,因此腹壁創(chuàng)傷仍較大。近年發(fā)展的經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)、經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)等減輕了腹壁創(chuàng)傷,但需要借助特殊工具,手術(shù)難度較大,學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)[6];而NOSES作為傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)與經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)之間的“橋梁”手術(shù),具備傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)與經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)兩方面的優(yōu)勢(shì);NOSES是將腹、盆腔內(nèi)切除或重建后的標(biāo)本經(jīng)人體自然腔道(直腸、陰道或口腔)取出,腹部無(wú)取標(biāo)本的切口,微創(chuàng)效果極佳,具有疼痛輕、美容效果好、腸道功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),安全性良好,療效確切[7];同時(shí)降低了患者的心理壓力,減少了腹部切口感染、腹壁切口疝的發(fā)生,有助于術(shù)后盡快康復(fù),具有較大的經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益。目前,NOSES與腹腔鏡技術(shù)結(jié)合已成熟應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù),包括全結(jié)腸切除[8]、結(jié)腸次全切除[9]、右半結(jié)腸切除[10]、左半結(jié)腸切除[11]、乙狀結(jié)腸及中高位直腸癌切除[7,12-14],并逐漸應(yīng)用于中低位直腸癌[15-16]。NOSES用于直腸癌具有好的短期結(jié)果,遠(yuǎn)期效果與非NOSES手術(shù)相當(dāng)[17]。

腹腔鏡結(jié)直腸癌切除結(jié)合NOSES取標(biāo)本的途徑主要有經(jīng)肛門途徑與經(jīng)陰道途徑,經(jīng)肛門(直腸殘端)是結(jié)直腸標(biāo)本取出的理想通道,更符合微創(chuàng)手術(shù)的基本要求。常用的NOSES方式包括外翻切除式[18]、拉出切除式[19]與切除拖出式[20-21]等方式;為降低手術(shù)難度、便于消化道吻合,逐漸出現(xiàn)了改良方法的報(bào)道[22-23]。本組完成10例經(jīng)肛門取標(biāo)本三孔法腹腔鏡乙狀結(jié)腸-直腸癌根治術(shù),其中8例采取經(jīng)肛門拉出切除式,2例腫瘤位于降乙交界處采取切除拖出式。

較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù),三孔法腹腔鏡手術(shù)腹壁創(chuàng)傷進(jìn)一步減小;與單孔及單孔加一腹腔鏡手術(shù)相比,手術(shù)操作難度降低,微創(chuàng)效益相近,得到了廣大結(jié)直腸外科醫(yī)師的青睞。目前文獻(xiàn)報(bào)道較少,且例數(shù)不多,局限于乙狀結(jié)腸癌及中高位直腸癌的治療。2021年鄭燕生等[4]報(bào)道了11例三孔腹腔鏡直腸前切除NOSES,結(jié)果顯示,三孔法腹腔鏡直腸前切除NOSES安全、可行,對(duì)于部分分期較早、腫瘤較小的患者,微創(chuàng)效果更好。2022年蔡秀琴等[5]報(bào)道了8例三孔腹腔鏡NOSES治療乙狀結(jié)腸癌或高位直腸癌,獲得成功;2022年Zhou等[2]將三孔法NOSES腹腔鏡直腸前切除術(shù)治療的25例乙狀結(jié)腸癌患者與50例傳統(tǒng)腹腔鏡直腸前切除術(shù)進(jìn)行配對(duì)比較,結(jié)果顯示,兩組圍手術(shù)期效果相當(dāng),三孔法NOSES腹腔鏡直腸前切除術(shù)技術(shù)可行,減少了術(shù)后疼痛,美容效果更好。2022年陳利輝等[3]報(bào)道了42例三孔法NOSES與傳統(tǒng)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療直腸癌的臨床療效比較,認(rèn)為三孔法NOSES應(yīng)用于直腸癌根治切除術(shù)安全、可行、有效,術(shù)后康復(fù)快,更微創(chuàng),值得臨床推廣應(yīng)用。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累,手術(shù)時(shí)間會(huì)繼續(xù)縮短。本組淋巴結(jié)檢出數(shù)量偏少,可能與半數(shù)患者腫瘤分期較早有關(guān)。

