柳博文,羅智文,孫世波,孫 巖

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院腹腔鏡微創(chuàng)外科,黑龍江 哈爾濱,150001)

腹股溝疝是常見的普通外科疾病,國際腹股溝疝治療指南表明,男性發(fā)病率較高,為27%～43%,女性為3%～6%,老年人腹股溝疝的發(fā)病率高達11.3%[1-2],有臨床癥狀時唯一的治療手段為手術[3]。我國每年腹股溝疝手術量近150萬例,腹腔鏡腹股溝疝修補術已成為重要術式[4],常見術式完全腹膜外腹股溝疝修補術(totally extraperitoneal,TEP)、腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補術(transabdominal preperitoneal,TAPP)均具有較好的療效與安全性[5],與開放疝修補術相比,具有創(chuàng)傷小、康復快、切口感染率低、并發(fā)癥少、術后疼痛輕等優(yōu)點[6-7]。在如此龐大手術量的背景下,術后并發(fā)癥的預防與治療成為治療過程中的關鍵一環(huán),其中較受關注的是血清腫、術后慢性疼痛、復發(fā)與感染,這是干擾患者術后生活質(zhì)量、心理健康的主要因素。目前對于腹腔鏡腹股溝疝修補術并發(fā)癥的研究中,對術后壓迫方式的研究較少且結果不一致[8]。臨床上較為常見的三種壓迫方式為鹽袋壓迫、冰敷壓迫與疝氣帶壓迫;本研究采用前瞻性隨機對照研究,將患者分為三組,分別采用鹽袋、冰敷、疝氣帶壓迫的方式[9],收集隨訪成功的223例患者的臨床資料,采用傾向性評分匹配(propensity score matching,PSM)后進行比較,以探討三種壓迫方式對于減少術后并發(fā)癥的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入2020年9月1日至2022年6月1日在哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院微創(chuàng)中心行腹腔鏡腹股溝疝修補術的223例患者,術者均具備豐富的手術經(jīng)驗(手術例次≥50次),采用全麻,術前未常規(guī)應用抗生素、未常規(guī)放置導尿管,補片統(tǒng)一采用大孔徑聚丙烯補片,術后標準化護理?；颊邔Υ隧椦芯烤橥?。隨訪時間為術后1天、7天、1個月、3個月及6個月。納入標準:(1)臨床確診為腹股溝疝;(2)年齡≥18周歲;(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists,ASA)分級:Ⅰ～Ⅲ級;(4)行腹腔鏡腹股溝疝修補術;(5)術后隨訪時間≥6個月;(6)患者知情并同意參加隨訪;(7)患者資料完整。排除標準:(1)絞窄疝;(2)中轉(zhuǎn)開腹;(3)聯(lián)合其他手術;(4)術后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室;(5)拒絕合作、參與;(6)失訪。

1.2 手術方法

TEP或TAPP均按照《腹腔鏡腹股溝疝手術操作指南(2017版)》建議的步驟進行,為盡量避免誤差,采用大孔徑聚丙烯補片(由單絲聚丙烯編織而成,大小15.7 cm×10.3 cm,可進行適當修剪,但不應小于15 cm×10 cm)[10],覆蓋整個肌恥骨孔,并超出缺損邊緣3～5 cm,內(nèi)側(cè)應超過中線0.5 cm[11],用醫(yī)用膠水固定。TEP術中腹膜縫合一般采用連續(xù)縫合法,術中操作避免長時間大范圍電凝,精細止血。

1.3 壓迫方式與分組

術后患者取平臥位,壓迫部位是以腹股溝管走行區(qū)為中心的術區(qū)體表投影位置。為減少誤差影響,鹽袋重量500 g,壓迫12 h;冰敷重量500 g,壓迫12 h;疝氣帶組佩帶疝氣帶兩周;出院時均進行短時間內(nèi)避免重體力活動等疝手術后相關指導。成功隨訪的患者中,鹽袋組98例,冰敷組77例,疝氣帶組48例。

1.4 觀察指標

本研究收集患者臨床資料(BMI、ASA分級、性別、下腹部手術史、高血壓、病程時間、疝囊頸直徑、疝囊長徑、是否為復發(fā)疝等)、手術時間、術中出血量、術后復發(fā)、感染、疼痛發(fā)生率、疼痛時間、疼痛評分。

1.5 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗后,呈正態(tài)分布時采取t檢驗,偏態(tài)分布時采用Mann-WhitneyU檢驗與Kruskal-Wallis檢驗,分類變量采用Pearsonχ2檢驗、連續(xù)校正χ2檢驗、Fisher確切概率法,以率表示,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用PSM均衡患者的基線信息,并對匹配后結果進行統(tǒng)計分析。由于三組均未發(fā)生術后感染,因此感染不納入本研究。

2 結 果

2.1 PSM前基線信息對比

鹽袋組、冰敷組與疝氣帶組手術時間、下腹部手術史、合并高血壓方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。經(jīng)進一步兩兩對比后,鹽袋組與疝氣帶組手術時間、手術史情況差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。冰敷組與疝氣帶組手術時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者匹配前臨床資料的比較

