石庭偉，肖 慧，劉茂莉，周 潔，朱玉霖 （成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院(四川大學(xué)華西醫(yī)院龍泉醫(yī)院)麻醉科,四川 成都 610100）

目前腹腔鏡已經(jīng)在外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是膽道外科中常用的術(shù)式，能夠根治膽囊結(jié)石、膽囊炎等相關(guān)疾病，具有創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)勢(shì)[1-2]。但在手術(shù)過(guò)程中，氣管插管、拔管以及二氧化碳?xì)飧沟炔僮?，?huì)使患者有較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者血流波動(dòng)較大，術(shù)后對(duì)患者的認(rèn)知功能及睡眠質(zhì)量也會(huì)造成一定的影響[3]。有研究表明[4]，手術(shù)患者術(shù)后易出現(xiàn)睡眠剝奪，主要為快速眼動(dòng)睡眠減少，會(huì)導(dǎo)致患者心腦血管及神經(jīng)內(nèi)分泌疾病的發(fā)生，增加了手術(shù)期的死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此為患者選擇合理的麻醉方案和麻醉藥物對(duì)患者術(shù)后預(yù)后具有重要的作用。臨床中常用的麻醉藥物為丙泊酚、依托咪酯、咪達(dá)唑侖等，其中咪達(dá)唑侖起效溫和，對(duì)患者的呼吸功能和心血管功能的抑制性較小，但是起效慢且藥物消除半衰期長(zhǎng)，殘留藥理活性會(huì)延長(zhǎng)患者的麻醉蘇醒期，對(duì)患者的認(rèn)知功能也有一定的影響[5-6]。而丙泊酚具有誘導(dǎo)平穩(wěn)且起效快的特點(diǎn)[7-8]，有研究證明，兩種藥物聯(lián)合作用，可以減少藥物各自的使用劑量，揚(yáng)長(zhǎng)避短，同時(shí)增加患者的依從性[9]。但是對(duì)于其他方面的研究較少。因此，本文旨在探討咪達(dá)唑侖聯(lián)合丙泊酚對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能，應(yīng)激反應(yīng)及睡眠質(zhì)量的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將2019 年4 月至2021 年1 月期間在我院診治且行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的162 例患者作為本次研究的對(duì)象，根據(jù)手術(shù)中麻醉方式的不同將162 例患者分為對(duì)照組（81 例）和觀察組（81 例）。其中對(duì)照組男49 例，女32 例，年齡46～65 歲，平均年齡（55.86±3.77）歲；疾病類型：膽囊結(jié)石27 例，膽囊息肉25 例，膽囊炎29 例。觀察組男40 例，女41 例，年齡41～69 歲，平均年齡（56.68±5.83）歲；疾病類型：膽囊結(jié)石25 例，膽囊息肉26 例，膽囊炎30 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)[10]

（1）符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)指征；（2）患者精神狀況良好；（3）無(wú)凝血功能障礙；（4）患者及家屬對(duì)本次研究知情（告知患者所用的麻醉方法）且簽訂知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)[11]

（1）對(duì)本次研究中的藥物過(guò)敏者；（2）合并免疫性功能障礙；（3）既往有手術(shù)史；（4）合并肝腎等多器官功能障礙者；（5）妊娠或者哺乳期患者；（6）神經(jīng)精神類疾病患者。

1.4 方法[12-13]

進(jìn)入手術(shù)室后對(duì)兩組患者的血壓、心電圖、血氧飽和度等持續(xù)監(jiān)測(cè)。術(shù)前兩組患者肌肉注射阿托品0.01 mg/kg（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：190125BP，規(guī)格：1 ml∶0.5 mg），開放靜脈通道后，給予患者滴注復(fù)方氯化鈉（河北天致藥業(yè)有限公司，批號(hào)：19001201，規(guī)格：500 ml∶氯化鈉4.25 g、氯化鉀0.15 g、氯化鈣0.165 g）。隨后進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，取舒芬太尼0.3 μg/kg（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：91A10421，規(guī)格：1 ml∶75 μg）、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：20190323）。對(duì)照組采用咪達(dá)唑侖麻醉，患者靜脈輸注咪達(dá)唑侖0.25 mg/kg（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，批號(hào)：20190110，規(guī)格：2 ml∶10 mg）。觀察組采用咪達(dá)唑侖聯(lián)合丙泊酚麻醉，患者靜脈注射丙泊酚1.5 mg/kg（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，批號(hào)：201901005，規(guī)格：20 ml∶0.2 g），靜脈輸注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg。圍術(shù)期根據(jù)患者的HR、MAP 調(diào)整輸注的速率，同時(shí)所有患者均給予濃度為1%～2%的七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：20180825，規(guī)格：250 ml）持續(xù)低流量吸入，根據(jù)患者的應(yīng)激反應(yīng)等，觀察組給予咪達(dá)唑侖、丙泊酚進(jìn)行麻醉維持，對(duì)照組給與予咪達(dá)唑侖進(jìn)行麻醉維持，控制兩組患者手術(shù)所需的麻醉深度。膽囊切除后，靜脈給予托烷司瓊5 mg（廣州白云山天心制藥股份有限公司，批號(hào)：20181207），采用1%羅哌卡因10 ml（廣州嘉博制藥股份有限公司，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字20190206）浸潤(rùn)切口進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。手術(shù)結(jié)束立刻停止麻醉。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 應(yīng)激指標(biāo)水平