結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道及我們現(xiàn)有的臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,NOSES聯(lián)合三孔腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)包括:(1)三孔法腹腔鏡聯(lián)合NOSES用于乙狀結(jié)腸、直腸癌的治療,僅需三處小切口,減少了穿刺器對(duì)腹壁的創(chuàng)傷;(2)取消輔助切口取標(biāo)本,減輕了患者的恐懼心理,易于接受;(3)手術(shù)全程由主刀單人完成,僅需一名扶鏡手配合,可節(jié)省人力成本,又可避免不熟練助手造成器械干擾、腹腔臟器副損傷等情況,手術(shù)過(guò)程更流暢;(4)三孔法置入腹腔內(nèi)的器械少,內(nèi)臟接觸少,有助于腸道功能的早期恢復(fù),加速患者康復(fù),加快病床周轉(zhuǎn),并有助于降低手術(shù)材料(穿刺鞘等)費(fèi)用,減少住院費(fèi)用,具有較大的經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益。

三孔法腹腔鏡手術(shù)對(duì)術(shù)者技術(shù)要求更高,術(shù)中完全靠術(shù)者左、右手配合完成解剖間隙游離、血管解剖及裸化、淋巴結(jié)清掃等操作,對(duì)左手配合要求更高,尤其術(shù)中出現(xiàn)誤傷、出血、視野暴露不佳時(shí),單人操作存在較大難度與一定風(fēng)險(xiǎn),建議排除分期較晚、腫瘤直徑>5 cm、明顯肥胖或合并腸梗阻的病例。為降低手術(shù)難度,預(yù)防術(shù)中誤傷等風(fēng)險(xiǎn),可采用以下輔助措施:(1)利用手術(shù)臺(tái)調(diào)整體位,利用組織自身重力自然牽引,還可利用塑料夾或鈦夾臨時(shí)固定懸吊腸系膜、膀胱,以增加局部張力,利于尋找正確平面;(2)利用一次性帶線縫針穿透腹壁縫合懸吊膀胱、子宮附件或結(jié)直腸系膜等,充分暴露空間;(3)利用無(wú)菌紗布隔開(kāi)周圍小腸并顯露腸系膜下動(dòng)脈根部,左手可隨時(shí)利用紗布?jí)浩戎寡⒖刂茲B液,使手術(shù)視野更加清晰,減少血管、神經(jīng)及輸尿管等重要組織的誤傷。

術(shù)中需嚴(yán)格遵守?zé)o菌及無(wú)瘤原則:(1)術(shù)中充分腸道準(zhǔn)備,術(shù)中切開(kāi)腸管前以紗條暫時(shí)結(jié)扎近端結(jié)腸,7號(hào)絲線結(jié)扎切除段腸管,并將碘伏紗條置于腸管周圍予以保護(hù),以免術(shù)中切開(kāi)腸管時(shí)糞便溢出污染腹腔。(2)切開(kāi)遠(yuǎn)端直腸殘端前,用碘伏反復(fù)沖洗腸腔,然后用無(wú)菌棉球蘸干凈;用無(wú)菌塑料套膜隔離腸腔,避免標(biāo)本與盆腔、遠(yuǎn)端直腸接觸,將塑料套膜放至腫瘤段結(jié)腸近端,避免取標(biāo)本過(guò)程中因擠壓腫瘤導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞脫落種植,塑料套膜連同標(biāo)本一起拖出肛門外,避免腫瘤接觸直腸、肛門。(3)手術(shù)結(jié)束后用碘伏稀釋液、無(wú)菌蒸餾水沖洗腹腔,本組10例未發(fā)現(xiàn)腹腔或盆腔感染,隨訪1～14個(gè)月未見(jiàn)盆腔種植轉(zhuǎn)移。

綜上所述,經(jīng)肛門取標(biāo)本三孔法腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)治療乙狀結(jié)腸癌、高位直腸癌在技術(shù)上是安全、可行的,近期療效理想。