王鵬閣,陳 望,秦 強,何 松,孫鐵為

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院普通外科,黑龍江 哈爾濱,150001)

急性胰腺炎是一種不可預(yù)測且可能致命的疾病。約20%的患者可發(fā)展為重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP),SAP進展迅速且病情兇險,常伴有胰腺或胰腺周圍組織壞死或器官衰竭,或兩者兼有,死亡率高達20%～40%,預(yù)后較差[1]。因此正確區(qū)分急性胰腺炎的類型尤為重要,SAP一直是臨床診治的巨大挑戰(zhàn),近十年,各國家的學者們對SAP診治的研究逐漸加深,其治療已向多學科、個性化、微創(chuàng)化發(fā)展。盡管在治療與重癥監(jiān)護方面得到了改進,但SAP仍與高死亡率相關(guān)。本文現(xiàn)就SAP診治研究的進展作一綜述。

1 診 斷

1992年《亞特蘭大分類標準》(以下簡稱OAC)[2]將急性胰腺炎出現(xiàn)假性囊腫、膿腫或壞死等局部并發(fā)癥或伴有臟器功能障礙者,或兩者兼有作為診斷SAP的標準。同時將出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水及腸鳴音減弱,出現(xiàn)臍周皮下瘀斑征(Cullen征)或腰肋部皮下瘀斑征(Grey-Turner征),可能出現(xiàn)上腹部腫塊作為其臨床表現(xiàn)?！秮喬靥m大分類標準》定義的器官衰竭為:(1)休克(收縮壓<90 mmHg);(2)腎功能衰竭(肌酐水平>2 mg/dL);(3)肺功能不全;(4)胃腸出血(超過500 mL/24 h)。同時定義診斷SAP的進一步標準為急性生理與慢性健康評估Ⅱ評分≥8分或Ranson評分≥3分。我國2007年指南[3]則對SAP的進一步診斷定義為Balthazar CT分級系統(tǒng)≥Ⅱ級,急性生理與慢性健康評估Ⅱ評分≥8分。同時兩者均將急性胰腺炎分為輕癥急性胰腺炎與SAP。我國2007年的指南又將是否存在臟器功能障礙分為Ⅰ級與Ⅱ級,將液體復(fù)蘇72 h后臟器功能障礙依舊存在的Ⅱ級SAP判定為暴發(fā)性急性胰腺炎。

基于2007年《重癥急性胰腺炎診治指南》及OAC的分類標準中對于SAP的標準比較寬泛,并且在臨床中難以準確判斷,2012年《亞特蘭大分類標準》(以下簡稱RAC)[4]對OAC版本進行了修訂更改,重新定義了急性胰腺炎的診斷標準,提高了系統(tǒng)的通用性,包括確定了發(fā)病病因,區(qū)分了形態(tài)學類型,并確立了不同階段的病程,建立了特定的嚴重程度分級,并闡明了影像學局部并發(fā)癥的相關(guān)術(shù)語。RAC按照病情嚴重程度將急性胰腺炎分為3個類型:輕癥、中重癥與重癥。輕癥急性胰腺炎并無局部或全身并發(fā)癥、器官衰竭(按改良的Marshall評分系統(tǒng)分類)。中重癥急性胰腺炎存在局部并發(fā)癥和/或共存的疾病加重、短暫的器官衰竭(器官衰竭持續(xù)時間<48 h)。SAP是指存在持續(xù)性器官衰竭(器官衰竭持續(xù)時間≥2 d)。改良的Marshall評分中任何器官評分≥2分則被判斷出現(xiàn)器官功能衰竭。一般SAP后期才會出現(xiàn)局部并發(fā)癥,早期嚴重程度的判斷標準也不再參照局部并發(fā)癥,而是著重于胰腺及胰周的情況,新的分類標準也不再采用Ranson評分及急性生理與慢性健康評估Ⅱ評分?！吨袊毙砸认傺自\治指南2013》[5]及《急性胰腺炎診治指南2014》[6]將急性胰腺炎分為輕癥急性胰腺炎、中重癥急性胰腺炎與SAP。同時因為暴發(fā)性急性胰腺炎在發(fā)病72 h內(nèi)不能反映預(yù)后,同時其診斷標準中的全身炎癥反應(yīng)綜合征也只是部分急性胰腺炎患者的臨床表現(xiàn),不是嚴重程度的決定因素,不能反映病情嚴重程度,因此不再使用。同時也應(yīng)動態(tài)、密切觀察患者病情變化,因為臨床上部分急性胰腺炎患者可能由輕癥急性胰腺炎轉(zhuǎn)化為SAP,BMI>28 kg/m2、C反應(yīng)蛋白在72 h后>150 mg/L并持續(xù)增高、胸膜滲出(尤其雙側(cè)胸腔積液)等均為有價值的嚴重程度評估的指標。

