劉 山,劉國棟,胡鵬飛,梁 馳,曹關(guān)義

(宿遷市第一人民醫(yī)院胃腸外科,江蘇 宿遷,223800)

肥胖及其并相關(guān)發(fā)癥已嚴(yán)重威脅人類健康。WHO數(shù)據(jù)顯示,自1975年以來世界肥胖人數(shù)已增長(zhǎng)3倍。至2020年,成人肥胖人數(shù)高達(dá)6.5億(世界人口的13%)。中國肥胖人群增長(zhǎng)更加迅速,《中國居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告(2020年)》指出,中國居民超重與肥胖率分別為34.3%與16.4%,高于世界平均水平。肥胖及其并發(fā)癥帶來的后果非常嚴(yán)重,全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示,1990年超重與肥胖導(dǎo)致的死亡在慢性非傳染性疾病相關(guān)死亡中占5.7%,而這一數(shù)字在2019年已增至11.1%[1]。代謝和減重手術(shù)起源于1950年,經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的探索發(fā)展,被證實(shí)是具有確切降低體重、減輕肥胖相關(guān)并發(fā)癥的治療手段[2-3]。我國減重手術(shù)起步較晚,目前發(fā)展速度較快,2008年全國減重手術(shù)僅開展117例,2020年已增至12 837例[4-5]。腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)與腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)(laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass,LRYGB)是目前應(yīng)用最廣泛的減重術(shù)式。國際肥胖與代謝病外科聯(lián)盟統(tǒng)計(jì),國外LSG約占46.0%,LRYGB約占38.2%[6]。我國減重術(shù)式的特點(diǎn)是LSG占比較高、LRYGB占比偏低。但近年也有一些變化,即袖狀胃聯(lián)合手術(shù)量的占比快速增長(zhǎng)。2017～2020年袖狀胃聯(lián)合手術(shù)占減重手術(shù)的比例分別為0.17%、5.30%、8.14%、9.2%。袖狀胃聯(lián)合手術(shù)中以腹腔鏡袖狀胃切除加空腸旁路術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy with jejunal bypass,LSG+JJB)占比最高,2019年、2020年分別占袖狀胃聯(lián)合手術(shù)總手術(shù)量的66.7%與74.3%[4-5]。雖有研究報(bào)道LSG+JJB與LRYGB減重效果相當(dāng)[7],但關(guān)于LSG+JJB與LSG在術(shù)后減重效果、肥胖相關(guān)疾病控制方面的研究較少,尤其兩者在中等肥胖人群中的效果更未見報(bào)道。本研究旨在探討在中度肥胖人群(32.5 kg/m2≤BMI<37.5 kg/m2)中,LSG+JJB的減重效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),篩選2019年1月至2021年11月我院符合納入條件的減重手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南》手術(shù)指征,32.5 kg/m2≤BMI<37.5 kg/m2,已行胃鏡、胸腹部CT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):有上腹部手術(shù)史;嚴(yán)重心肺等基礎(chǔ)疾病無法耐受手術(shù);有凝血功能障礙、急慢性感染;半年內(nèi)隨訪失訪。所選病例行歷史性隊(duì)列研究,根據(jù)手術(shù)方式將患者分為兩組,其中31 例行LSG(LSG組),30例行LSG+JJB(LSG+JJB組)。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均取仰臥“大”字位,由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)采取相同穿刺孔施術(shù)。于胃大彎處分離大網(wǎng)膜,充分游離胃底及胃后。LSG組:經(jīng)口置入36Fr Bougie管。腔鏡下切割閉合器從距幽門4 cm處貼Bougie管切至距His角2 cm大彎處,切緣處倒刺線加固,袖狀胃大彎下1/3與相應(yīng)大網(wǎng)膜縫合,將標(biāo)本經(jīng)主操作孔取出,腹腔不放置引流管。LSG+JJB組:同法行袖狀胃切除,距屈氏韌帶30 cm切斷空腸(圖1),立即于近端空腸處電鉤切開,預(yù)防后期吻合時(shí)不能辨認(rèn)近端空腸。從小腸切斷處向遠(yuǎn)端曠置200 cm空腸,將近端空腸與遠(yuǎn)端空腸行側(cè)側(cè)吻合(圖2)。共同開口倒刺線手工縫合(圖3),全層縫合后漿肌層包埋。連續(xù)縫合關(guān)閉系膜裂孔,系膜裂孔處置入紗布引導(dǎo),每縫合3～4針收緊后上鎖扣夾(圖4)。將標(biāo)本經(jīng)主操作孔取出,腹腔不放置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)圍術(shù)期觀察指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后飲水時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后嘔吐例數(shù)、并發(fā)癥例數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間。(2)術(shù)后6個(gè)月減重效果及并發(fā)癥緩解情況:術(shù)后6個(gè)月的BMI、體重、多余體重減少百分比(percentage of excess weight loss,EWL%)、總體重減少百分比,有肥胖相關(guān)并發(fā)癥患者分析術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月空腹血糖、糖化血紅蛋白、血壓、血脂。(3)術(shù)后6個(gè)月營(yíng)養(yǎng)不良、維生素及微量元素缺乏情況:貧血(男性<120 g/L,女性<110 g/L)、維生素D缺乏(<30 ng/mL)、Vit B12缺乏(<100 μg/mL)及葉酸缺乏(<4.5 nmol/L)情況,總結(jié)低蛋白血癥(<35 g/L)、便秘(<3次/周,排便費(fèi)力,糞質(zhì)硬結(jié))、腹瀉(≥3次/d,稀便或水樣便)、膽囊結(jié)石及脫發(fā)例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)前指標(biāo)的比較

