李希婭,于婷婷,張孟夢,李 禎,禮廣森

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科,遼寧 大連 116027)

長期飲酒可引起肝臟內(nèi)脂肪沉積,即酒精性脂肪性肝病(alcoholic fatty liver disease, AFLD)[1],并致血管內(nèi)皮功能損傷而促進動脈粥樣硬化(atherosclerosis, AS)形成[2]。頸動脈內(nèi)-中膜厚度(carotid intima-media thickness, CIMT)可表征AS形態(tài)學(xué)變化并獨立預(yù)測心血管事件[3],而AS隱匿表現(xiàn)為血管內(nèi)皮功能障礙及彈性下降,且常發(fā)生于CIMT變化之前。頸動脈位置表淺、易被探及,且機體病變時可較早出現(xiàn)彈性改變,臨床常以之為觀察大血管病變的窗口[4]。剪切波彈性成像(shear wave elastography, SWE)可用于評估動脈壁彈性[5]。本研究觀察SWE定量評估不同程度AFLD患者頸總動脈彈性的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2020年1月—2021年12月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院92例長期飲酒男性患者,年齡26～62歲,平均(45.7±9.4)歲。根據(jù)文獻[6-7]方法將患者分為3組:A組(無AFLD)33例,年齡26～58歲、平均(44.7±9.6)歲;B組(輕度AFLD)30例,年齡26～59歲、平均(47.1±8.3)歲;C組(中重度AFLD)29例,年齡28～62歲、平均(45.4±9.9)歲。納入標準:①飲酒史≥5年;②左心室射血分數(shù)>50%;③頸動脈超聲顯示無斑塊形成(CIMT≤1.5 mm)。排除標準:①既往病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、藥物和中毒性肝損傷、肝硬化、腎衰竭等嚴重肝腎功能不全;②糖尿病、甲狀腺功能亢進等內(nèi)分泌疾病;③冠心病、原發(fā)性高血壓、心房顫動等心血管系統(tǒng)疾病;④長期吸煙史;⑤彈性成像顯示不穩(wěn)定。選取同期32名無飲酒嗜好且近1周內(nèi)未飲酒的健康男性體檢者為對照組(D組),年齡27～58歲、平均(44.8±9.0)歲。本研究經(jīng)院倫理委員會審批(倫審2023第217號);檢查前受試者均簽署知情同意書。

1.2 臨床及實驗室檢查 記錄受檢者年齡及體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI),囑其檢查前2 h禁茶、咖啡及運動;測量安靜休息15 min后心率(heart rate, HR)、收縮壓(systolic blood pressure, SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)。測量血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(glutamic-pyruvic transaminase, GPT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(glutamic-oxaloacetic transaminase, GOT)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-glutamyltransferase, GGT)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol, HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol, LDL-C)、總膽固醇(serum total cholesterol, TC)及甘油三酯(triglyceride, TG)。

1.3 儀器與方法 采用Mindray Reasona 8超聲診斷儀,頻率10～12 MHz L4-5WU線陣探頭。囑受試者去枕仰臥,充分暴露頸部,頭偏向右側(cè),掃查左側(cè)頸總動脈長軸切面,微調(diào)探頭以清晰顯示內(nèi)中膜,于左側(cè)頸總動脈分叉處下方1.0～1.5 cm處測量CIMT;分別以M型和彩色多普勒超聲獲取左側(cè)頸總動脈收縮期峰值速度(peak systolic velocity, PSV)、收縮期內(nèi)徑(systolic internal diameter, Ds)、舒張期內(nèi)徑(diastolic internal diameter, Dd),均測量3次取平均值;計算管壁運動度(△D)和僵硬度系數(shù)(β):△D=Ds-Dd,β=ln(SBP/DBP)/[(Ds-Dd)Dd]。清晰顯示頸動脈長軸切面管壁后切換至SWE模式,避免加壓探頭,囑受檢者吸氣后屏氣、避免吞咽和咳嗽,儲存5～10 s頸總動脈SWE動態(tài)圖像,并去掉前2幀;回放圖像,于彩色編碼信號覆蓋頸總動脈前后壁內(nèi)中膜且運動指數(shù)為5顆星時凍結(jié)并存儲圖像,重復(fù)操作3次;以儀器自帶程序于頸總動脈分叉處下1.0～1.5 cm前壁內(nèi)中膜處開始向近心端測量楊氏模量值,設(shè)置直徑1 mm的圓形ROI,每隔2 mm測量1次,連續(xù)測量10次后取平均值,最后取3幅圖的總平均值為最終結(jié)果,獲取最大彈性模量(maximum elastic modulus, MEmax)、平均彈性模量(mean elastic modulus, MEmean)、最小彈性模量(minimum elastic modulus, MEmin)(圖1)。隨機抽取30名受試者,由2名超聲醫(yī)師分別測量、其中1名醫(yī)師重復(fù)測量左側(cè)頸總動脈MEmax、MEmean及MEmin。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料,分別以單因素方差分析及LSD法行多組間及2組間比較。Pearson法分析兩變量相關(guān)性。對年齡、SBP、GGT、TC及TG進行校正,行多元線性回歸分析,觀察AFLD程度與SWE參數(shù)的關(guān)系。采用Bland-Altman法分析觀察者間及觀察者內(nèi)變異性。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床及實驗室檢查 相比A、B及D組,C組BMI、SBP、LDL-C、TC明顯升高(P均<0.05);相比 A及D組,B、C組GPT、GOT、TG均增高(P均<0.05),且C組均高于B組(P均<0.05);GGT在C、B、A及D組依次減低(P均<0.05)。見表1。

