馬麗 徐峰 徐元星 趙雷 馮望

【關(guān)鍵詞】局部皮瓣；眼周腫物；軟組織缺損；缺損修復(fù)

中圖分類號(hào)：R62 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1004-4949（2023）18-0077-04

眼周是皮膚腫物的好發(fā)區(qū)域，良性腫物以血管瘤、瞼黃瘤、色素痣、瘢痕等為主，惡性腫物以鱗狀細(xì)胞癌、基底細(xì)胞癌及惡性黑色素瘤等為主，治療眼周腫物的方法以手術(shù)治療為主，要求完整切除腫瘤，盡量避免復(fù)發(fā)[1]。而眼周皮膚組織量有限，即使是少量的皮膚缺損也會(huì)造成眼周皮膚的變形，如眼瞼外翻、內(nèi)翻、倒睫、眼瞼閉合不全等[2，3]。眼周缺損或瘢痕遺留會(huì)影響眼瞼外形以及美感，對(duì)患者的心理造成負(fù)擔(dān)，使患者出現(xiàn)負(fù)性情緒，影響其生活質(zhì)量[4，5]。眼周腫物切除后的整形修復(fù)相較于其他部位更為困難，對(duì)眼整形醫(yī)師手術(shù)技巧和操作的要求更高，既要達(dá)到治療的目的，又要兼顧眼部的美觀，修復(fù)的色差、質(zhì)地要求相近，切口要盡量隱蔽，減少并發(fā)癥的發(fā)生[6]。局部皮瓣是指在缺損受區(qū)鄰近部位形成的皮瓣，根據(jù)眼周腫物切除后的缺損部位和形狀大小，運(yùn)用局部皮瓣修復(fù)軟組織缺損，可保持眼周的良好形態(tài)[7]。本研究選取巨野縣人民醫(yī)院2017年9月-2023年4月收治的20例眼周腫物切除后皮膚軟組織缺損患者為研究對(duì)象，予以局部皮瓣手術(shù)進(jìn)行一期修復(fù)，旨在探究局部皮瓣在眼周腫物切除后皮膚軟組織修復(fù)中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取巨野縣人民醫(yī)院2017年9月-2023年4月收治的20例眼周腫物切除后皮膚軟組織缺損患者為研究對(duì)象，男8例，女12例；年齡10～78歲，平均年齡45.82歲。色素痣5例，基底細(xì)胞癌5例，瘢痕3例，鱗狀細(xì)胞癌2例，血管瘤2例，瞼黃瘤1例，棘皮瘤1例，惡性黑色素瘤1例。腫物切除后繼發(fā)創(chuàng)面0.5 cm×1.0 cm～ 2.0 cm×3.5 cm。所有患者均符合眼周腫物切除后皮膚軟組織缺損的診斷標(biāo)準(zhǔn)，知情同意并簽訂知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)高度懷疑惡性腫瘤的患者，行術(shù)前活檢檢查，根據(jù)病變的性質(zhì)、具體位置、鄰近組織器官、患者皮膚的彈性、張力和質(zhì)地，設(shè)計(jì)局部皮瓣。麻醉采用皮下局部浸潤(rùn)麻醉2% 鹽酸利多卡因（國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20043676，規(guī)格：5 ml∶0.1 g），含1∶10萬(wàn)腎上腺素（哈藥集團(tuán)三精制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H23023237，規(guī)格：1 ml∶1 mg）。良性腫物在病損外緣0.1～0.3 cm切除，惡性腫瘤在病損外緣0.5～1.0 cm切除，所有惡性腫瘤，均在術(shù)中送快速病理，確?；撞?、切緣未見癌細(xì)胞，切除深度為眼部至眼輪匝肌，其他部位至皮下脂肪層。綜合評(píng)估腫物的大小、皮膚質(zhì)地、色澤、毛發(fā)分布、皮紋走向、切除后皮損范圍等因素，選擇局部皮瓣進(jìn)行一期修復(fù)。其中“風(fēng)箏”皮瓣5例、A-T皮瓣4例、旋轉(zhuǎn)皮瓣4例、雙蒂滑行皮瓣4例，眼輪匝肌蒂皮瓣2例，Tenzel半圓形旋轉(zhuǎn)皮瓣1例。1.3 局部皮瓣的設(shè)計(jì)及手術(shù)方法 風(fēng)箏皮瓣：在創(chuàng)面兩側(cè)各設(shè)計(jì)一個(gè)“風(fēng)箏”皮瓣，形成皮瓣后，將兩個(gè)“風(fēng)箏”皮瓣向創(chuàng)面推進(jìn)，切口間斷縫合；A-T皮瓣：切除病損使創(chuàng)面成三角形，將三角形底邊向兩側(cè)延長(zhǎng)，進(jìn)行皮下剝離以兩個(gè)等長(zhǎng)的腰為軸形成兩個(gè)皮瓣，向中間推進(jìn)閉合缺損；旋轉(zhuǎn)皮瓣：在創(chuàng)面的鄰接部位做一個(gè)或數(shù)個(gè)補(bǔ)充切口，將皮膚及皮下脂肪做潛行剝離，形成一個(gè)或數(shù)個(gè)帶蒂筋膜皮瓣，將分離好的旋轉(zhuǎn)皮瓣滑行至創(chuàng)面，封閉創(chuàng)面；雙蒂滑行皮瓣：在創(chuàng)緣長(zhǎng)軸一側(cè)做平行于創(chuàng)緣的切口，在深筋膜淺層游離，形成雙蒂皮瓣，將雙蒂皮瓣向皮膚缺損區(qū)移動(dòng)，覆蓋創(chuàng)面，縫合；眼輪匝肌蒂皮瓣：創(chuàng)面區(qū)皮下組織與眼輪匝肌完整保存后分離皮瓣兩側(cè)皮膚、皮下組織及眼輪匝肌，形成以創(chuàng)面區(qū)處眼輪匝肌為蒂的皮瓣，由外向內(nèi)將皮瓣推進(jìn)，保證在無(wú)張力狀態(tài)下皮瓣可以完全覆蓋創(chuàng)面；Tenzel半圓形旋轉(zhuǎn)皮瓣：沿設(shè)計(jì)好的標(biāo)志線在創(chuàng)面兩側(cè)做垂直瞼緣的兩個(gè)切口，切口上端在瞼板上緣的上方直角相交。沿外眥半圓形標(biāo)志線做切口，制備成半圓形皮瓣，強(qiáng)行分離并游離。切斷外眥韌帶上支。向內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)上瞼外側(cè)部的半圓形皮瓣，縫合皮膚層、肌肉層及瞼板層。將穹隆部結(jié)膜剝離并使其向前移，連續(xù)縫合固定于皮瓣的下緣。旋轉(zhuǎn)皮瓣，縫合固定于外側(cè)眶緣內(nèi)面的骨膜及外眥韌帶下支。術(shù)后2 d換藥，觀察皮瓣血運(yùn)及傷口，清洗傷口周圍血痂，每3天換1次藥，第7天拆線。

