張 惺，王瑞娜，吳昌貴，吳香鈺，劉 昱，張大志，仲 華 （海軍軍醫(yī)大學(xué)：.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院；.藥學(xué)系軍特藥研究中心；.藥學(xué)系有機(jī)化學(xué)教研室, 上海 200433）

皮膚淺部真菌病是部隊(duì)的常見病，全國(guó)各地域軍兵種發(fā)病情況不盡相同，這對(duì)部隊(duì)日常軍事訓(xùn)練和官兵身心健康產(chǎn)生不良影響，嚴(yán)重影響部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力[1-5]。為了解軍隊(duì)學(xué)員在日常工作生活訓(xùn)練中淺部真菌病的發(fā)病情況，做好真菌類疾病的衛(wèi)勤保障工作，并考察新藥硝酸硫康唑的使用效果，評(píng)估其應(yīng)用價(jià)值，我們對(duì)某部多個(gè)專業(yè)學(xué)員2020 年1 月至7 月期間淺部真菌感染情況、所用藥物及療效進(jìn)行調(diào)查并統(tǒng)計(jì)分析，報(bào)告如下。

1 材料和方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

本次調(diào)研的對(duì)象為海軍某部各專業(yè)三年級(jí)學(xué)員，發(fā)放問(wèn)卷120 份，回收109 份，其中有效問(wèn)卷75 份。有效問(wèn)卷中，男52 例，女23 例，年齡18～23（20±2）歲。對(duì)上報(bào)有病史人員進(jìn)行皮屑鏡檢，鏡下發(fā)現(xiàn)真菌菌絲者確診為淺部真菌病。同一患者同時(shí)患2 種及以上淺部真菌病時(shí)，按多例計(jì)算，手足癬伴甲癬的，按1 例甲癬計(jì)算[6]。

1.2 藥物來(lái)源

使用的藥物為硝酸硫康唑噴霧劑，由海軍軍醫(yī)大學(xué)藥學(xué)系研制，山東京衛(wèi)制藥有限公司生產(chǎn)。

1.3 調(diào)查方法

發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，將回收的數(shù)據(jù)信息詳細(xì)記錄，將同意接受硝酸硫康唑噴霧劑治療的學(xué)員信息及聯(lián)系方式進(jìn)行登記，并每周回訪。將調(diào)查資料歸納整理，對(duì)有關(guān)項(xiàng)目進(jìn)行歸類分析。

1.4 治療方法

將藥物噴于患處，每天2 次，每次兩噴，連續(xù)使用4 周。

1.5 療效觀察及判斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察患處皮膚表面脫屑、丘疹、水泡、糜爛浸潤(rùn)以及瘙癢情況。當(dāng)臨床癥狀與體征表現(xiàn)消失，真菌學(xué)鏡檢陰性，即可評(píng)價(jià)為痊愈；臨床癥狀與體征表現(xiàn)未改善，真菌學(xué)鏡檢陽(yáng)性即為未痊愈；感染部位的皮損完全消退兩周以上，又在原部位出現(xiàn)真菌感染，則判定為復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

海軍某部75 名學(xué)員在工作、生活及訓(xùn)練中共檢查出淺部真菌病39 人，發(fā)病率為52%。通過(guò)對(duì)這39 人真菌感染后的處理方式進(jìn)行調(diào)查，有7 人認(rèn)為真菌感染自然會(huì)好，不需進(jìn)行處理，占17.5%；18 人只進(jìn)行了簡(jiǎn)單清潔處理（如用酒精或碘伏擦拭感染部位），占46.2%；14 人在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥治療，占35.9%（見表1）。從以上數(shù)據(jù)中可以看出，一半以上的學(xué)員對(duì)淺部真菌感染的處理方式不當(dāng)。在對(duì)淺部真菌病的復(fù)發(fā)情況進(jìn)行調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，21 名淺部真菌感染的學(xué)員中有16 人復(fù)發(fā)，占76.2%，5 人未復(fù)發(fā)，占23.8%；21 名淺部真菌感染者曾用抗真菌藥物包括氟康唑、酮康唑、硝酸咪康唑、伊曲康唑等，其中有11 人使用酮康唑，占52.4%。從調(diào)查結(jié)果來(lái)看，學(xué)員淺部真菌感染的復(fù)發(fā)率較高，使用藥品集中在唑類藥物，品種相對(duì)單一。

