劉凱文

(泰安八十八醫(yī)院普通外科,山東 泰安,271000)

根據(jù)國家癌癥中心的數(shù)據(jù),我國甲狀腺癌的發(fā)病率仍呈上升趨勢[1]。隨著大眾查體意識的增強,甲狀腺癌有年輕化的趨勢。然而年輕女性對美容的要求較高,更加在意頸前瘢痕的影響。在保證甲狀腺手術(shù)質(zhì)量的前提下,盡可能滿足患者的美容需要也是外科醫(yī)生不斷的追求。隨著頸部無痕理念得到醫(yī)生與患者的認(rèn)可,越來越多的患者選擇腔鏡甲狀腺手術(shù),尤其年輕女性。經(jīng)胸前入路是目前最常用的腔鏡甲狀腺手術(shù)入路[2],其他方式還有經(jīng)口腔前庭入路、經(jīng)腋窩入路等[3-5]。中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會等[2]的《經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)專家共識2017版》、王平等[6]的《腔鏡下全乳暈入路甲狀腺腺葉切除的方法——王氏七步法》等文獻為初學(xué)者規(guī)范了手術(shù)步驟[7-8]。其重點步驟是在甲狀腺下極暴露喉返神經(jīng),神經(jīng)隧道法游離喉返神經(jīng)至入喉處。先切除甲狀腺腺葉組織,然后清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié),分塊分區(qū)切除。然而這種方式在切除甲狀腺腺葉、清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時均需尋找顯露喉返神經(jīng)[2,6-8]。隨著術(shù)者操作技巧的嫻熟、神經(jīng)監(jiān)測儀的規(guī)范使用等,均利于外科醫(yī)生不斷更新改進手術(shù)操作[9-10]。筆者嘗試在喉返神經(jīng)頸段起始處順行解剖喉返神經(jīng)的手術(shù)方式[11],進行患側(cè)及峽部甲狀腺、患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的整塊切除[12-13]?，F(xiàn)收集泰安八十八醫(yī)院1年內(nèi)為單側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌患者經(jīng)胸前入路行腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床資料,探討喉返神經(jīng)頸段起始處順行解剖的可行性與安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2022年2月至2023年2月泰安八十八醫(yī)院為85例單側(cè)甲狀腺微小乳頭狀癌患者經(jīng)胸前入路行腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床資料。根據(jù)手術(shù)方式分為觀察組(n=40)與對照組(n=45)。觀察組于喉返神經(jīng)頸段起始處順行解剖喉返神經(jīng),一并行患側(cè)及峽部甲狀腺、患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的整塊切除;對照組采用傳統(tǒng)手術(shù)方式(于甲狀腺下極尋找喉返神經(jīng),切除患側(cè)及峽部甲狀腺,再次尋找喉返神經(jīng)并清掃患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié))。兩組患者性別、年齡、病灶位置與大小差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。入組標(biāo)準(zhǔn):年齡小于40歲,無高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病;術(shù)前超聲提示腫瘤直徑≤2 cm,位于甲狀腺單側(cè)腺葉內(nèi),未侵犯周圍組織;術(shù)前影像學(xué)證實無遠處轉(zhuǎn)移,無頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)腫大,無中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)融合;術(shù)前穿刺活檢病理為乳頭狀癌;具有美容需求;甲狀腺功能正常。本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過,患方簽署知情同意書,手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術(shù)方法

觀察組(以左側(cè)為例):術(shù)前超聲定位注射納米炭。建腔后切開白線,顯露甲狀腺,游離甲狀腺外側(cè),顯露甲狀腺中靜脈上方的頸總動脈,測V1。氣管前打開淋巴脂肪組織,顯露氣管,沿氣管前間隙向外側(cè)游離至氣管左側(cè)壁。從胸骨上窩開始找到胸腺,沿胸腺內(nèi)側(cè)緣向外上方向分離頸總動脈內(nèi)側(cè)組織,直至胸甲韌帶附著于甲狀腺處,期間尋找并盡量保留下位甲狀旁腺。在經(jīng)頸段喉返神經(jīng)起始處的氣管旁神經(jīng)探查儀十字定位喉返神經(jīng),顯露喉返神經(jīng)(圖1),并測定R1。神經(jīng)隧道法繼續(xù)上行游離顯露神經(jīng)(圖2),直至喉返神經(jīng)入喉處全程顯露。繼續(xù)斷峽部,游離環(huán)甲間隙,斷上極血管,反向脫帽保留上位旁腺。將左側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)連同甲狀腺左葉及峽部一并切除。測定V2、R2(圖3)。對照組(以左側(cè)為例):術(shù)前超聲定位注射納米炭。建腔后切開白線,顯露甲狀腺腺體。分離切斷峽部顯露氣管,沿氣管前筋膜游離,斷甲狀腺懸韌帶,顯露環(huán)甲間隙。斷甲狀腺中靜脈,游離頸總動脈,測V1。沿環(huán)甲間隙繼續(xù)游離,規(guī)避法斷甲狀腺上極血管。然后緊貼甲狀腺組織斷甲狀腺下極血管分支,游離部分甲狀腺下極,神經(jīng)探查儀十字定位喉返神經(jīng),顯露喉返神經(jīng)測R1,神經(jīng)隧道法顯露喉返神經(jīng)至其入喉處,反脫帽法原位保留上位甲狀旁腺,完成腺葉切除。然后行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù),于氣管正前方開始,切開氣管右側(cè)緣水平的淋巴脂肪組織,向氣管左側(cè)緣游離,清掃氣管前的淋巴脂肪組織。顯露頸總動脈,自下而上沿胸甲韌帶尋下位甲狀旁腺,盡量予以原位保留。根據(jù)已暴露喉返神經(jīng)再次顯露喉返神經(jīng),清掃喉返神經(jīng)前方淋巴結(jié),連同氣管食管溝的淋巴結(jié)一并移除。測定V2、R2。術(shù)后兩組均予以束胸圍脖等相同的治療與護理,引流量少于20 mL后予以拔除引流管。

