沈江波,萬伯順,蘇進根,張晞文,李 甫

(1.上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院普通外科,上海,201899;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院胰膽外科)

膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石是普通外科常見疾病,隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展,內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)、腹腔鏡、膽道鏡、子母鏡碎石等技術(shù)提供了多種治療方法,如ERCP膽管取石后二期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)、LC同時行膽總管探查取石術(shù)、經(jīng)T管竇道膽道鏡碎石取石術(shù)等,各有優(yōu)缺點。復(fù)合手術(shù)室的出現(xiàn),給此類患者提供了ERCP后立即行LC的可能性,減少了二期手術(shù)的等待時間與二次麻醉創(chuàng)傷。本研究回顧分析了146例膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者的臨床資料,以探討內(nèi)鏡與腔鏡同期手術(shù)的可行性、安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2018年9月至2022年1月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院與上海嘉定區(qū)中心醫(yī)院收治的146例膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石患者,其中60例于ERCP同期行LC(ERCP同期LC組),86例行腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)為LCBDE組。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、術(shù)前合并黃疸(總膽紅素>34.2 μmol/L)、膽管最大結(jié)石直徑、膽管結(jié)石數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)18歲以上,性別不限;(2)術(shù)前CT或MRI、超聲檢查明確膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石,且膽管直徑>6 mm;(3)膽管結(jié)石最大直徑<2.5 cm;(4)術(shù)前麻醉評估心肺腦功能,可耐受全身麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并急性胰腺炎,處于急性發(fā)作期,具有明顯癥狀;(2)有ERCP手術(shù)史、膽腸吻合或胃腸吻合等改道手術(shù)后;(3)術(shù)前CT、MRI提示膽囊萎縮、Mirizzi綜合征、懷疑膽囊或膽管腫瘤等;(4)妊娠期或哺乳期婦女;(5)合并吞咽功能障礙不能配合內(nèi)鏡操作。

1.3 手術(shù)方法

兩組均采用全麻氣管插管。ERCP同期LC組:(1)首先患者取俯臥位行ERCP,應(yīng)用電子十二指腸鏡注入CO2,以減輕腹脹、降低對腹腔鏡操作的干擾[1-2];術(shù)中如遇困難插管,采用經(jīng)胰管乳頭括約肌預(yù)切開并留置胰管支架,減以少ERCP術(shù)后胰腺炎(post endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis,PEP)的發(fā)生[3]。(2)膽管插管成功后行乳頭括約肌切開或聯(lián)合乳頭柱狀球囊擴張術(shù),網(wǎng)籃配合球囊行膽管取石術(shù),遇大結(jié)石可在子母鏡引導(dǎo)下液電碎石,留置鼻膽管或膽管支架。(3)患者翻身取仰臥位,消毒鋪巾后行LC,一般采用三孔法或四孔法施術(shù),解剖膽囊三角、結(jié)扎離斷膽囊管、膽囊動脈,剝離膽囊后自劍突下或臍部切口取出,術(shù)中判斷是否留置負(fù)壓引流,關(guān)腹。LCBDE組:(1)臍上/臍下做切口,建立CO2氣腹,四孔法施術(shù),解剖膽囊三角后充分暴露膽總管。(2)結(jié)扎膽囊管、膽囊動脈,于膽總管上段縱行切開6～10 mm,置入電子膽道鏡后用網(wǎng)籃取凈結(jié)石,遇嵌頓或大結(jié)石等困難情況,可配合使用液電碎石儀。(3)根據(jù)膽管炎癥、膽管直徑等,術(shù)中決定Ⅰ期縫合或留置T管。離斷膽囊管、膽囊動脈,剝離膽囊后取出,常規(guī)留置負(fù)壓引流,關(guān)腹。