2012年Dellinger等[7]為了提供一套更加客觀、準確的急性胰腺炎嚴重程度分類標準,組織了一次專門的國際研討會,開展了一項全球調(diào)查,并在已發(fā)表的證據(jù)、完善的概念框架及全球咨詢的基礎(chǔ)上,制定了新的急性胰腺炎嚴重程度國際分類(以下簡稱DBC)。DBC分類基于局部與系統(tǒng)的情況。局部情況與是否存在(周圍)胰腺壞死、繼發(fā)感染有關(guān)。系統(tǒng)情況與是否存在器官衰竭及持續(xù)時間有關(guān)。局部與系統(tǒng)情況可因?qū)Ψ降拇嬖诙ハ嘤绊?因此受感染的(周圍)胰腺壞死、持續(xù)性器官衰竭同時存在對嚴重程度的影響較局部或系統(tǒng)情況單獨存在所導(dǎo)致的嚴重程度更重?；谏鲜鲈瓌t急性胰腺炎的嚴重程度分為4類:輕度、中度、重度、危重。此分類可在全世界以統(tǒng)一的方式使用。

為研究RAC、DBC、OAC系統(tǒng)對急性胰腺炎嚴重程度進行分類的能力及臨床實用性,并確定不同嚴重程度類別與臨床結(jié)局之間的關(guān)聯(lián)。很多學者通過急性胰腺炎數(shù)據(jù)庫的觀察隊列研究與回顧性分析發(fā)現(xiàn),隨著急性胰腺炎嚴重程度等級的增加,發(fā)病率、死亡率在三個分類系統(tǒng)中均相應(yīng)增加,但DBC與RAC在預(yù)測重癥監(jiān)護室住院時間、死亡率方面優(yōu)于OAC。大都認為DBC系統(tǒng)在預(yù)測器官衰竭及干預(yù)需求方面具有更高的準確性,且其危重患者的死亡率高于RAC中的重度患者,但RAC在預(yù)測住院時間方面更好;DBC系統(tǒng)下的一些嚴重類別亞組并未準確地反映臨床結(jié)果,且臨床使用頻率較低,其原因為DBC依賴于成像,而RAC系統(tǒng)的Marshall評分很容易單獨應(yīng)用于臨床,對于在臨床環(huán)境中的急性胰腺炎進行更加準確的分類描述RAC更具優(yōu)勢,似乎對于指導(dǎo)臨床研究是更好的選擇[8-12]。

由于嚴重程度預(yù)測評分系統(tǒng)數(shù)量很多,評分系統(tǒng)間敏感性、特異性的差異又使它們效用不確定,可能相互矛盾,且使用哪種評分系統(tǒng)由臨床醫(yī)師決定,因此一種通用的標準預(yù)測評分系統(tǒng)尤為重要,有助于在所有經(jīng)驗水平、醫(yī)學學科方面做出一致解釋,且應(yīng)在現(xiàn)有評分的基礎(chǔ)上增加感染性壞死的分級,擴大嚴重程度分級系統(tǒng),便于我們對患者進行更加精準的診斷、治療及對預(yù)后的理解與預(yù)期[13-14]。

2 治 療

2.1 非手術(shù)治療

2.1.1液體復(fù)蘇

一旦診斷為SAP應(yīng)立即進行液體復(fù)蘇控制病情,早期的液體復(fù)蘇能降低胰腺病死率及壞死率,不僅可增加腎臟、心臟等臟器器官的灌注,還可保護胰腺的灌注,用于優(yōu)化組織灌注目標,預(yù)防血流動力學惡化[15-16]。同時通過頻繁的重新評估血流動力學狀態(tài)來指導(dǎo)液體管理,因為液體超負荷會產(chǎn)生不利影響。流體首選等滲晶體,復(fù)蘇液首選乳酸林格氏液,不推薦使用0.9%的生理鹽水,因為在大量給藥時可能引發(fā)高氯代謝性酸中毒,代血漿制劑可用于需要快速復(fù)蘇的患者[17]。同時監(jiān)測中心靜脈壓、肺毛細血管鍥壓、紅細胞壓積及一般生命體征等可作為指導(dǎo)進行擴容治療,以防止液體復(fù)蘇過度或不足[18-19]。但有證據(jù)表明,中心靜脈壓不是評估急性胰腺炎中容量反應(yīng)性的可靠參數(shù),因為急性胰腺炎中腹內(nèi)壓通常會大大升高,而中心靜脈壓受腹內(nèi)壓的影響很大,因此應(yīng)避免這些測量數(shù)值誤導(dǎo)治療[20-21]。許多研究調(diào)查了SAP靜脈液體復(fù)蘇的數(shù)量與類型。然而,目前并無一致的標準化的建議,其原因在于患者因細胞外滲導(dǎo)致的容量消耗量是不同的,而且如腎功能衰竭、心力衰竭、肺部疾病等合并癥也決定了其輸注速度與耐受量。考慮到目前的文獻,前24～48 h內(nèi)以150～250 mL/h進行液體復(fù)蘇似乎是合理的[22]。