圖1 喉返神經(jīng)頸段起始處尋找神經(jīng) 圖2 神經(jīng)隧道法顯露喉返神經(jīng) 圖3 喉返神經(jīng)全程

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴清掃數(shù)量、術(shù)后引流量、術(shù)后拔管時間、住院時間、術(shù)后聲音嘶啞等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)均獲成功,無中轉(zhuǎn)手術(shù)。觀察組手術(shù)時間短于對照組(P<0.01);兩組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、拔管時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、術(shù)后住院時間及術(shù)后聲音嘶啞、低鈣、血腫發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2、表3。術(shù)后聲音嘶啞的患者,均于3個月內(nèi)改善并逐步恢復(fù);低鈣患者,口服鈣片等治療后緩解,3個月內(nèi)均已停用鈣劑。兩組術(shù)后均未出現(xiàn)飲水嗆咳、切口感染、乳糜漏等其他并發(fā)癥。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

表3 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥的比較[n(%)]

3 討 論

《經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)專家共識(2017版)》[2]推薦的手術(shù)適應(yīng)證為具有美容需求的CN0分化型甲狀腺微小乳頭狀癌。微小乳頭狀癌的手術(shù)范圍一般為甲狀腺腺葉與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)[14-15]。本研究納入患者均符合腔鏡甲狀腺手術(shù)適應(yīng)證[2]。

隨著超聲穿刺檢測的發(fā)展,術(shù)前穿刺活檢準(zhǔn)確率高,可減少術(shù)中等待病理的時間,明顯縮短了手術(shù)時間[16]。本研究入組患者術(shù)前均有明確的病理結(jié)果。根據(jù)膜解剖的理念,走對正確的層次、進入安全的間隙、進行精細化的游離、實現(xiàn)精準(zhǔn)且完整的切除是甲狀腺癌手術(shù)的關(guān)鍵[17-19]。從喉返神經(jīng)頸段起始處順行解剖,打開頸白線后,進入舌骨下肌群后間隙,適當(dāng)游離便可分離出甲狀腺與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的前界;在對側(cè)氣管側(cè)壁相應(yīng)處開始顯露氣管,并清掃氣管前淋巴脂肪組織,可達到中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的內(nèi)側(cè)界;于頸段神經(jīng)起始處開始游離,并盡可能上提淋巴脂肪組織,可達到中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的下界;沿頸動脈內(nèi)側(cè)游離,并分離淋巴脂肪組織,確保了中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的外側(cè)界;于椎前筋膜前方分離淋巴結(jié)脂肪組織,可保證中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的后界。在甲狀腺周圍的氣管前間隙、環(huán)甲間隙、咽后間隙等間隙內(nèi)分離,逐步解除了甲狀腺腺體的軟硬固定,可完整切除甲狀腺。標(biāo)準(zhǔn)地達到了腫瘤切除要求的范圍,而且精細化膜解剖,減少了術(shù)中出血等。

整塊切除是腫瘤手術(shù)的基本原則之一,是與無接觸原則同等重要的無瘤原則[12-13]。甲狀腺癌手術(shù)的整塊切除包括病灶所在腺葉與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的一并切除。甲狀腺癌的相關(guān)指南也建議行整塊切除。但腔鏡下整塊切除相較開放手術(shù)存在一定難度,建議初學(xué)者應(yīng)先按常規(guī)手術(shù)步驟,待技術(shù)嫻熟后再嘗試行整塊切除。喉返神經(jīng)頸段起始處順行解剖喉返神經(jīng)的方法較傳統(tǒng)腔鏡術(shù)式更符合腫瘤切除原則。