表1 75 名學(xué)員患淺部真菌病的基本情況

有12 名淺部真菌感染的患者接受硝酸硫康唑噴霧劑治療，用藥4 周后，有11 人治愈，治愈率達(dá)91.7%，1 人未治愈（見表2）。對(duì)治愈的11 名患者繼續(xù)監(jiān)測(cè)停藥1、3、6 月后的復(fù)發(fā)情況，結(jié)果顯示停藥6 個(gè)月后8 人未出現(xiàn)真菌感染，占72.7%，3 人出現(xiàn)復(fù)發(fā)，占27.3%（見表3）。

表2 硝酸硫康唑噴霧劑治療淺部真菌感染的療效(n=12)

表3 硝酸硫康唑噴霧劑停藥后復(fù)發(fā)情況(n=11)

3 討論

淺部真菌性皮膚感染是由寄生于角質(zhì)層的致病真菌侵犯皮膚角質(zhì)層、甲板、毛發(fā)所導(dǎo)致的感染，主要致病菌為皮膚癬菌，包括小孢子菌屬、毛癬菌屬和表皮癬菌屬。皮膚真菌感染主要包括手足癬、體股癬及甲真菌病，全球約有25%的人存在感染。淺部真菌病也是部隊(duì)發(fā)病率較高的皮膚疾病之一，傳染性強(qiáng)、難治愈、易復(fù)發(fā)[7-11]。造成淺部真菌感染治療困難的原因是多方面的。首先，真菌潛伏在角質(zhì)層中，外用藥物難以充分?jǐn)U散接觸病原菌，特別是侵犯甲板、毛發(fā)的真菌，藥物難以滲透，導(dǎo)致真菌難以被徹底殺滅，反復(fù)遷延不愈；其次，傳統(tǒng)抗真菌藥物的使用歷史比較長(zhǎng)，環(huán)境中對(duì)這些藥物有耐藥性的真菌逐漸增多，另外患者的不合理用藥等行為也容易導(dǎo)致病原菌耐藥，使得抗真菌藥物療效降低，無(wú)法殺滅病原菌；第三，淺部真菌感染的治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，需要患者持續(xù)用藥2～4 周甚至更長(zhǎng)的時(shí)間，才能維持患處的藥物濃度在有效范圍并徹底殺滅真菌，對(duì)患者的用藥依從性要求較高，很多患者會(huì)在治療出現(xiàn)明顯效果時(shí)就停藥，導(dǎo)致真菌殺滅不夠徹底，病情反復(fù)。

當(dāng)前對(duì)淺部真菌性皮膚病的防治藥物：甲真菌主要使用阿莫羅芬涂膜劑、環(huán)吡酮涂劑或噻康唑溶液。體股癬首選酮康唑、益康唑等咪唑類乳膏，其他如環(huán)吡酮胺和特比萘芬等軟膏療效也很好。手足癬可使用益康唑、酮康唑、聯(lián)苯芐唑、環(huán)吡酮胺、特比萘芬和布替萘芬等外用制劑[7-9,11]。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，學(xué)員經(jīng)?？色@得的藥物主要有酮康唑洗劑、特比奈芬乳膏、復(fù)方酮康唑乳膏，種類較為有限。

本次問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果表明部隊(duì)學(xué)員對(duì)皮膚淺部真菌感染的基本情況、傳播方式、預(yù)防措施不了解，不重視，導(dǎo)致真菌感染的復(fù)發(fā)率較高。分析其原因，可能有以下幾點(diǎn)：（1）社會(huì)、學(xué)校對(duì)相關(guān)衛(wèi)生知識(shí)的科普不到位，學(xué)員對(duì)此類疾病的基本常識(shí)和防治措施知之甚少；（2）由于發(fā)病部位比較隱私，學(xué)員對(duì)此有羞愧心理，且淺部真菌感染往往并不影響正常生活，學(xué)員因此輕視病癥，不愿及時(shí)就診，延誤病情；（3）學(xué)員目前常用的抗真菌藥物種類比較單一，集中在酮康唑、氟康唑、咪康唑等幾個(gè)常見品種，這可能與部隊(duì)配發(fā)的抗淺表真菌感染的藥物種類有限有關(guān)，這些藥物在臨床上已有數(shù)十年的使用歷史，而且臨床上對(duì)這些藥物不敏感的菌株逐年增多，這些藥物的療效有所下降，難以完全清除病原菌，導(dǎo)致反復(fù)；（4）治療淺部真菌感染的藥物多為膏劑，涂抹和清洗都較為不便，學(xué)員難以堅(jiān)持用藥，療程中斷或不規(guī)律用藥也可能是導(dǎo)致治療失敗和病情反復(fù)的原因之一；（5）本科學(xué)員在校期間體能訓(xùn)練強(qiáng)度大，出汗量多，貼身衣物清洗更換可能存在不及時(shí)，且沒(méi)有徹底晾干等情況，導(dǎo)致真菌滋生及擴(kuò)散。