2.1.2疼痛控制

SAP通常需要充分靜脈鎮(zhèn)痛,一般采用與阿片類藥物、非阿片類藥物聯(lián)合使用的方式,鹽酸二氫嗎啡酮在非插管患者中的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于芬太尼或嗎啡,如果靜脈鎮(zhèn)痛未能提供足夠的緩解或增強了腸麻痹,則可考慮使用胸段硬膜外鎮(zhèn)痛[18,22]。有研究表明,阿片類藥物加局麻藥物用于硬膜外鎮(zhèn)痛能改善胰腺動脈灌注,并能改善預(yù)后[23]。然而,最近有研究發(fā)現(xiàn),胸硬膜外麻醉與改善器官功能、降低死亡率的臨床趨勢無關(guān)[24]。因此硬膜外鎮(zhèn)痛的臨床實用性有待進一步論證。

2.1.3機械通氣

當SAP并發(fā)急性肺損傷時,應(yīng)使患者持續(xù)吸氧來保持氧飽和度不低于95%,同時密切查看患者的血氣分析。若發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征,患者初始治療的有效選擇可能是無創(chuàng)正壓通氣[25-26],但在最嚴重的情況下應(yīng)謹慎使用,1～2 h不能改善時應(yīng)積極轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。合理的呼吸及機械通氣可減少呼吸相關(guān)并發(fā)癥,改善患者預(yù)后[27]。

2.1.4營養(yǎng)支持

SAP患者均需進行營養(yǎng)支持,以防止感染并發(fā)癥、細菌移位及腸道屏障功能障礙,改善營養(yǎng)狀況并調(diào)節(jié)改變的免疫反應(yīng)。對于SAP患者應(yīng)早期營養(yǎng)干預(yù),若患者未出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀,且無腸梗阻病史,可嘗試口服營養(yǎng)。口服營養(yǎng)不可行時,應(yīng)盡快通過鼻胃/十二指腸或鼻空腸營養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng);有研究表明,早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合使用烏司他丁可提高SAP患者的免疫功能及營養(yǎng)狀況,并可改善預(yù)后。只有在口服或腸內(nèi)營養(yǎng)不能耐受或不可行的情況下,才應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)[28-31]。鼻胃管與鼻空腸管均可用于SAP患者的腸內(nèi)營養(yǎng)。對于有吸入風險、胰腺腫脹或胰腺炎癥囊腫壓迫胃/十二指腸相關(guān)的輕度胃癱患者,鼻空腸管優(yōu)于鼻胃管,腸內(nèi)免疫營養(yǎng)不推薦使用。腸外免疫營養(yǎng)、多不飽和脂肪酸補充劑、谷氨酰胺對SAP患者有益。在營養(yǎng)配方上聚合式配方與半元素式配方具有可比性,但如何選擇尚待進一步研究[31-32]。同時益生菌是否適于治療SAP尚未達成共識[33]。

2.1.5抗菌藥物的應(yīng)用

抗生素治療最適于胰腺壞死或強烈懷疑感染(即發(fā)現(xiàn)菌血癥、敗血癥或臨床惡化)時經(jīng)培養(yǎng)證實的感染。一般不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗生素來預(yù)防無菌性壞死的感染。但早前日本學者認為,發(fā)病早期(72 h內(nèi))應(yīng)用預(yù)防性抗生素可能獲益[34],最近一項對SAP患者的回顧性隊列研究表明,預(yù)防性抗生素可能促進侵襲性胰腺念珠菌病的發(fā)展[35]?；颊呷绻霈F(xiàn)感染壞死,選用的廣譜靜脈抗生素應(yīng)具有穿透胰腺壞死的能力,如碳青霉烯類、甲硝唑、喹諾酮類,有助于干預(yù)延遲,進而降低發(fā)病率與死亡率[29-30]。盡管急性胰腺炎并發(fā)真菌感染的發(fā)生率通常與胰腺壞死的程度成正比,但沒有足夠的數(shù)據(jù)支持真菌感染的預(yù)防,因此不推薦常規(guī)使用抗真菌藥物,在大多數(shù)情況下,無需對革蘭氏染色與培養(yǎng)進行計算機斷層掃描引導(dǎo)的細針抽吸[29,36]。

