劉艷平，王志鵬，崔莉莉，許封菁，張蒙偉，高守紅 （.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院藥學(xué)部, 上海 200003；2.宜春學(xué)院化學(xué)與生物工程學(xué)院, 江西 宜春 336000）

結(jié)直腸癌，又稱大腸癌，好發(fā)于大腸黏膜，是常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤，早期癥狀不明顯不易發(fā)現(xiàn)，晚期則表現(xiàn)貧血、體重減輕等。由于現(xiàn)代生活節(jié)奏加快及各種不良飲食、作息、環(huán)境和遺傳等因素的影響，使得我國(guó)的發(fā)病率逐年增加[1]。據(jù)《中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》內(nèi)容顯示：2015 年我國(guó)腫瘤登記地區(qū)結(jié)直腸癌發(fā)病率和病死率分別為17.1/10 萬(wàn)和7.9/10 萬(wàn)，發(fā)病率男女性別比和城鄉(xiāng)比分別為1.5 和1.4，病死率分別為1.6 和1.4。與年報(bào)數(shù)據(jù)接近的《中國(guó)死因監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)集》顯示，2017 年我國(guó)結(jié)直腸癌病死率為6.9/10 萬(wàn)[2]。雖然，目前已有各種化療、外科手術(shù)、中醫(yī)治療等診治方法，但是仍然存在早期診查率低、預(yù)后差等問題，患者術(shù)后5 年的生存率仍沒有得到較大的改善，故針對(duì)結(jié)直腸癌的診療研究亦成為現(xiàn)在的熱點(diǎn)[3]。

卡培他濱（Cap）是結(jié)直腸癌輔助化療及一線治療藥物，通常與多西他賽、奧沙利鉑、愛必妥等聯(lián)合應(yīng)用，常見結(jié)直腸癌化療方案是聯(lián)合奧沙利鉑。Cap 是前體藥，體內(nèi)轉(zhuǎn)化成氟尿嘧啶，并在腫瘤組織中代謝為5-氟尿嘧啶，從而抑制核苷酸的合成，發(fā)揮抗腫瘤作用。腫瘤組織中5-氟尿嘧啶的濃度是血液中的100 倍以上，靶向性好，不良反應(yīng)輕微，且大部分患者都可耐受[4]。手足綜合征（HFS）是服用Cap 后出現(xiàn)的常見藥物不良反應(yīng)，多為1～2 級(jí)，少數(shù)達(dá)到3 級(jí)。臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)展性癥狀變化，早期癥狀主要發(fā)生在手掌和足底，出現(xiàn)不同程度的瘙癢，指尖、手掌和足底充血，之后會(huì)持續(xù)發(fā)展為手掌和足底的暗紅和腫脹，隨后產(chǎn)生水泡，最終發(fā)展為脫皮，極大影響患者用藥依從性及生存質(zhì)量，成為后期持續(xù)治療效果不佳的嚴(yán)重因素之一[5]。Cap 導(dǎo)致HFS 的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，但病理特征表現(xiàn)為不同程度的細(xì)胞點(diǎn)片壞死、輕度的海綿狀水腫、血管擴(kuò)張、表皮與真皮交界處有炎性滲出。有研究表明[6-8]，顯微鏡鏡下觀察到血管舒張和水腫，類似于炎癥反應(yīng)，而炎癥發(fā)生時(shí)，活躍的炎癥因子主要有白介素類中的IL-1β、IL-6、IL-10、IL-12、IL-17、IL-23，腫瘤壞死因子（TNF-α）、干擾素（IFNγ）、C-反應(yīng)蛋白（CPR）以及趨化性細(xì)胞因子（CCL-5）。因此，本研究對(duì)出現(xiàn)HFS 的結(jié)直腸癌患者血漿中的主要炎癥因子進(jìn)行考察，推測(cè)其中涉及到的炎癥因子，建立炎癥因子含量變化與HFS 發(fā)生的相關(guān)性，為Cap 發(fā)生HFS 的防治提供一定參考。

