靳 娟 楊佩瑩 李學(xué)敏 高津菁 羅培培 張 媛 尹金玲 米白冰 張 艷

1 西安市第八醫(yī)院、陜西省傳染病醫(yī)院,710061 陜西 西安;2 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院,710049 陜西 西安;3 英國(guó)倫敦大學(xué)學(xué)院,WC1E 6BT 英國(guó) 倫敦

艾滋病防治是全球關(guān)注的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題,我國(guó)自2003年開(kāi)展“四免一關(guān)懷”政策為HIV感染者/AIDS患者(people living with HIV/AIDS,PLWHA)提供了良好的政策保障與社會(huì)支持[1]。經(jīng)過(guò)多年探索與努力,艾滋病已逐漸成為一種可防可控的慢性疾病[2]。隨著病程延長(zhǎng),患者的心理健康狀況倍受關(guān)注。國(guó)內(nèi)外一系列研究均提示PLWHA普遍存在焦慮、抑郁等精神心理問(wèn)題以及自殺傾向[3-4]。我國(guó)PLWHA自殺死亡率較高省份集中在中部和南部地區(qū),其中最高達(dá)到113.57/萬(wàn)[5]。

造成PLWHA心理健康問(wèn)題的原因較為復(fù)雜,除缺乏疾病認(rèn)知、恐懼疾病預(yù)后、社會(huì)壓力外,近年來(lái)學(xué)界趨向關(guān)注兒童創(chuàng)傷事件與成人心理健康狀態(tài)的關(guān)系[6]。童年創(chuàng)傷是指?jìng)€(gè)體在童年期和青少年期所遭遇的創(chuàng)傷經(jīng)歷,包括所有種類(lèi)的身體或者情感的虐待、忽視及性虐待等,會(huì)直接或者間接傷害兒童的健康發(fā)育及親密關(guān)系中的尊嚴(yán)、信任感等,引起成人階段的心理問(wèn)題[7]。世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示,全球超過(guò)三分之一的人口經(jīng)歷過(guò)童年創(chuàng)傷。童年創(chuàng)傷不僅會(huì)對(duì)生命的各個(gè)階段產(chǎn)生負(fù)面影響,也伴隨著較高的自殺風(fēng)險(xiǎn)。研究艾滋病患者童年創(chuàng)傷與焦慮、抑郁及自殺傾向的關(guān)系對(duì)于早期開(kāi)展心理干預(yù)和治療,預(yù)防嚴(yán)重心理問(wèn)題具有重要的臨床意義和實(shí)踐價(jià)值。但目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)臨床研究探索上述問(wèn)題。本研究基于西安市某醫(yī)院PLWHA開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查,旨在探討PLWHA兒童創(chuàng)傷經(jīng)歷與焦慮、抑郁及自殺風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系,為早期識(shí)別PLWHA心理問(wèn)題風(fēng)險(xiǎn)與干預(yù)提供循證證據(jù)支持,也為后續(xù)研究提供流行病學(xué)線(xiàn)索。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本次調(diào)查納入2018年5月至2019年4月于該院接受抗艾滋病病毒治療的患者作為研究對(duì)象。研究對(duì)象在HIV/AIDS門(mén)診接受知情同意告知后,由2名醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行面對(duì)面的訪(fǎng)談并填寫(xiě)問(wèn)卷采集背景信息和兒童創(chuàng)傷、焦慮、抑郁、自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估數(shù)據(jù)。背景信息包括性別、出生日期、居住地點(diǎn)、婚姻狀況、感染時(shí)間、感染途徑等。納入階段問(wèn)卷信息不完整的患者,由研究者在隨訪(fǎng)治療過(guò)程中通過(guò)面對(duì)面調(diào)查予以補(bǔ)充完善。艾滋病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS293-2008)和中國(guó)艾滋病診療指南(2018版)[8]。

1.2 研究工具

1.2.1 兒童期創(chuàng)傷問(wèn)卷(childhood trauma questionnaire,CTQ)