在對(duì)使用了硝酸硫康唑進(jìn)行治療的學(xué)員進(jìn)行跟蹤觀察后發(fā)現(xiàn)，使用硝酸硫康唑2 周后，痊愈學(xué)員達(dá)到9 人，4 周后，痊愈學(xué)員達(dá)到11 人，痊愈率超過(guò)90%，表明使用硝酸硫康唑噴霧劑的治愈率較高；停藥1 月后，11 位痊愈學(xué)員中有1 人復(fù)發(fā)真菌感染，停藥6 月后僅3 人復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為27.3%，低于以往用藥的復(fù)發(fā)率76.2%，真菌感染復(fù)發(fā)情況減少，說(shuō)明硝酸硫康唑的整體治療效果較好。與傳統(tǒng)抗真菌藥物相比，硝酸硫康唑在臨床上應(yīng)用的時(shí)間較短，病原菌耐藥情況較少；并且該藥劑型為噴霧劑，使用方法較膏劑更為簡(jiǎn)便，學(xué)員的用藥依從性更好，更容易堅(jiān)持治療，易達(dá)到預(yù)期的治療效果。

本次問(wèn)卷調(diào)查選擇了各專業(yè)三年級(jí)的學(xué)員，他們已經(jīng)完全適應(yīng)集體生活，并且長(zhǎng)期穩(wěn)定地生活在相同的校園環(huán)境中，最大程度保證了調(diào)查對(duì)象的一致性，減少了其他因素對(duì)抗真菌治療的影響，使結(jié)果可信性更高；但不足之處是由于對(duì)調(diào)查對(duì)象的條件限制而導(dǎo)致樣本量較小。

對(duì)于學(xué)校這樣的集體生活環(huán)境來(lái)說(shuō)，真菌感染的預(yù)防和治療是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要多方面的努力和配合才能取得較好的效果。在預(yù)防方面：（1）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)學(xué)員的衛(wèi)生教育，可以通過(guò)專題講座、宣傳海報(bào)、校園廣播等形式向?qū)W員普及疾病預(yù)防和治療知識(shí)，使其充分了解淺部真菌感染的發(fā)病特點(diǎn)，并加強(qiáng)自身防范防護(hù)意識(shí)，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，防止真菌感染大范圍傳播；（2）制定科學(xué)有效的校園預(yù)防措施，如為學(xué)員創(chuàng)造較好的生活環(huán)境，保證宿舍、公共浴室、室內(nèi)訓(xùn)練館等場(chǎng)所通風(fēng)和定時(shí)消毒，公共洗衣房、晾衣場(chǎng)、行李儲(chǔ)藏室干凈干燥，避免潛在的交叉污染；（3）合理安排學(xué)員的訓(xùn)練時(shí)間，最大限度地保證學(xué)員在高強(qiáng)度訓(xùn)練之后有充分的時(shí)間和條件進(jìn)行個(gè)人清潔；（4）學(xué)員應(yīng)保持良好的個(gè)人衛(wèi)生，并盡量保持貼身衣物干凈整潔[12]。在治療方面：（1）學(xué)校輔導(dǎo)員、學(xué)生干部應(yīng)在日常生活中關(guān)心關(guān)注學(xué)員的健康狀況，出現(xiàn)淺部真菌感染應(yīng)該引導(dǎo)學(xué)員及時(shí)就醫(yī)治療，不要輕視拖延病癥；（2）校醫(yī)院、診所、藥店等機(jī)構(gòu)應(yīng)具備抗菌藥物合理使用基本常識(shí)，向?qū)W員提供安全有效的抗真菌藥物并指導(dǎo)學(xué)員正確地足量足療程用藥，避免病情反復(fù)；（3）科研機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)應(yīng)重視新型抗真菌藥物的研發(fā)，以應(yīng)對(duì)日益顯現(xiàn)的真菌耐藥問(wèn)題，同時(shí)，針對(duì)淺表真菌感染的治療藥物應(yīng)開發(fā)更加方便患者使用的劑型如噴霧劑、貼劑等取代傳統(tǒng)膏劑、洗劑，提高患者的用藥依從性。只有多方面共同努力，加強(qiáng)管理，才能更好地改善學(xué)員的淺部真菌感染的預(yù)防和治療問(wèn)題。