2.2 手術(shù)治療

2.2.1SAP的外科干預(yù)及時機

外科干預(yù)方式及時機選擇是SAP治愈的難點,目前針對胰腺壓迫癥狀或局部并發(fā)癥繼發(fā)感染及急性胰腺炎病因方面的手術(shù)指征基本達成一致[37]。對于SAP合并無菌性壞死的處理仍存在爭議,一般認為SAP患者胰腺及胰周出現(xiàn)無菌性壞死積液且無癥狀無需手術(shù)治療[6],但仍存在少數(shù)患者未發(fā)現(xiàn)感染但存在持續(xù)不適的癥狀,此時患者需要接受穿刺引流術(shù)或外科手術(shù)等治療[38]。合適且有效的外科干預(yù)及時機在SAP治療過程中非常重要,進行早期積極支持治療、個體化治療與分階段手術(shù)治療的聯(lián)合治療,不僅可改善預(yù)后,還可降低病死率。在保障患者安全的前提下,除并發(fā)腹腔間隔室綜合征、腹腔大出血等情況外,應(yīng)避免在早期、急性期(前2周)進行胰腺清創(chuàng)術(shù),因其會增加發(fā)病率與死亡率。清創(chuàng)最好延遲4周,以使壞死組織境界清楚[29,39]。

2.2.2SAP的外科干預(yù)方式

膽源性胰腺炎在診斷時或診斷后2周內(nèi)進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)或膽總管切開取石術(shù),術(shù)中放置空腸營養(yǎng)管,可能緩解梗阻,從而提高成功解除SAP的效率,而不訴諸于并發(fā)癥多、風險較高的手術(shù)[6,40]。但國際胰腺病協(xié)會與美國胰腺協(xié)會認為,對于嚴重的存在胰腺周圍積液的膽源性胰腺炎,應(yīng)延遲行膽囊切除術(shù),直至積液被完全吸收或持續(xù)超過6周再行膽囊切除術(shù)較為安全[37]。

胰腺感染性壞死的手術(shù)方式可分為內(nèi)鏡、經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)與開放手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)主要分為小切口手術(shù)及腔鏡下手術(shù)(腎鏡、腹腔鏡等)。開放手術(shù)則分為經(jīng)腹或經(jīng)腹膜后胰腺周圍壞死組織清除并置管引流術(shù)[6]。近年,治療SAP合并胰周感染性壞死主要提倡使用“升階梯”的治療方案,并在臨床治療中得到廣泛應(yīng)用[41-42]?！吧A梯”治療是指對出現(xiàn)胰周感染性壞死的SAP患者,首先行內(nèi)鏡手術(shù)或經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù),如果治療效果不滿意則行腔鏡下腹膜后清創(chuàng)術(shù),如果以上微創(chuàng)治療后,患者癥狀仍未出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn),則考慮行開腹手術(shù)。為證實微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢,Sileikis等[43]發(fā)現(xiàn),采用微創(chuàng)手術(shù)行胰腺周圍壞死組織切除后,患者創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少且風險較低(包括菌血癥、多器官衰竭、術(shù)后并發(fā)癥),術(shù)后康復(fù)較快,微創(chuàng)理念也得到廣泛認可。

但微創(chuàng)手術(shù)也有其局限性,引流管容易發(fā)生堵塞、經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)常需反復(fù)多點穿刺、對壞死組織引流效果差、增加胰瘺風險等。在經(jīng)皮腎鏡切除胰腺壞死組織時,不僅手術(shù)視野有限,還會增加手術(shù)風險,沖水會降低手術(shù)視野清晰度,但不沖水則可能導(dǎo)致壞死感染腔隙塌陷,同樣影響手術(shù)操作,且一旦繼發(fā)出血,處理往往更加困難[44-45]。對于有分隔、面積大、病灶多的患者,微創(chuàng)手術(shù)很難達到理想效果,多次微創(chuàng)手術(shù)又會增加術(shù)后并發(fā)癥與死亡風險,此時選擇開腹手術(shù)更加合適。外科干預(yù)的時機與方式仍是難點,因此治療時應(yīng)根據(jù)患者的病情、臨床表現(xiàn),在充分遵循“個體化”“微創(chuàng)化”“升階梯”的原則下,使患者最大獲益。

綜上所述,由于近年國內(nèi)外學者對SAP研究的不斷深入,對SAP的認知也不斷加深。其診斷與治療依舊是重點、難點,SAP的治療應(yīng)在早期多學科聯(lián)合合作、早期積極對癥治療、早診斷、早評估及手術(shù)治療相結(jié)合的前提下,遵循個體化治療,以改善患者預(yù)后,降低病死率。