1.4 設(shè)計(jì)局部皮瓣時(shí)注意事項(xiàng) ①切口的選擇盡量要隱蔽：眶周創(chuàng)面缺損多選用 Burrows 楔形皮瓣、“風(fēng)箏”皮瓣、A-T 皮瓣及眼輪匝肌蒂皮瓣等，輔助切口盡可能設(shè)計(jì)沿外眥扇形皮紋、眼瞼下方、眉毛邊緣等教隱蔽的位置[8]；②盡可能地減少和縮短輔助切口：在達(dá)到修復(fù)目的的同時(shí)，過多或過長(zhǎng)的輔助切口會(huì)明顯增加切口瘢痕[9]；③皮瓣的設(shè)計(jì)應(yīng)綜合考慮多方面因素：制備皮瓣時(shí)深度一般在淺筋膜層，深度必需超過腫瘤生長(zhǎng)深度，但切勿過深，避免損傷面神經(jīng)和重要血管等；盡量避開面部的重要血管走形，確保皮瓣有良好血供，從而提高轉(zhuǎn)移皮瓣的成活率；盡量保證皮瓣的終未尖角不宜過小，以免影響未端血供，同時(shí)皮瓣角度也不應(yīng)過大，避免瘢痕過于明顯[10]；④遵循美學(xué)分區(qū)的原則：盡量避免引起周邊皮膚牽拉，尤其眼周皮膚較緊致，盡最大可能減少鼻、眼、眉等部位的牽拉移位；盡量選取缺損周圍的皮膚進(jìn)行設(shè)計(jì)，可保證皮瓣的皮膚和質(zhì)地與原部位相近；⑤盡量控制皮瓣在無(wú)張力狀態(tài)下進(jìn)行縫合[11]：皮瓣張力過大會(huì)導(dǎo)致蒂部扭曲，不僅不利于皮瓣的存活，還會(huì)加重切口瘢痕的增生；另外，切取的皮瓣后期會(huì)有一定程度的回縮，故設(shè)計(jì)的皮瓣應(yīng)稍大于創(chuàng)面。以上5點(diǎn)彼此制衡，不可單純地為了減張縫合而過多的延長(zhǎng)輔助切口，也不可為了切口的隱蔽而引起周圍組織的牽拉，引起器官的變形[12]。