兩組患者在術(shù)前及術(shù)后抽取外周靜脈血2 ml，待離心后取血清，檢測(cè)血漿皮質(zhì)醇（Cor）和去甲腎上腺素（NE）水平，進(jìn)行對(duì)比。

1.5.2 認(rèn)知功能評(píng)分

采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）[1]對(duì)兩組患者手術(shù)前后的認(rèn)知能力進(jìn)行評(píng)估，主要包括定向力、注意力、短期回顧和復(fù)制圖形的能力等，總分30 分。分?jǐn)?shù)越高，表明患者的認(rèn)知功能越好；分值越低，說(shuō)明患者的認(rèn)知功能越低。

1.5.3 睡眠質(zhì)量

采用多導(dǎo)睡眠檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)兩組患者手術(shù)前后的夜間（當(dāng)日21:00 至次日06:00）睡眠質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括快速動(dòng)眼（REM）睡眠和主觀睡眠質(zhì)量。

1.5.4 臨床相關(guān)指標(biāo)

對(duì)兩組患者的睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間以及定向力恢復(fù)時(shí)間進(jìn)行對(duì)比。

1.5.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況

對(duì)兩組患者的不良發(fā)應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行對(duì)比，包括低血壓、惡心嘔吐、疼痛等。不良反應(yīng)發(fā)生率=發(fā)生不良反應(yīng)的例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，滿足正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料（應(yīng)激指標(biāo)）采用（±s）表示。采用兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)比較組間差異，計(jì)數(shù)資料用率表示。采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05 說(shuō)明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)激指標(biāo)

手術(shù)前兩組患者的Cor 和NE 水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后兩組患者的Cor和NE 水平較手術(shù)前均明顯升高，觀察組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比( ±s)

表1 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比( ±s)

注：* P＜0.05，與手術(shù)前相比；# P＜0.05，與對(duì)照組相比

Cor（μg/L） NE（μg/L）手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后對(duì)照組 81 229.47±29.41 356.99±47.49* 0.31±0.06 0.47±0.08*觀察組 81 230.02±27.29 292.48±37.19*# 0.30±0.05 0.40±0.05*#t 0.12 9.63 1.15 6.68 P 0.90 ＜0.01 0.25 ＜0.01組別 例數(shù)

2.2 認(rèn)知功能評(píng)分

手術(shù)前，兩組患者的MMSE 評(píng)分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)后24 h/48 h 兩組患者的MMSE 評(píng)分較手術(shù)前均明顯降低，觀察組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者M(jìn)MSE 評(píng)分對(duì)比( ±s，分)

表2 兩組患者M(jìn)MSE 評(píng)分對(duì)比( ±s，分)

注：# P ＜0.05，與對(duì)照組相比

組別 例數(shù) T0 T1 T2對(duì)照組 81 29.00±0.77 20.48±1.25 24.74±1.14觀察組 81 29.12±0.66 23.65±1.42# 26.73±1.52#t 1.06 15.08 9.43 P 0.29 ＜0.01 ＜0.01

2.3 睡眠質(zhì)量

T0時(shí)兩組患者REM 和主觀睡眠質(zhì)量相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T3、T4時(shí)兩組患者的REM 和主觀睡眠質(zhì)量較術(shù)前相比均明顯降低，觀察組下降幅度低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者睡眠質(zhì)量對(duì)比( ±s)

表3 兩組患者睡眠質(zhì)量對(duì)比( ±s)

注：* P＜0.05，與T0相比；# P＜0.05，與對(duì)照組相比

組別 例數(shù) REM（%） 主觀睡眠質(zhì)量（分）T0 T3 T4 T0 T3 T4對(duì)照組 81 22.10±2.41 13.65±2.76* 16.17±1.84* 8.52±1.21 3.91±1.14* 6.01±1.53*觀察組 81 22.20±2.70 16.94±2.12*# 16.95±1.83*# 8.63±1.41 6.31±1.45*# 7.04±1.13*#t 0.25 8.51 2.71 0.53 11.71 4.87 P 0.80 ＜0.01 0.01 0.59 ＜0.01 ＜0.01