CTQ是目前國(guó)際上公認(rèn)的兒童期虐待評(píng)估工具之一,用于評(píng)定兒童或成人16歲以前的創(chuàng)傷經(jīng)歷[7]。共有28個(gè)條目,包括情感虐待、軀體虐待、性虐待、情感忽視、軀體忽視5個(gè)分量表。得分越高表明兒童期創(chuàng)傷經(jīng)歷越多。情感虐待量表≥13或軀體虐待量表≥10或性虐待量表≥8或情感忽視量表≥15或軀體忽視量表≥10定義為兒童期創(chuàng)傷陽(yáng)性[7]。本研究總量表的Cronbach′sα系數(shù)為0.764,5個(gè)分量表的α系數(shù)為0.409～0.797。

1.2.2 廣泛性焦慮障礙量表(generalized anxiety disorder-7 items,GAD-7)

中文版GAD-7量表在國(guó)內(nèi)臨床上應(yīng)用廣泛,考察PLWHA近1周焦慮水平。GAD-7共7個(gè)條目,每個(gè)條目0～3分,總分為主要統(tǒng)計(jì)指標(biāo),滿(mǎn)分為21分。得分5分及以上被認(rèn)為有焦慮癥狀[9]。該量表的內(nèi)部一致性較高,Cronbach′sα系數(shù)為0.926。

1.2.3 患者抑郁自評(píng)量表(patient health questionnaire-9 items,PHQ-9)

PHQ-9用于評(píng)估PLWHA近一周的抑郁情緒。PHQ-9共9個(gè)項(xiàng)目,滿(mǎn)分27分,得分5分及以上被認(rèn)為有抑郁癥狀[10]。本研究總量表的Cronbach′sα系數(shù)為0.893。

1.2.4 簡(jiǎn)明國(guó)際神經(jīng)精神訪(fǎng)談(MINI)自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

MINI是為精神障礙診斷而設(shè)計(jì)的一個(gè)簡(jiǎn)短結(jié)構(gòu)式診斷交談問(wèn)卷。該問(wèn)卷的條目均采用“是”或“否”作答,以篩查性問(wèn)題開(kāi)始,以核對(duì)是否符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷結(jié)束。MINI自殺評(píng)估部分由6個(gè)與自殺有關(guān)的問(wèn)題組成,得分1分及以上被認(rèn)為有自殺風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel錄入調(diào)查問(wèn)卷建立數(shù)據(jù)庫(kù),采用SPSS 27.0軟件進(jìn)行分析,由專(zhuān)人進(jìn)行二次復(fù)核保證數(shù)據(jù)質(zhì)量。本研究納入的分析指標(biāo)均為計(jì)數(shù)資料,以頻數(shù)(n)和構(gòu)成比(%)描述,采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行各組間比較,通過(guò)logistic回歸計(jì)算優(yōu)勢(shì)比(OR)及其95%置信區(qū)間(CI)以探索童年創(chuàng)傷5個(gè)維度與焦慮、抑郁和自殺傾向的關(guān)系。在多因素二元logistic模型分析中,模型1校正了性別、年齡;模型2校正性別、年齡、文化程度、收入、性取向;模型3在模型2基礎(chǔ)上進(jìn)一步校正家庭關(guān)系。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

通過(guò)對(duì)500例免費(fèi)抗病毒治療PLWHA的調(diào)查,獲取病例的基線(xiàn)數(shù)據(jù),排除了30例數(shù)據(jù)缺失或異常的病例,研究最終納入470例患者進(jìn)行分析,男性占98.1%,30～<40歲占47.0%,社會(huì)生產(chǎn)服務(wù)和生活服務(wù)人員從業(yè)者占49.4%,同性戀者占52.6%,社會(huì)支持者占57.9%。見(jiàn)表1。