1 材料和方法

1.1 一般資料

選取2018 年9 月至2019 年2 月海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院普外科接受卡培他濱化療方案的35 例結(jié)直腸癌患者作為本次研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 周歲；②經(jīng)臨床確診為結(jié)直腸癌的患者；③接受了以Cap 為基礎(chǔ)的化療；④預(yù)計(jì)生存期≥3 個(gè)月，無(wú)主要器官的功能障礙；⑤有化療指證，包括心肝腎等臟器功能正常，骨髓造血功能正常；⑥治療前病情評(píng)估應(yīng)有完整的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、生化功能檢查等；⑦生活質(zhì)量：首次出現(xiàn)先寫中文名（KPS）評(píng)分≥60 分；⑧自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕、哺乳期患者；②5 年內(nèi)患過其他惡性腫瘤者；③經(jīng)臨床確定，對(duì)FU 類藥物過敏或嚴(yán)重代謝不良的患者；④有嚴(yán)重感染的患者；⑤經(jīng)臨床確定，患有其他會(huì)影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的惡性疾病；⑥不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定用藥，無(wú)法判斷療效，或資料不全等影響療效或安全性判斷者。HFS 事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國(guó)衛(wèi)生及公共服務(wù)部2009 年出版的常見不良反應(yīng)事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)4.0（CTCAE v4.0）分級(jí)，1 級(jí)：輕微皮膚改變或皮膚炎（紅斑、水腫、角化過度、不痛）；2 級(jí)：皮膚改變（剝落、水泡、出血、腫脹、角化過度），疼痛，影響工具性日常生活活動(dòng)；3 級(jí)：重度皮膚改變（剝落、水泡、出血、水腫、角化過度），疼痛，個(gè)人自理能力受限。自患者服用Cap 后進(jìn)行臨床觀察，直到患者出現(xiàn)HFS 后停止，收集患者出現(xiàn)HFS 時(shí)的血液樣本，采用EDTA-3K 抗凝管采集血樣，儲(chǔ)存于-80 ℃冰箱凍存。本研究經(jīng)過海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，35 例患者基本信息及HFS 信息見表1。

圖1 樣本中各個(gè)炎癥因子含量檢測(cè)結(jié)果分布情況

表1 患者一般資料及HFS 分級(jí)情況

1.2 儀器和耗材

Human IL-6 ELISA kit 試劑盒、 Human IL-1β ELISA kit 試 劑 盒、Human IL-10 ELISA kit 試 劑盒、Human IL-12p70 ELISA kit 試劑盒、Human IL-17/IL-17A ELISA kit 試劑盒、Human IL-23 ELISA kit 試劑盒、Human IFN-γ ELISA kit 試劑盒、Human CRP ELISA kit 試劑盒、Human TNF-α ELISA kit試劑盒以及Human RANTES ELISA kit 試劑盒均購(gòu)自國(guó)潤(rùn)醫(yī)療供應(yīng)鏈服務(wù)（上海）有限公司。酶標(biāo)儀（Biotek，型號(hào)：800TSI）購(gòu)自美國(guó)伯騰儀器（北京代表處）有限公司。37 ℃孵箱（型號(hào)：FYL-YS-151L，溫度：0 ℃～100 ℃）由北京福意電器有限公司提供。

1.3 炎癥因子指標(biāo)檢測(cè)方法

參照試劑盒說(shuō)明書測(cè)定35 例結(jié)直腸癌患者服用卡培他濱后血漿中各炎癥因子包括白介素類中的IL-1β、IL-6、IL-10、IL-12、IL-17、IL-23， TNFα，IFN-γ，CPR 和CCL-5 含量水平。將血液樣本4 000 r/min 離心15 min, 收集血漿樣本，按照試劑盒說(shuō)明書測(cè)定各炎癥因子的含量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用 Microsoft Excel 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析，采用Graphpad Prism 8.3.0 作圖。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)準(zhǔn)曲線

IL-23 標(biāo)準(zhǔn)曲線的濃度為2 000、1 000、500、250、125、62.5、31.25 pg/ml；IFN-γ、IL-17、TNF-α、IL-12 標(biāo)準(zhǔn)曲線的濃度為1 000、500、250、125、62.5、31.25、15.6 pg/ml；CCL-5、IL-1β 的標(biāo)準(zhǔn)曲線的濃度為500、250、125、62.5、31.25、15.6、7.8 pg/ml；IL-6、CRP 的標(biāo)準(zhǔn)曲線的標(biāo)準(zhǔn)品濃度為200、150、50、25、12.5、6.25、3.125 pg/ml；IL-10 的標(biāo)準(zhǔn)曲線的濃度為50、25、12.5、6.25、3.125、1.56、0.78 pg/ml。各炎癥因子標(biāo)準(zhǔn)曲線呈現(xiàn)良好線性關(guān)系，可為樣本的檢測(cè)提供陽(yáng)性對(duì)照，見表2。

表2 炎癥因子線性范圍及標(biāo)準(zhǔn)曲線

2.2 樣本實(shí)測(cè)

