王亞亞,孟 娟,秦 秦,付華君

(1.陜西省人民醫(yī)院麻醉科,陜西 西安,716068;2.陜西省人民醫(yī)院腔鏡中心)

胃腸道腫瘤為消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病,會(huì)對(duì)患者的身心健康產(chǎn)生很大的不利影響[1-2]。腹腔鏡手術(shù)是治療胃腸道惡性腫瘤的主要方法,有報(bào)道顯示[3-4],其術(shù)后遠(yuǎn)期生存率不低于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。然而腹腔鏡雖為微創(chuàng)但并非無(wú)創(chuàng),術(shù)后亦可誘發(fā)明顯疼痛,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[5]。尤其年齡偏大的患者,由于神經(jīng)系統(tǒng)自我恢復(fù)能力的下降,更容易發(fā)生術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏。丙泊酚是常用的鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物,多用于麻醉誘導(dǎo)與維持,起效快、易于控制、無(wú)積聚作用,蘇醒迅速[6]。但因丙泊酚止痛效果相對(duì)較弱,為保證手術(shù)的順利進(jìn)行,多會(huì)采取增加劑量或聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥物完成手術(shù),但因此也會(huì)增加呼吸抑制的發(fā)生,不利于術(shù)后恢復(fù)。報(bào)道顯示[7],N-甲基-D-天冬氨酸受體抑制劑能有效阻斷自發(fā)性疼痛、痛覺(jué)過(guò)敏,且呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率低。艾司氯胺酮是新型的N-甲基-D-天冬氨酸受體抑制劑,發(fā)揮作用快、蘇醒完全、呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)低,止痛鎮(zhèn)靜的同時(shí)可發(fā)揮遺忘作用。本研究擬評(píng)價(jià)艾司氯胺酮用于腔鏡胃腸腫瘤切除術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛的效果,以期為圍手術(shù)期間的麻醉藥物管理提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2020年7月至2021年8月在我院行腹腔鏡胃腸腫瘤根治術(shù)的92例患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)≥18歲,體質(zhì)量指數(shù)18～25 kg/m2;(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí):Ⅱ～Ⅲ級(jí);(3)入院后擇期行腹腔鏡根治術(shù);(4)臨床資料信息齊全;(5)患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有與本課題相關(guān)藥物過(guò)敏史;(2)嚴(yán)重的心、肝、腎等器官障礙;(3)近期應(yīng)用過(guò)免疫抑制藥如腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑等治療;(4)存在嚴(yán)重精神障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為艾司氯胺酮組(E組)與丙泊酚組(P組),每組46例。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食6 h,應(yīng)用有袖帶血壓計(jì)測(cè)定右上臂無(wú)創(chuàng)血壓,同時(shí)監(jiān)測(cè)心電圖、心率、脈博血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù),應(yīng)用1%利多卡因進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉,麻醉完成后橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓變化,建立靜脈通道,輸液速度為10 mL/kg·h-1?；颊呷⊙雠P位,均采用氣管插管全身麻醉,Trocar位置均選擇五孔法,氣腹壓力控制在13～14 mmHg。腹腔鏡胃癌根治術(shù):患者取低位截石位,按腫瘤位置行基于胃系膜解剖的根治術(shù)。參考日本《胃癌處理規(guī)約》規(guī)定的淋巴結(jié)分組方法與清掃范圍,行D2胃癌根治術(shù),消化道重建選取Roux-en-Y吻合術(shù)。腹腔鏡直腸癌根治術(shù);患者取低位截石位,頭低腳高。同樣按腫瘤位置行Dixon術(shù),根據(jù)術(shù)中淋巴結(jié)取材冰凍情況決定是否行側(cè)方淋巴結(jié)清掃。取下腹正中5～8 cm輔助切口完成標(biāo)本移除,并在腹腔鏡下完成結(jié)直腸的吻合。手術(shù)完成前靜脈注射托烷司瓊5 mg并接入自控靜脈鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛泵藥物配置:E組:艾司氯胺酮(規(guī)格:2 mL∶50 mg)2 mg/kg、酮咯酸氨丁三醇90 mg、托烷司瓊5 mg,加入0.9%氯化鈉稀釋至100 mL;P組:丙泊酚 2.5 mg/kg、酮咯酸氨丁三醇90 mg、托烷司瓊5 mg,用生理鹽水稀釋至100 mL。兩組鎮(zhèn)痛泵輸注速度:1.5 mL/h,患者自控鎮(zhèn)痛劑量:1.5 mL,鎖定時(shí)間:15 min,鎮(zhèn)痛至術(shù)后48 h。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)記錄手術(shù)結(jié)束(T1)、術(shù)后6 h(T2)、術(shù)后24 h(T3)、術(shù)后48 h(T4)時(shí)患者Ramsay鎮(zhèn)靜量表(Ramsay sedation scale,RS)評(píng)分及T2、T3、T4時(shí)疼痛數(shù)字評(píng)分法(numeric rating scales,NRS)評(píng)分。RS評(píng)分1分:鎮(zhèn)靜不足,2～4分:鎮(zhèn)靜效果滿意,5～6分:鎮(zhèn)靜過(guò)度。NRS評(píng)分總分10分,0分:無(wú)任何疼痛,1～3分:輕微疼痛;4～6分:中度疼痛;7～10分:重度疼痛。(2)術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量:T3、T4時(shí),采用40項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分量表評(píng)價(jià)患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量,該量表包括5個(gè)項(xiàng)目、40個(gè)條目,分別為:身體舒適度、情緒狀態(tài)、自理能力、心理支持、疼痛,分別為有12、9、5、7、7個(gè)條目,每題得分1～5分,滿分200分。分值越高提示恢復(fù)質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料的比較