表1 470例患者一般資料

2.2 PLWHA焦慮、抑郁和自殺傾向的單因素分析

PLWHA患有焦慮、抑郁癥狀、自殺傾向與家庭關(guān)系的關(guān)聯(lián)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。家庭關(guān)系一般較融洽的PLWHA,患有焦慮癥狀的可能性增加2.5倍(OR=2.467,95%CI:1.495～4.069),患有抑郁的可能性增加3.1倍(OR=3.080,95%CI:1.765～5.376),自殺風(fēng)險(xiǎn)增加2.5倍(OR=2.503,95%CI:1.433～4.372)。見(jiàn)表2。

表2 PLWHA焦慮、抑郁、自殺傾向與人口學(xué)單因素分析

2.3 PLWHA焦慮、抑郁、自殺傾向的多因素分析

在單因素logistic回歸分析中,由于焦慮與軀體忽視,抑郁與性虐待、軀體忽視,自殺傾向與性虐待之間并無(wú)關(guān)聯(lián),因此未進(jìn)一步分析這些領(lǐng)域。結(jié)合單因素分析結(jié)果與既往文獻(xiàn)[13-14],多因素二元logistic回歸模型2納入文化程度、收入、性取向等協(xié)變量,結(jié)果與模型1相比未發(fā)生較大變化。模型3在模型2的基礎(chǔ)上進(jìn)一步納入家庭關(guān)系這一協(xié)變量后,情感虐待與焦慮的關(guān)系,情感忽視與焦慮、抑郁的關(guān)系也不再顯著。經(jīng)歷軀體虐待(OR=2.275,95%CI:1.053～4.915)、性虐待(OR=1.639,95%CI:1.042～2.580)的PLWHA患有焦慮的風(fēng)險(xiǎn)為2倍左右。經(jīng)歷情感虐待(OR=3.186,95%CI:1.017～9.984)的PLWHA有抑郁癥狀的風(fēng)險(xiǎn)為未經(jīng)歷童年創(chuàng)傷的3.2倍。情感虐待(OR=4.792,95%CI:1.896～12.110)、軀體虐待(OR=3.130,95%CI:1.430～6.851)、情感忽視(OR=1.660,95%CI:1.014～2.716)、軀體忽視(OR=2.119,95%CI:1.283～3.499)均會(huì)極大增加PLWHA自殺傾向的風(fēng)險(xiǎn)。見(jiàn)圖1。

圖1 PLWHA童年創(chuàng)傷各亞型多因素分析

3 討論

本次研究470例PLWHA中有304例有過(guò)童年創(chuàng)傷經(jīng)歷,與Violeta J. Rodriguez等研究結(jié)果顯示AIDS患者中67.4%經(jīng)歷過(guò)童年創(chuàng)傷相似[15]。研究顯示,PLWHA心理健康問(wèn)題較為嚴(yán)峻,38.7%的研究對(duì)象具有焦慮癥狀,54.5%表現(xiàn)出抑郁癥狀,19.1%存在自殺傾向。

3.1 童年期軀體與性虐待是PLWHA焦慮癥狀的危險(xiǎn)因素

研究顯示,在調(diào)整多種人口學(xué)與家庭關(guān)系等混雜后,軀體虐待與性虐待使PLWHA患焦慮癥狀的風(fēng)險(xiǎn)增加2.3倍與1.6倍。在PLWHA中,HIV陽(yáng)性樣本人群有父母離婚、性虐待等童年不良經(jīng)歷可能性更大,導(dǎo)致PLWHA焦慮抑郁等精神障礙癥狀患病率升高[16]。一項(xiàng)對(duì)青少年焦慮癥狀的調(diào)查顯示,經(jīng)歷過(guò)童年身體虐待和性虐待會(huì)增加焦慮癥狀的風(fēng)險(xiǎn)[17];與無(wú)或低虐待相比,兒童性虐待史與內(nèi)化障礙(焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙)風(fēng)險(xiǎn)近2倍相關(guān),而多受害史是內(nèi)化障礙風(fēng)險(xiǎn)4倍以上。此外有研究顯示,兒童期性虐待和多重創(chuàng)傷受害與老年疾病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[18-19],因此童年期軀體傷害與性虐待與PLWHA的關(guān)聯(lián)值得進(jìn)一步探索分析。