1.5 局部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)中及術(shù)后的重點(diǎn)注意事項(xiàng)①術(shù)中必須嚴(yán)格遵循整形外科手術(shù)原則：無(wú)菌、無(wú)創(chuàng)、無(wú)張力、無(wú)死腔殘留、無(wú)創(chuàng)面外露；②顏面部的神經(jīng)和血管豐富，術(shù)中剝離要注重解剖層次，避免損傷重要的神經(jīng)或血管，保障皮瓣的血流；③術(shù)中應(yīng)充分止血，徹底止血，操作輕柔，因顏面部的血供非常豐富，止血不徹底會(huì)引起皮下瘀血，嚴(yán)重情況下會(huì)直接影響皮瓣的血運(yùn)，術(shù)中應(yīng)根據(jù)具體情況適當(dāng)放置引流；④術(shù)中取局部皮瓣時(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)創(chuàng)緣滲血不活躍或皮瓣蒼白，立即停止手術(shù)，將已取皮瓣縫回原處，可考慮2～3周局部皮瓣血運(yùn)恢復(fù)后再次手術(shù)；⑤術(shù)后正確加壓包扎，局部皮瓣移植術(shù)后24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察皮瓣血運(yùn)，避免過冷或過熱，確切加壓包扎；由于面部表情豐富，活動(dòng)較多，術(shù)后囑患者避免做夸張面部表情，以免影響皮瓣愈合；發(fā)現(xiàn)皮下瘀血、血運(yùn)障礙及時(shí)處理。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1臨床療效 優(yōu)：皮瓣色澤紅潤(rùn)，血運(yùn)好，無(wú)并發(fā)癥；良：術(shù)后皮瓣色澤良好，血運(yùn)良好，有輕微并發(fā)癥；一般：皮瓣發(fā)黑，血運(yùn)差，治療后好轉(zhuǎn)，有并發(fā)癥；差：皮瓣大面積壞死，有較嚴(yán)重的并發(fā)癥。

1.6.2并發(fā)癥 記錄感染、壞死、局部形態(tài)畸形、瘢痕等發(fā)生情況。

1.6.3患者滿意度 由本專業(yè)專家商議制定滿意度調(diào)查表，內(nèi)容包括術(shù)后的并發(fā)癥、術(shù)后疼痛程度及不適感，分值0～100分，80分以上為滿意。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪20例患者中皮瓣全部成活，皮瓣均色澤紅潤(rùn)，血運(yùn)好；無(wú)感染、壞死、局部形態(tài)畸形、瘢痕等并發(fā)癥發(fā)生；患者對(duì)治療結(jié)果均滿意。