2.4 圍術(shù)期情況

觀察組患者在圍術(shù)期，睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間以及定向力恢復(fù)時(shí)間均明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者圍術(shù)期情況對(duì)比( ±s，h)

表4 兩組患者圍術(shù)期情況對(duì)比( ±s，h)

注：# P＜0.05，與對(duì)照組相比

組別 例數(shù) 睜眼時(shí)間 拔管時(shí)間 定向力恢復(fù)時(shí)間對(duì)照組 81 7.04±2.72 7.70±3.11 29.20±2.51觀察組 81 6.14±2.07# 6.81±2.08# 25.83±1.30#t 2.37 2.14 10.73 P 0.02 0.03 ＜0.01

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率為9.88%，明顯低于對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率20.99%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比(%)

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為治療多種膽囊疾病的主要方式，雖然能夠降低患者術(shù)后的疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生，但是由于腹腔鏡手術(shù)的復(fù)雜性以及手術(shù)過(guò)程中插管、拔管等操作可對(duì)患者造成較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)，影響圍術(shù)期患者血流動(dòng)力學(xué)平衡，對(duì)術(shù)后康復(fù)造成不利的影響[14-15]。其原因?yàn)閯?chuàng)傷區(qū)域會(huì)釋放前列腺素、緩激肽等各種炎癥介質(zhì)，從而激活人體的代謝途徑、細(xì)胞因子系統(tǒng)等，引起機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)[16]。此外，認(rèn)知功能障礙也是部分患者術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，相關(guān)研究表明[17-18]，全身麻醉藥物在中樞神經(jīng)中的作用可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)識(shí)功能障礙。因此對(duì)麻醉醫(yī)生的技術(shù)水平提出了更高的要求，在確保手術(shù)能夠順利進(jìn)行的前提下，應(yīng)盡可能地減輕該手術(shù)對(duì)患者的刺激。腹腔鏡膽囊切除術(shù)中常會(huì)選擇咪達(dá)唑侖或者丙泊酚實(shí)施麻醉，但是二者聯(lián)合使用對(duì)患者的影響報(bào)道不多[12]。鑒于此，本研究通過(guò)設(shè)置對(duì)照組，探討咪達(dá)唑侖聯(lián)合丙泊酚對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的影響。

應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體在受到刺激的條件下所表現(xiàn)出來(lái)的一種全身的非特異性適應(yīng)反應(yīng)，王衛(wèi)萍等[19]研究表明，腹腔鏡膽囊切除術(shù)能夠引起患者不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致患者機(jī)體內(nèi)釋放大量血漿Cor，同時(shí)在應(yīng)急刺激下機(jī)體會(huì)產(chǎn)生多種神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，釋放大量的兒茶酚胺，引起NE 濃度的增加。本次研究結(jié)果顯示，手術(shù)后兩組患者的Cor 和NE 水平較手術(shù)前均明顯升高，觀察組低于對(duì)照組，說(shuō)明手術(shù)中實(shí)施咪達(dá)唑侖聯(lián)合丙泊酚麻醉較單一的咪達(dá)唑侖麻醉對(duì)患者機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)小，能夠加快患者術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙是手術(shù)和麻醉后所引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)后24 h/48 h 兩組患者的MMSE 評(píng)分水平較手術(shù)前均明顯降低，觀察組高于對(duì)照組。分析原因可能為觀察組患者由于聯(lián)合使用咪達(dá)唑侖和丙泊酚麻醉，二者使用劑量較對(duì)照組小，因此患者的認(rèn)知功能恢復(fù)得較快，與唐毅等[12]的研究結(jié)果相符。曹晶等[13]研究表明，該手術(shù)會(huì)影響患者的睡眠質(zhì)量，本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d 和術(shù)后2 d，觀察組的REM 和主觀睡眠質(zhì)量高于對(duì)照組，說(shuō)明采用咪達(dá)唑侖聯(lián)合丙泊酚麻醉對(duì)患者的睡眠質(zhì)量影響較小。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期觀察組患者的睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間以及術(shù)后不良反應(yīng)均明顯低于對(duì)照組，與李雪等[20]研究結(jié)果相符。說(shuō)明兩種麻醉藥物聯(lián)合使用，能夠減少咪達(dá)唑侖和丙泊酚藥物的劑量和不良反應(yīng)，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)情況、生活質(zhì)量影響較小。

綜上所述，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中使用咪達(dá)唑侖聯(lián)合丙泊酚麻醉對(duì)患者造成應(yīng)激反應(yīng)以及對(duì)患者的認(rèn)知功能和睡眠質(zhì)量的影響均較小，能夠使患者盡快恢復(fù)，值得推廣。