兩組患者基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 兩組術(shù)中情況的比較

兩組術(shù)中觀察指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況的比較

2.3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)RS評(píng)分、NRS評(píng)分的比較

T1、T3、T4時(shí),兩組RS評(píng)分持續(xù)降低,T1、T2、T3時(shí),E組RS評(píng)分均高于P組;T2、T3、T4時(shí),兩組NRS評(píng)分均持續(xù)降低,T2、T3時(shí),E組NRS評(píng)分均低于P組(P<0.05)。T4時(shí),兩組RS評(píng)分、NRS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)RS評(píng)分、NRS評(píng)分的比較

2.4 兩組不良反應(yīng)的比較

E組術(shù)后呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢發(fā)生率低于P組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)的比較[n(%)]

2.5 兩組術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的比較

T3、T4時(shí),E組舒適度、情緒狀態(tài)、心理支持、自理能力及40項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分量表總分均高于P組(P<0.01),但兩組疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的比較

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)已被廣泛用于消化疾病的治療。雖為微創(chuàng)手術(shù),但術(shù)后鎮(zhèn)痛一直是學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)[8]。資料表明[9-10],良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可減少?lài)中g(shù)期應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。2021版《老年患者圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛低阿片方案中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[11]建議,對(duì)于老年患者盡量考慮減少或不使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物;加之胃腸道腫瘤患者多為老年人,患者本身慢性疾病較多,增加了腹腔鏡根治手術(shù)的操作難度及麻醉管理的難度,因此安全、有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法極為重要。