術(shù)前兩組患者性別、年齡、BMI、體重、血壓、血糖及血脂差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料的比較

2.2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

LSG+JJB組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于LSG組(P<0.05)。兩組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、飲水時(shí)間、術(shù)后嘔吐例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),LSG組術(shù)后發(fā)生1例嚴(yán)重嘔吐,行上消化道造影于局部狹窄,造影劑通過不暢,予以禁食,內(nèi)鏡下擴(kuò)張后緩解。LSG+JJB組術(shù)后1例主操作孔感染,術(shù)后引流、換藥治療。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2.3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月減重效果及并發(fā)癥緩解情況的比較

術(shù)后6個(gè)月,兩組患者體重較術(shù)前明顯減輕,但兩組間體重、BMI、EWL%及總體重減少百分比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組間空腹血糖、糖化血紅蛋白、收縮壓、舒張壓比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LSG+JJB組甘油三酯(P=0.010)、膽固醇(P=0.028)低于LSG組。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后減重效果及并發(fā)癥減輕情況的比較

2.4 兩組患者術(shù)后6個(gè)月營(yíng)養(yǎng)、維生素等情況的比較

術(shù)后6個(gè)月,LSG+JJB組腹瀉發(fā)生率較高(P=0.020);兩組便秘發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.081)。其他營(yíng)養(yǎng)及維生素吸收情況包括貧血、維生素D缺乏、維生素B12缺乏、葉酸缺乏、低蛋白、膽囊結(jié)石發(fā)生率、脫發(fā)情況兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

3 討 論

世界范圍內(nèi)LRYGB是僅次于LSG的手術(shù)方式,兩者占比差距不大。但2020年我國減重手術(shù)中LSG占比82.3%,而LRYGB占比僅為7.4%[5]?？刂茢z入及吸收的聯(lián)合手術(shù)LRYGB在減重效果及并發(fā)癥控制方面優(yōu)于單純控制攝入的LSG[8]。LRYGB在我國未能大規(guī)模開展的首要原因?yàn)樾g(shù)后腹腔殘留胃的遠(yuǎn)期并發(fā)癥問題,降低了胃癌相對(duì)高發(fā)的亞洲人群尤其有胃癌家族史患者的可接受性。其次,肥胖本就是膽系結(jié)石發(fā)生的高危因素,旁路手術(shù)后膽系結(jié)石的發(fā)病率每年可增長(zhǎng)5%。LRYGB患者術(shù)后無法行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影檢查與治療,喪失了一種微創(chuàng)治療膽管結(jié)石的手段。國人對(duì)LRYGB存在顧慮,而LSG又不能完全滿足臨床患者的需求,這可能是導(dǎo)致袖狀胃聯(lián)合手術(shù)占比在我國快速增長(zhǎng)的原因。