35 例服用Cap 后未發(fā)生與發(fā)生各級(jí)HFS 的兩類結(jié)直腸癌患者，其血漿中各炎癥因子含量水平見表3。結(jié)果顯示，不同級(jí)別的HFS 各炎癥因子含量存在一定的差異性，提示Cap 誘發(fā)HFS 會(huì)導(dǎo)致血漿中不同炎癥因子相互作用發(fā)生級(jí)聯(lián)反應(yīng)。其中，TNF-α 的含量水平在發(fā)生HPS 呈整體下調(diào)狀態(tài)，且明顯低于未發(fā)生者的含量水平。其余炎癥因子含量水平變化則無(wú)規(guī)律可循（圖1）。

表3 不同分級(jí)HFS 患者中的各炎癥因子含量測(cè)定結(jié)果(pg/ml， ±s)

表3 不同分級(jí)HFS 患者中的各炎癥因子含量測(cè)定結(jié)果(pg/ml， ±s)

注：未發(fā)生HFS 12例；1級(jí)HFS 16例；2級(jí)HFS 3例；3級(jí)HFS 4例

炎癥因子未發(fā)生 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí)濃度平均值 標(biāo)準(zhǔn)差 濃度平均值 標(biāo)準(zhǔn)差 濃度平均值 標(biāo)準(zhǔn)差 濃度平均值 標(biāo)準(zhǔn)差I(lǐng)L-1β 83.64 203.67 60.98 180.17 8.96 5.03 303.17 303.50 IL-6 19.57 52.35 12.29 31.84 4.68 0.34 22.60 25.96 IL-10 8.280 17.19 10.53 26.67 0.17 0.11 0.10 0.03 IL-12 67.80 148.40 99.40 282.18 22.87 9.42 195.11 250.89 IL-17 316.96 807.82 413.09 1 118.61 76.79 46.93 905.52 1 361.64 IL-23 218.06 566.46 190.55 542.33 12.11 5.95 663.67 911.80 IFN-γ 89.87 248.25 77.82 209.39 17.36 5.01 274.05 392.16 CRP 52.99 85.03 65.77 91.81 6.91 3.49 157.98 114.55 TNF-α 221.01 461.14 58.98 186.95 2.67 2.51 2.64 1.54 CCL-5 98.11 30.01 87.84 20.60 101.78 19.20 85.93 15.49

3 討論

隨著結(jié)直腸癌發(fā)病率的上升，Cap 的臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其帶來(lái)的不良反應(yīng)也急劇增加，其中，HFS 嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量以及用藥依從性，更甚者則終止治療，故必須對(duì)Cap 誘發(fā)HFS 進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)[9-10]。臨床常見的監(jiān)護(hù)策略主要有減少給藥劑量、中斷藥物治療以及使用其他藥物（如塞來(lái)昔布膠囊200 mg，po，bid +尿素乳膏涂抹患處，tid）干預(yù)HFS 嚴(yán)重程度等方法。腫瘤壞死因子（TNF-α）是機(jī)體重要的炎性細(xì)胞因子之一，具有多生物學(xué)效應(yīng)及生理病理性功能，且TNF-α 在HFS 發(fā)生的不同程度時(shí)血漿中含量有顯著變化，推測(cè)TNF-α 血漿中含量水平越低發(fā)生HFS 的程度越嚴(yán)重，并在進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)時(shí)具有一定參考價(jià)值。

本實(shí)驗(yàn)以HFS 為主要研究方向，對(duì)患者血漿中炎癥因子進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Cap 誘發(fā)不同程度HFS 血漿中的炎癥因子含量有一定的差異性。由于臨床化療治療醫(yī)生很少讓患者的HFS 進(jìn)展到2、3 級(jí)再進(jìn)行處理，所以患者例數(shù)較少，數(shù)據(jù)不能支撐比較。但對(duì)未發(fā)生與1 級(jí)HFS 比較發(fā)現(xiàn)，1 級(jí)HFS 患者血漿中IL-1β、IL-6、IL-23、IFN-γ、TNF-α、CCL-5 的含量明顯低于未發(fā)生HFS 患者；而IL-10、IL-12、IL-17、CRP 血漿中含量明顯高于未發(fā)生HFS 患者，且TNF-α 濃度水平變化較為明顯。目前，Cap 誘發(fā)HFS 的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，可能是多途徑炎癥因子相互作用的結(jié)果。因此，關(guān)注定血漿炎癥因子含量水平變化，在一定程度上可以反應(yīng)Cap 誘導(dǎo)HFS 的嚴(yán)重程度，通過測(cè)定血漿中炎癥因子含量的變化，有利于防治Cap 誘發(fā)HFS情況，并對(duì)臨床有重要的指導(dǎo)意義。