艾司氯胺酮為消旋氯胺酮的S-異型構(gòu)體,也是國(guó)內(nèi)新上市不久的鎮(zhèn)痛藥物。報(bào)道顯示[12],氯胺酮不同異構(gòu)體的藥代動(dòng)力學(xué)具有一致性,其鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的療效及安全性已得到臨床認(rèn)可。艾司氯胺酮發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的機(jī)制是通過(guò)作用于N-甲基-D-天冬氨酸受體,通過(guò)與苯環(huán)已哌啶位點(diǎn)相結(jié)合,非競(jìng)爭(zhēng)性抑制谷胺酸對(duì)N-甲基-D-天冬氨酸受體的刺激活性,減弱神經(jīng)元的活動(dòng)性,從而起到鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的效果。國(guó)內(nèi)有報(bào)道表明艾司氯胺酮在無(wú)痛胃鏡檢查、剖宮產(chǎn)手術(shù)、宮腔鏡檢查中可發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果,且無(wú)嚴(yán)重不良事件發(fā)生[13-15]。Wang等[16]的報(bào)道顯示,術(shù)中應(yīng)用艾司氯胺酮,在劑量較低的條件下,能減少其他鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物的使用劑量,減輕痛覺(jué)過(guò)敏,還可減少術(shù)后譫妄等并發(fā)癥的出現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示,E組術(shù)后呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢發(fā)生率低于P組(P<0.05),這與上述結(jié)果一致,進(jìn)一步表明艾司氯胺酮自控靜脈鎮(zhèn)痛可減少?lài)g(shù)期內(nèi)不良反應(yīng)的發(fā)生,這可能與其去阿片化降低了阿片類(lèi)誘發(fā)的不良反應(yīng)相關(guān)。

RS評(píng)分是最早用于評(píng)價(jià)患者鎮(zhèn)靜情況的評(píng)分系統(tǒng),可有效反映麻醉給藥后的鎮(zhèn)靜效果[17]。NRS評(píng)分是評(píng)估患者疼痛水平的重要標(biāo)準(zhǔn)[18]。本研究中應(yīng)用RS評(píng)分與NRS評(píng)分對(duì)腹腔鏡胃腸腫瘤切除術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行測(cè)評(píng),結(jié)果發(fā)現(xiàn),T1、T2、T3時(shí),E組RS評(píng)分均高于P組;T2、T3時(shí),NRS評(píng)分均低于P組(P<0.05)。提示術(shù)畢予以艾司氯胺酮可更好地緩解術(shù)后急性疼痛,而術(shù)后給藥可保持體內(nèi)較高的艾司氯胺酮血藥濃度,更充分地發(fā)揮鎮(zhèn)靜效果。T4時(shí),兩組RS評(píng)分、NRS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),艾司氯胺酮鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間為術(shù)后36 h,考慮與艾司氯胺酮藥物代謝的時(shí)間效應(yīng)相關(guān)。上述結(jié)果表明,艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚的鎮(zhèn)痛效果更好。

40項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分量表被應(yīng)用于如剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剝除術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等多種手術(shù)后的恢復(fù)質(zhì)量評(píng)估系統(tǒng),效果較好。本研究結(jié)果顯示,T3、T4時(shí),E組患者舒適度、情緒狀態(tài)、心理支持、自理能力及40項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分量表總分均高于P組(P<0.01),提示艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚有助于腔鏡胃腸腫瘤切除術(shù)患者的術(shù)后早期恢復(fù)[19]。這與李喜龍等[20]將艾司氯胺酮應(yīng)用于乳腺癌改良根治術(shù)中的結(jié)果一致。原因可能為:(1)去阿片化降低了阿片藥物的不良反應(yīng);(2)復(fù)合鎮(zhèn)痛方式有效減輕了丙泊酚的用量,防止因其劑量過(guò)高導(dǎo)致呼吸抑制現(xiàn)象的出現(xiàn),從而為術(shù)后康復(fù)創(chuàng)造了良好的條件,加速了康復(fù)進(jìn)程;(3)艾司氯胺酮可刺激大腦腹側(cè)紋狀體與尾狀核中多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放,從而對(duì)邊緣結(jié)構(gòu)產(chǎn)生刺激作用,促使患者產(chǎn)生積極的情緒與舒適度,改善患者整體狀態(tài),提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。

綜上所述,艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚能提高腔鏡胃腸腫瘤切除術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,促進(jìn)術(shù)后康復(fù),減少不良反應(yīng)的發(fā)生,臨床應(yīng)用價(jià)值較高。