袖狀胃聯(lián)合手術(shù)方式較多,其中LSG+JJB因操作相對(duì)簡(jiǎn)單、對(duì)消化道解剖結(jié)構(gòu)改變小一直在袖狀胃聯(lián)合手術(shù)中占比最高。LSG+JJB通過控制攝入與減少吸收兩方面減輕體重,理論上減重效果及并發(fā)癥的控制應(yīng)優(yōu)于LSG。Alamo等在BMI<35 kg/m2的患者中發(fā)現(xiàn),LSG+JJB在術(shù)后1年、3年后減重效果及糖尿病緩解程度均優(yōu)于LSG[7,9]。Lin等對(duì)BMI>35 kg/m2的患者隨訪發(fā)現(xiàn),術(shù)后1年、3年LSG+JJB的減重效果均優(yōu)于LSG,但糖尿病緩解程度兩者相似[10-11],這似乎也證實(shí)了LSG+JJB減重效果優(yōu)于LSG這一觀點(diǎn)。但我們對(duì)中度肥胖(37.5 kg/m2≥BMI≥32.5 kg/m2)患者術(shù)后短期隨訪結(jié)果顯示,LSG與LSG+JJB的術(shù)后半年減重效果無明顯差異,術(shù)后半年糖尿病緩解情況及高血壓減輕情況差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果表明,LSG+JJB術(shù)后對(duì)血脂的控制優(yōu)于LSG。當(dāng)然,本組隨訪時(shí)間較短,且研究對(duì)象為中度肥胖患者,也許LSG+JJB遠(yuǎn)期效果或?qū)Τ?jí)肥胖的效果優(yōu)于LSG,但也有報(bào)道稱聯(lián)合手術(shù)對(duì)肥胖并發(fā)癥的控制在術(shù)后早期優(yōu)于LSG,但隨著時(shí)間推移,這種優(yōu)勢(shì)在逐漸減小[12],我們也積極對(duì)兩組患者進(jìn)行持續(xù)隨訪。在既往的減重患者隨訪中,我們發(fā)現(xiàn)半年的減重效果很大程度上已決定了整體手術(shù)的減重效果。杜德曉等[13]對(duì)減重患者隨訪5年,結(jié)果表明術(shù)后6個(gè)月的EWL%與術(shù)后5年的EWL%存在正相關(guān)關(guān)系。