與術(shù)中單純躲避喉返神經(jīng)相比,常規(guī)顯露喉返神經(jīng)可降低喉返神經(jīng)損傷率[20]。喉返神經(jīng)在頸段的走行左右存在差異,左側(cè)走行在氣管食管溝內(nèi),位置深,更靠近中線;右側(cè)相對要淺,偏離中線,更靠近甲狀腺外側(cè)韌帶[21-22]。喉返神經(jīng)在入喉前可分出前支與后支。術(shù)中可能因損傷分支引起永久性喉返神經(jīng)損傷。目前甲狀腺手術(shù)暴露神經(jīng)的方式主要有上方法、側(cè)方法、下極法。經(jīng)胸前入路常用下極法;經(jīng)口前庭入路常用上極法;開放手術(shù)常用側(cè)方法[23-24]。沿頸段喉返神經(jīng)起始處開始分離顯露喉返神經(jīng),然后應(yīng)用神經(jīng)隧道法順行上行,全程暴露神經(jīng),可更安全地保護神經(jīng),尤其在保護喉返神經(jīng)的分支方面,其他方式可能出現(xiàn)將分支當(dāng)主干的情況,從而誤傷喉返神經(jīng)的功能支。此外,該術(shù)式只需顯露一次神經(jīng),避免腔鏡手術(shù)時二次尋找顯露喉返神經(jīng),可節(jié)省手術(shù)時間。但在頸段喉返神經(jīng)的起始處尋找也存在風(fēng)險,如果此處損傷神經(jīng),尤其離斷神經(jīng)是災(zāi)難性的,因為胸骨、鎖骨等骨性結(jié)構(gòu)阻擋視野與操作,鏡下很難縫合神經(jīng),需要中轉(zhuǎn)開放吻合神經(jīng)。右側(cè)喉返神經(jīng)更淺,更偏離中線,術(shù)中更容易出現(xiàn)損傷。

根據(jù)術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測指南[25]規(guī)范使用喉返神經(jīng)監(jiān)測儀利于喉返神經(jīng)的尋找、辨認(rèn)與保護。喉返神經(jīng)監(jiān)測儀的應(yīng)用可方便、迅速地提示喉返神經(jīng)的范圍,便于術(shù)中迅速找到喉返神經(jīng),并精準(zhǔn)辨認(rèn),甚至識別功能分支,減少喉返神經(jīng)的誤傷,尤其分支較多時可減少功能支的誤傷;并在操作不當(dāng)時提供信號減弱預(yù)警,進而幫助術(shù)者不斷改進、規(guī)范手術(shù)操作,減少喉返神經(jīng)永久性損傷的發(fā)生[26-27]。尤其清掃淋巴脂肪組織時,減少因努力上提組織時一并將喉返神經(jīng)上提后誤傷的情況。

胸甲韌帶全稱胸腺-胸甲韌帶-下位旁腺復(fù)合體,在人群中普遍存在,是下位甲狀旁腺胚胎發(fā)育下移過程中的組織遺跡,是連接甲狀腺下極與胸腺之間的纖維結(jié)締組織[28-29]。下位甲狀旁腺多位于甲狀腺下極胸甲韌帶附近或胸甲韌帶、胸腺內(nèi),也就是說胸甲韌帶與胸腺屬于同一個解剖層面。胸甲韌帶與下位甲狀旁腺關(guān)系密切,通過胸甲韌帶精細解剖可精準(zhǔn)尋找并保留甲狀旁腺[30-31]。而且胸甲韌帶層面的內(nèi)側(cè)就是中央?yún)^(qū)組織,沿胸甲韌帶分離胸腺,可避免先切除腺體后下位旁腺皺縮到中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)脂肪團內(nèi)不易辨認(rèn)尋找的情況。胸甲韌帶為旁腺的保護提供了更好的操作引導(dǎo),降低了原位保留下位旁腺的難度。胸甲韌帶右側(cè)退化常萎縮成胸甲韌帶遺跡。

目前甲狀旁腺的保護策略[32-34]:首先原位保留甲狀旁腺及其血供,上旁腺的位置相對固定,常在甲狀腺中上部后外側(cè)面;下旁腺的位置相對不固定,位置多變,為原位保留增加了困難。喉返神經(jīng)頸段起始處順行解剖可將尋找下位旁腺變?yōu)閷ふ倚丶醉g帶,更容易操作。甲狀旁腺的血供主要來自甲狀腺下動脈。傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)方式在中央?yún)^(qū)清掃時容易破壞甲狀旁腺血供[35]。而喉返神經(jīng)頸段起始處順行解剖喉返神經(jīng)的術(shù)式是沿胸甲韌帶尋找甲狀腺下動脈,更可靠地保護了甲狀旁腺血供,且減少了在下旁腺附近區(qū)域分離的次數(shù),減少影響血運的可能。其次為策略性移植,按照朱精強的甲狀旁腺分型,若為A2、A3型,基本無法原位保留,可根據(jù)情況主動予以自身種植。保護策略還包括術(shù)前術(shù)中納米炭注射等負顯像技術(shù)。

甲狀腺手術(shù)秉承“治病第一、功能保護第二、美容第三”的原則[2]。喉返神經(jīng)頸段起始處順行解剖術(shù)式,在治病方面,符合腫瘤切除的原則;在功能保護方面,能規(guī)范安全地保護喉返神經(jīng)功能與甲狀旁腺功能;在美容方面,可兼顧頸部無痕的美容需求。綜上所述,經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺癌手術(shù)中于喉返神經(jīng)頸段起始處順行解剖喉返神經(jīng)是安全、有效的,值得推廣。