3.2 童年期情感虐待與軀體虐待是PLWHA抑郁癥狀的危險(xiǎn)因素

PLWHA抑郁癥狀與情感虐待、軀體虐待密切相關(guān)。童年創(chuàng)傷是抑郁癥發(fā)病的重要社會(huì)環(huán)境因素[16],本研究發(fā)現(xiàn)在童年創(chuàng)傷亞型中情感虐待對(duì)于抑郁癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響最為嚴(yán)重,其次為軀體虐待,這與大多數(shù)研究結(jié)果一致[19]。有研究發(fā)現(xiàn)童年創(chuàng)傷能夠與多種候選基因多態(tài)性和基因甲基化相互作用,其中NR3C2基因與童年創(chuàng)傷共同作用促使個(gè)體海馬和杏仁核結(jié)構(gòu)和功能異常,從而導(dǎo)致個(gè)體產(chǎn)生負(fù)性記憶偏差,增加抑郁癥患病風(fēng)險(xiǎn)[20]。

3.3 PLWHA自殺風(fēng)險(xiǎn)與童年期情感虐待、軀體虐待關(guān)聯(lián)性極強(qiáng)

本次研究結(jié)果顯示在470例PLWHA中19.1%有自殺風(fēng)險(xiǎn),有自殺風(fēng)險(xiǎn)的PLWHA中經(jīng)歷童年期創(chuàng)傷占比74.4%,顯著高于非自殺風(fēng)險(xiǎn)的PLWHA,這與國(guó)內(nèi)外的其他研究結(jié)果一致[15,21]。童年創(chuàng)傷會(huì)觸發(fā)、加重、維持和增加精神疾病的復(fù)發(fā),通過(guò)童年創(chuàng)傷各類(lèi)亞型可以預(yù)測(cè)成人的精神病理學(xué)的發(fā)展。結(jié)果表明,PLWHA自殺風(fēng)險(xiǎn)與情感虐待、軀體虐待的關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)。童年創(chuàng)傷中的情感虐待是自殺意念最重要的預(yù)測(cè)因素,情感虐待越嚴(yán)重其自殺意念加重可能性越高。此外,對(duì)抑郁癥患者的研究也表明,在控制了抑郁癥嚴(yán)重程度的影響之后,早期情感忽視的經(jīng)歷仍然與自殺傾向有關(guān),這可能增加患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)[22]。本研究發(fā)現(xiàn)家庭關(guān)系可能是PLWHA童年創(chuàng)傷與焦慮、抑郁及自殺傾向的重要混雜因素,仍需要進(jìn)一步研究探討。因此,對(duì)于有兒童期虐待經(jīng)歷的PLWHA,在臨床實(shí)踐中除常規(guī)藥物治療外,應(yīng)尤其注意經(jīng)歷情感虐待與軀體虐待的患者,應(yīng)針對(duì)不同的心理問(wèn)題進(jìn)行心理咨詢(xún)、干預(yù)和支持,修復(fù)兒童期的心理創(chuàng)傷,促進(jìn)早期恢復(fù)。

本研究為橫斷面調(diào)查,采用方便樣本,研究對(duì)象均來(lái)自陜西省傳染病醫(yī)院,且陜西省PLWHA人數(shù)低于全國(guó)水平,因此研究結(jié)果的解釋與推廣存在一定局限性。在后續(xù)的研究中,將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本,拓展調(diào)查維度,探索童年創(chuàng)傷與PLWHA心理健康狀態(tài)的深層關(guān)系。

總之,兒童期創(chuàng)傷經(jīng)歷的PLWHA更容易發(fā)展為焦慮抑郁及產(chǎn)生自殺傾向,情感虐待與軀體虐待與PLWHA自殺風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)。應(yīng)特別關(guān)注PLWHA的心理健康狀況,提供必要的心理咨詢(xún),盡早設(shè)計(jì)相應(yīng)心理干預(yù)措施,預(yù)防自殺和其他不良事件的發(fā)生。