LSG+JJB通過曠置部分空腸來減少吸收。其中小腸曠置的長(zhǎng)度及曠置小腸是否會(huì)有遠(yuǎn)期并發(fā)癥是LSG+JJB不得不面對(duì)的問題。早期的空回腸旁路術(shù)約90%的小腸被曠置,雖然減重效果確切,但因術(shù)后嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良及微量元素缺乏等相關(guān)并發(fā)癥已被棄用。近年發(fā)現(xiàn),并發(fā)癥可能與曠置小腸長(zhǎng)度有關(guān)。Sepúlveda等[14]應(yīng)用改良的空回腸旁路術(shù)(即減少曠置小腸長(zhǎng)度)未發(fā)生嚴(yán)重不良臨床癥狀。那么曠置多長(zhǎng)的空腸合適呢?Raines等[15]報(bào)道,西方人小腸長(zhǎng)度為9.98 m(6.3～15.1 m)。Lin等對(duì)69例中國減重患者小腸長(zhǎng)度測(cè)量,長(zhǎng)度為4.05～8.05 m,平均(5.75±0.81)m[11]。他們曠置200 cm小腸,術(shù)后1年及3年未發(fā)生嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良[10-11]。我們距屈氏韌帶30 cm切斷空腸,曠置200 cm空腸,術(shù)后LSG+JJB組腹瀉發(fā)生率明顯增高,可能與曠置腸管后總可消化小腸縮短及曠置空腸內(nèi)細(xì)菌過度繁殖有關(guān)。關(guān)于最佳曠腸長(zhǎng)度是應(yīng)曠置固定長(zhǎng)度的近端小腸還是保留固定長(zhǎng)度的遠(yuǎn)端小腸,亦或按小腸總長(zhǎng)度百分比曠置,尚無指南明確規(guī)定;近期一項(xiàng)Meta分析提示,應(yīng)盡量避免小腸共同通道小于200 cm,以避免發(fā)生嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良[16]?？漳c曠置另一問題為腹腔內(nèi)曠置小腸是否存在遠(yuǎn)期并發(fā)癥?有觀點(diǎn)認(rèn)為,被曠置小腸可能因黏膜屏障減弱及細(xì)菌過度繁殖導(dǎo)致細(xì)菌移位引起相應(yīng)并發(fā)癥;也有報(bào)道指出,減重患者曠置小腸內(nèi)雖多數(shù)有腸道細(xì)菌過度繁殖,但很少出現(xiàn)嚴(yán)重不良癥狀[17]。Lin等對(duì)LSG+JJB患者隨訪1年時(shí)未發(fā)現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)與細(xì)菌過度生長(zhǎng)、移位相關(guān)的感染、腹痛及爆發(fā)性腹瀉等癥狀[10];隨訪3年時(shí)發(fā)現(xiàn),與SG相比,LSG+JJB組增加了惡臭排氣的發(fā)生,但未觀察到其他嚴(yán)重臨床癥狀[11]。

手術(shù)并非一勞永逸的手段,越來越多的研究證實(shí)術(shù)后規(guī)范飲食、合理運(yùn)動(dòng)是保證手術(shù)效果的關(guān)鍵[18]。很多時(shí)候患者過度依賴手術(shù),其實(shí)減重手術(shù)的完整步驟應(yīng)是手術(shù)聯(lián)合術(shù)后健康的生活方式。減重術(shù)式應(yīng)選擇合適的而非僅單純注重于減重效果。2018年我國修正手術(shù)占比約1.1%[5],而同期國際肥胖與代謝病外科聯(lián)盟統(tǒng)計(jì)修正手術(shù)量占比高達(dá)9%[19]。我國減重修正手術(shù)占比較低得益于減重手術(shù)開展較晚,這使我們躍過了一些不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式,少走彎路。但如果不嚴(yán)格把握手術(shù)指征,也會(huì)導(dǎo)致修正手術(shù)量的快速增長(zhǎng)。中度肥胖人群的半年隨訪結(jié)果顯示,與LSG相比,LSG+JJB僅降低血脂有明顯優(yōu)勢(shì),在減重效果、減輕糖尿病及高血壓效果方面無明顯優(yōu)勢(shì),而LSG+JJB作為一種聯(lián)合手術(shù),手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于LSG,且尚存在如曠置空腸遠(yuǎn)期并發(fā)癥等不確定因素,在中度肥胖患者中應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。當(dāng)然,隨著肥胖人群越來越大,醫(yī)生對(duì)新術(shù)式的探索不會(huì)止步,根據(jù)目前的趨勢(shì),LSG+JJB在減重手術(shù)中的占比會(huì)進(jìn)一步提高。但作為創(chuàng)新性代謝手術(shù),多中心、大樣本、前瞻性的研究是必需的[20]。本研究為歷史性隊(duì)列研究,隨訪時(shí)間較短,主要因多數(shù)患者半年后體重基本恢復(fù)至正常范圍,并發(fā)癥緩解明顯,因經(jīng)濟(jì)、工作或其他原因未及時(shí)隨診檢查,本中心也積極對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后長(zhǎng)期隨訪,同時(shí)也在積極開展關(guān)于LSG+JJB的前瞻性研究,希望能對(duì)以后減重代謝手術(shù)方式指南的制定提供一定助益。