2.2 PSM后基線信息的兩兩對比

兩兩匹配后3組基線資料差異均無統(tǒng)計學意義,見表2～表4。采用傾向性匹配得分對3組數(shù)據(jù)分別評分配對,匹配后可得到鹽袋組與冰敷組(n=52對)、鹽袋組與疝氣帶組(n=30對)、冰敷組與疝氣帶組(n=38對)。

表3 PSM后鹽袋組與疝氣帶組患者臨床資料的比較

表4 PSM后冰敷組與疝氣帶組患者臨床資料的比較

2.3 PSM后術后并發(fā)癥的兩兩對比

PSM后鹽袋組與冰敷組術后疼痛發(fā)生率、疼痛時間、疼痛評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。PSM后鹽袋組與疝氣帶組術后疼痛發(fā)生率、疼痛時間、疼痛評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),血清腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義,兩組均無復發(fā)。PSM后冰敷組與疝氣帶組術后疼痛發(fā)生率、疼痛時間、疼痛評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5～表7。疼痛率:鹽袋組>冰敷組>疝氣帶組,疼痛時間:鹽袋組>冰敷組>疝氣帶組,疼痛評分:鹽袋組>冰敷組>疝氣帶組。

表6 PSM后鹽袋組與疝氣帶組患者術后指標的比較

表7 PSM后冰敷組與疝氣帶組患者術后指標的比較

3 討 論

腔鏡手術視野更好,操作更加精細,可明確補片放置層次,提高疝囊處理與補片舒展的質(zhì)量[12],而且使用輕量補片,長期不適與異物感可能更少[13-14],復發(fā)率降低。TEP與TAPP均具有療效好、康復快、損傷小的優(yōu)點,尤其對于部分開腹手術后的復發(fā)治療是較好的補充[15]。手術是治療過程中的主要環(huán)節(jié),極大改善了患者的生存質(zhì)量,術后并發(fā)癥也尤為重要。一般的研究主要針對術前及術中因素對并發(fā)癥的影響。本研究將腹腔鏡腹股溝疝修補術患者根據(jù)術后壓迫方式分為三組,鹽袋組、冰敷組與疝氣帶組,并進行對比分析,患者術后出院后因工作等原因無法繼續(xù)鹽袋、冰敷壓迫,一般壓迫時間為12 h,疝氣帶組因不影響患者日常工作生活,可佩戴至術后兩周。

初始三組數(shù)據(jù)的基線信息差異有統(tǒng)計學意義,術者因素、患者因素等均會導致基線信息不均衡,如果直接對結局指標進行分析,可能出現(xiàn)誤差,因此采用PSM對數(shù)據(jù)進行匹配,然后對新數(shù)據(jù)進行基線信息分析,包括手術時間、合并高血壓、下腹部手術史等基礎信息差異均無統(tǒng)計學意義[16]。匹配后的結果顯示,鹽袋組與冰敷組疼痛相關指標差異有統(tǒng)計學意義,在腹股溝疝手術中,雖然術中強調(diào)應盡量避免長時間大面積的電凝,這是因為電凝也是一種創(chuàng)傷,但術中止血等操作仍然無法避免電凝;而冰敷治療可收縮血管,抑制局部滲出,降低炎癥反應,還可降低末梢神經(jīng)敏感性,這可能與疼痛相關指標的差異有關。PSM后冰敷組與疝氣帶組的疼痛發(fā)生率、疼痛評分、疼痛時間差異有統(tǒng)計學意義,疝氣帶組療效更好。不論是鹽袋組還是冰敷組,都要求患者平臥于床上,靠重力作用壓迫術區(qū),避免出現(xiàn)空腔滲出,導致無菌性炎癥反應。但臨床上為避免長時間臥床出現(xiàn)的褥瘡、腸梗阻、腹腔粘連、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥[17],術后鼓勵患者早期下地活動,促進排氣,此時需去除壓迫物;而疝氣帶術后不影響患者的工作生活,出院后可繼續(xù)佩戴至術后兩周甚至更長,因此疝氣帶療效更好。對于其他的結局指標,3組血清腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義,這是因為腹腔鏡腹股溝疝修補術一般為擇期手術,術前檢查若發(fā)現(xiàn)異常,如低蛋白、營養(yǎng)不良等會進行臨床處置,而這些指標可能是血清腫發(fā)生的重要因素[18-19],術中也會根據(jù)情況對疝囊進行處理,如TEP術中將直疝假疝囊固定于恥骨梳韌帶等[20],因此3組血清腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。三組復發(fā)率差異亦無統(tǒng)計學意義,因復發(fā)的危險因素主要是開放手術、補片未放至正確層次、鋪展程度不佳、補片打折或卷曲,而本研究中腹腔鏡手術視野清晰,且均由本科室中具有成熟手術經(jīng)驗的醫(yī)師施術,因此復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義。感染是常見的并發(fā)癥,本研究術中注意無菌原則,術后隨訪均未發(fā)生感染。

本研究中的大多數(shù)手術操作均按指南進行,但不同術者存在不同偏好,可能會對結果造成一定影響。此外,本研究中的手術均為同一科室的術者完成,且收集的病例數(shù)較少,若能進行多中心的對照研究效果更好。

綜上所述,本研究中患者基線信息經(jīng)PSM均衡差異后,結果顯示,疝氣帶在減少疼痛、降低疼痛評分、縮短疼痛時間方面優(yōu)于其他兩種壓迫方式。