表1 無或輕度、中重度AFLD長期飲酒男性與不飲酒男性一般資料

2.2 超聲 C組CIMT和β顯著高于其他3組(P均<0.05);相比A及D組,B、C組MEmax、MEmean、MEmin均明顯增高(P均<0.05),且C組均高于B組(P均<0.05)。見表2。

表2 無或輕度、中重度AFLD長期飲酒男性與不飲酒男性左側(cè)頸動脈超聲參數(shù)比較

2.3 相關(guān)性分析 長期飲酒者MEmax、MEmean、MEmin與GGT(r=0.457、0.462、0.472,P均<0.01)、GPT(r=0.391、0.402、0.408,P均<0.01)及β均呈正相關(guān)(r=0.515、0.526、0.534,P均<0.01)。多元線性回歸分析顯示,長期飲酒者肝臟脂肪性變程度與SWE參數(shù)存在相關(guān)性(P均<0.05)。

2.4 重復(fù)性檢驗 MEmax、MEmean及MEmin測值的觀察者內(nèi)及觀察者間變異性小、重復(fù)性好。見圖2。

圖2 左側(cè)頸總動脈SWE參數(shù)Bland-Altman圖 A.MEmax觀察者間差異; B.MEmean觀察者間差異; C.MEmin觀察者間差異; D.MEmax觀察者內(nèi)差異; E.MEmean觀察者內(nèi)差異; F.MEmin觀察者內(nèi)差異

3 討論

飲酒可干擾器官代謝功能,造成組織、特別是肝臟和心血管系統(tǒng)損傷。既往針對AFLD對心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)影響的研究較少。TOSHIKUNI等[8]比較AFLD與非AFLD(non AFLD, NAFLD)患者臨床特征及預(yù)后,發(fā)現(xiàn)酒精性肝病(alcoholic liver disease, ALD)患者多死于肝外原因,包括動脈硬化(20%)、肝硬化(17%)、不明原因(16%)及肝外癌(14%)。一項針對青中年人群的健康調(diào)查[9]結(jié)果顯示,AFLD患者表現(xiàn)出較多不健康行為和CVD相關(guān)危險因素;減弱上述因素后,AFLD與早期冠狀動脈粥樣硬化仍然存在顯著相關(guān)性。

AS屬進展性炎性疾病,LDL-C穿過受損內(nèi)皮細胞而被氧化,并被巨噬細胞及血管平滑肌細胞吞噬,形成泡沫細胞,驅(qū)動AS發(fā)生,導(dǎo)致CIMT增厚、甚至斑塊形成[10],為心腦血管事件的關(guān)鍵因素。臨床常以CIMT作為血管結(jié)構(gòu)變化標記物和CVD預(yù)測因子,但CIMT增加常發(fā)生于血管壁功能變化之后,無法以之于早期評估血管壁彈性。已有體外實驗[11]結(jié)果證實SWE可用于評價動脈血管壁僵硬度,并與物理機械檢測結(jié)果一致;ALIS等[12]報道,SWE可有效測量貝赫切特綜合征患者頸動脈彈性。本研究以SWE檢測不同程度肝臟脂肪變長期飲酒者左側(cè)頸總動脈彈性,發(fā)現(xiàn)MEmax、MEmean及MEmin均與β呈正相關(guān),進一步證實SWE可用于定量評估動脈彈性。

肝臟是酒精主要代謝場所,大量乙醇及其代謝產(chǎn)物可造成肝臟脂肪堆積及血脂代謝紊亂、損傷血管內(nèi)皮細胞,且乙醇促氧化作用可促進LDL氧化修飾,增加CVD風(fēng)險[13];同時,乙醇還可促進血管平滑肌細胞輕-中度增殖,使其遷移至血管損傷區(qū),加速AS發(fā)生[14]。本研究發(fā)現(xiàn)C組CIMT和β顯著高于其他3組,相比A、D組,B、C組MEmax、MEmean、MEmin均明顯增高,且C組高于B組,提示長期飲酒可在加重肝臟脂肪變的同時對動脈功能和結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響。多元線性回歸分析顯示,對年齡及SBP等協(xié)變量進行調(diào)整后,長期飲酒者肝臟脂肪變性程度與頸總動脈SWE參數(shù)仍然相關(guān)。

酒精性肝損傷可使肝細胞中的各種酶如GGT、GPT、GOT釋放入血,上述指標升高常見于嚴重ALD患者,但亦出現(xiàn)于早期階段,特別是GGT[15]。既往研究[16]認為GGT可用于預(yù)測心血管事件。本研究C組、B組、A組及D組GGT依次減低,相關(guān)性分析顯示長期飲酒者GGT與SWE參數(shù)均呈正相關(guān),表明GGT升高與頸總動脈硬度增加有關(guān),但具體機制仍需進一步研究。WANG等[17]發(fā)現(xiàn)NAFLD患者GPT與AS風(fēng)險密切相關(guān);本研究中長期飲酒者MEmax、MEmean及MEmin亦與GPT呈正相關(guān)。

本研究的主要局限性:①樣本量小;②僅以聲像圖判斷脂肪肝程度,受操作者主觀影響,難以避免偏倚;③頸總動脈超聲受同側(cè)頸靜脈遮擋及呼吸運動影響。

綜上,SWE可定量評估不同程度AFLD患者頸總動脈彈性。