1.4 圍手術(shù)期管理

(1)兩組均完善常規(guī)檢查、排除手術(shù)禁忌;術(shù)前禁食6 h、禁水2 h以上,術(shù)后當(dāng)天禁飲食,腸外營養(yǎng)支持。(2)ERCP同期LC組觀察腹痛、腹脹、嘔吐情況,術(shù)后24 h復(fù)查血淀粉酶排除PEP后,可進食流質(zhì)/半流質(zhì);如有負(fù)壓引流,排除出血、膽漏等情況,盡早拔除;如有鼻膽管,行造影排除殘余結(jié)石后拔除。(3)LCBDE組,觀察T管引流是否通暢、負(fù)壓引流有無出血或膽漏等,隔天可進食流質(zhì)/半流質(zhì);如有T管,6～8周后造影/膽道鏡檢查排除殘余結(jié)石后拔除。(4)出院后門診隨訪2～6周,復(fù)查B超、肝腎功能等。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)一般情況:手術(shù)費用、住院時間;(2)術(shù)中情況:ERCP成功率、中轉(zhuǎn)開腹率、引流管留置率、手術(shù)時間、出血量;(3)術(shù)后療效:術(shù)后6 h疼痛視覺模擬評分(0分表示無痛,10分代表難以忍受的劇烈疼痛)、膽漏、術(shù)后膽管炎、切口感染、膽管殘石率、PEP發(fā)生率、排氣時間。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用t檢驗;計數(shù)資料(例數(shù)及構(gòu)成比)采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

ERCP同期LC組由于同時涉及內(nèi)鏡與腹腔鏡操作,手術(shù)費用高于LCBED組,住院時間短于LCBED組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況及術(shù)后療效的比較

2.2 術(shù)中情況

ERCP同期LC組中58例(96.7%)成功施行ERCP,引流管留置率低于LCBDE組(P<0.05)。兩組中轉(zhuǎn)開腹率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 術(shù)后療效

ERCP同期LC組患者術(shù)后疼痛輕于LCBDE組(P<0.05)。兩組排氣時間及膽漏、術(shù)后膽管炎、切口感染、膽管殘石率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,均未發(fā)生重癥胰腺炎,無二次手術(shù)與死亡病例。ERCP同期LC組發(fā)生4例(6.7%)PEP,均為輕癥,經(jīng)保守治療后痊愈。見表2。

3 討 論

LC是治療膽囊結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,單純膽囊切除術(shù)后肝外膽管結(jié)石首選ERCP取石已被消化內(nèi)科、膽道外科醫(yī)師廣泛接受;但對于膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的治療策略,一直難以達(dá)成共識,存在多種治療方法,如先行ERCP限期行LC、LC同時行膽管切開取石術(shù)(T管引流或Ⅰ期縫合)、三鏡聯(lián)合取石后Ⅰ期縫合、ERCP同期聯(lián)合LC等[4]。矛盾的集中點在于針對肝外膽管結(jié)石采用內(nèi)鏡取石還是膽管切開取石即切開Oddi括約肌還是破壞膽管完整性[5],影像學(xué)難以判斷膽管結(jié)石是原發(fā)或繼發(fā)(少數(shù)病程特征顯著者除外),缺乏安全有效的Oddi括約肌測壓手段[6]。在這樣的背景下,臨床醫(yī)生的選擇不可避免地會出現(xiàn)差異,如學(xué)科差異、技術(shù)設(shè)備差異[7]:患者首診于消化內(nèi)科,往往先行ERCP后去外科行LC;首診于肝膽外科,往往傾向LCBDE,甚至開腹手術(shù)。

一項納入近十年2 427例患者的Meta分析提示[8],LCBDE組在并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石復(fù)發(fā)率、住院費用方面均優(yōu)于ERCP聯(lián)合LC組;另一項納入8篇文獻(xiàn)、861例患者的Meta分析[9]提示,LCBDE組除膽漏率增高外,在結(jié)石清除率、并發(fā)癥、快速康復(fù)方面優(yōu)于ERCP聯(lián)合LC組。LCBDE仍不是治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn),筆者認(rèn)為是因為ERCP的產(chǎn)品衍生、規(guī)范培訓(xùn)與技術(shù)精進,包括子母鏡的推廣、液電碎石的使用、并發(fā)癥的再認(rèn)識與預(yù)防(消炎痛栓、胰管支架的使用)均在很大程度上提升了ERCP取石的有效性、安全性[10]。本研究排除了不利于ERCP操作的胃腸、膽腸改道手術(shù)后[11]、結(jié)石直徑>2.5 cm、首選ERCP或不利于膽管切開探查的急性胰腺炎、膽管較細(xì)(<6 mm)[12]及有ERCP手術(shù)史的患者,由腹腔鏡、內(nèi)鏡技術(shù)均相對成熟的外科團隊完成,盡量減小對患者及醫(yī)師的選擇偏倚。

既往研究報道,ERCP聯(lián)合LC組在住院時間、住院費用方面呈現(xiàn)劣勢[8,13-14]。筆者認(rèn)為很大原因在于,受制于學(xué)科界限與手術(shù)條件,多數(shù)單位只能采用ERCP恢復(fù)期后、限期二次行LC的方式[8,15],這無疑增加了等待時間、住院時間及二次麻醉的創(chuàng)傷。本研究納入60例ERCP同期行LC的患者,相對于LCBDE組,住院時間縮短,術(shù)后疼痛評分、引流管留置比例降低,在微創(chuàng)性、快速康復(fù)方面呈現(xiàn)一定優(yōu)勢;得益于麻醉、護理團隊的配合,雖然術(shù)中需要更換體位,但并未明顯延長手術(shù)時間。選擇合適的患者行ERCP,聯(lián)合子母鏡與碎石等手段,結(jié)石清除率完全不遜色于膽道鏡取石[4];而且由于不涉及膽管壁的破壞,術(shù)中單純切除膽囊,操作簡單,出血量、中轉(zhuǎn)開腹方面與LCBDE組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

手術(shù)安全是技術(shù)評價最重要的考量指標(biāo)之一,ERCP聯(lián)合LC的并發(fā)癥并不多于LCBDE。膽漏是膽管切開術(shù)后最常見的并發(fā)癥[15],而PEP卻是ERCP術(shù)后無法規(guī)避的問題[10],這兩者難以對等地比較發(fā)生率與嚴(yán)重性,筆者認(rèn)為在兩種策略各自的范疇內(nèi)盡量減少并發(fā)癥是理性、負(fù)責(zé)的做法。以LCBDE而言,選擇Ⅰ期縫合或留置T管有待商榷,留置T管長達(dá)6～8周,可引起管道移位脫落、體液丟失、內(nèi)環(huán)境紊亂,還會給患者生活、護理帶來諸多不便[16];Ⅰ期縫合增加了膽道壓力,術(shù)后膽漏發(fā)生率增加,嚴(yán)重者可繼發(fā)膽管狹窄、膽管炎反復(fù)發(fā)作[17]。因此,針對膽管較細(xì)、膽管壁纖薄、膽汁混濁或合并梗阻、口服糖皮質(zhì)激素的患者,我們?nèi)赃x擇T管外引流、2～3周后逐步夾管,舒適性為安全性讓步。在Ⅰ期縫合前,采用膽道鏡與十二指腸鏡對接后留置膽管支架的“三鏡聯(lián)合”策略,在一些中心嘗試開展,筆者認(rèn)為是“化簡為繁”了[18-19];而經(jīng)膽囊管膽道鏡取石更非易事[20]。我們采取合理措施有效降低PEP:及時留置胰管支架、術(shù)前吲哚美辛納肛是國內(nèi)外指南一致推薦的標(biāo)準(zhǔn)措施[10],而經(jīng)胰管乳頭括約肌預(yù)切開、口服中藥、芒硝外敷是筆者團隊的臨床實踐經(jīng)驗[21]。本研究同期手術(shù)組4例發(fā)生PEP,且均為保守治療后痊愈的輕癥患者,這充分說明嚴(yán)格把握適應(yīng)證、規(guī)范手術(shù)流程、提高技術(shù)水平是減少并發(fā)癥的有效措施。此外,對于部分學(xué)者提出的乳頭括約肌切開后腸液反流、膽道惡變率增高的說法尚待進一步探索。

具體實踐中,還有兩點經(jīng)驗體會:第一,ERCP必須選擇CO2氣體以便于腸道吸收、間歇充氣減少泵入量,這對后續(xù)LC的視野無明顯影響;部分單位選擇先行LC、再行ERCP的方式不可取[22-23]。第二,ERCP取石后留置5Fr單豬尾支架于膽管內(nèi),提升了術(shù)后舒適性、滿意度,符合快速康復(fù)外科的理念;術(shù)后1個月如未脫落,胃鏡下拔除。

綜上所述,ERCP同期LC與LCBDE均是治療膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石安全、有效的手段,ERCP同期LC在術(shù)后疼痛、快速康復(fù)、舒適性方面具備一定優(yōu)勢,可在有條件的醫(yī)療中心實施推廣。