3 典型病例

3.1 典型病例1 患者，女，75歲。左下瞼瞼緣皮膚腫物緩慢生長(zhǎng)5年，皮膚活檢示“棘皮瘤”。查體：左下瞼瞼緣近左側(cè)內(nèi)眥處可見一深褐色圓形皮膚腫物，直徑約1.4 cm，明顯凸出于周邊皮膚，移動(dòng)性可，邊界清晰，無(wú)破潰結(jié)痂。于局部麻醉下沿腫物外緣3 mm完整切除腫物，基底達(dá)深筋膜層，切除后缺損直徑約2.0 cm，術(shù)中冰凍病理檢查顯示各切緣為陰性。設(shè)計(jì)旋轉(zhuǎn)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)左下瞼內(nèi)側(cè)缺損。術(shù)后7 d拆線，皮瓣色澤紅潤(rùn)，血運(yùn)好，無(wú)感染、壞死、局部形態(tài)畸形、瘢痕等并發(fā)癥發(fā)生，患者滿意。治療前后對(duì)比圖見圖1。

3.2 典型病例2 患者，男，60歲。右下瞼下方皮膚腫物緩慢增大30年，皮膚活檢示“黑色素痣”。查體：右下瞼部下方可見一黑色類圓形皮膚腫物，直徑1.2 cm，凸出于周邊皮膚，邊界清晰，移動(dòng)度可，表面無(wú)破潰結(jié)痂。于局部麻醉下沿腫物邊緣3 mm完整切除腫物，基底達(dá)肌層，切除后缺損直徑約1.8 cm。沿右下眼瞼下方松弛皮膚設(shè)計(jì)“風(fēng)箏”瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)缺損。術(shù)后 7 d拆線，皮瓣色澤紅潤(rùn)，血運(yùn)好，無(wú)感染、壞死、局部形態(tài)畸形、瘢痕等并發(fā)癥，患者滿意。治療前后對(duì)比圖見圖2。

4 討論

眼周的皮膚組織彈性較差，小面積的眼周皮膚軟組織缺損可以直接縫合，但面積較大的眼周皮膚軟組織缺損需要應(yīng)用植皮、游離皮瓣移植、皮膚擴(kuò)張術(shù)等更復(fù)雜的方法修復(fù)[13]。皮片移植是將人體的皮膚由一處切下其部分厚度或全層厚度，完全與本體分離，移植到另一處，重新建立血液循環(huán)，并繼續(xù)保持其活力以達(dá)到修復(fù)的目的，對(duì)于一些不能直接縫合的中、大面積的皮膚軟組織缺損，局部皮瓣在彈性、厚度、色澤及凹陷填充等方面優(yōu)于皮片移植[14]。眼周軟組織缺損修復(fù)的關(guān)鍵是有效彌補(bǔ)組織缺損，以兼顧功能及眼周外觀。眼周腫物切除后皮膚軟組織缺損的修復(fù)，對(duì)術(shù)后美學(xué)效果有著較高的要求，利用局部皮瓣修復(fù)，在形態(tài)和功能上有著較高的優(yōu)勢(shì)。根據(jù)實(shí)際需要選擇多種形式的局部皮瓣，在恢復(fù)眼周形態(tài)和功能及美容效果均有較好的療效[15]。

本研究對(duì)20例眼周腫物切除后皮膚軟組織缺損患者給予局部皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)進(jìn)行一期修復(fù)，研究結(jié)果顯示，20例患者中皮瓣全部成活，皮瓣均色澤紅潤(rùn)，血運(yùn)好；無(wú)感染、壞死、局部形態(tài)畸形、瘢痕等并發(fā)癥發(fā)生；患者對(duì)治療結(jié)果均滿意，提示在治療眼周腫物切除后皮膚軟組織缺損時(shí)，使用局部皮瓣轉(zhuǎn)移的方式可產(chǎn)生良好的美學(xué)修復(fù)效果，皮瓣存活率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，可以獲得良好的治療效果。分析原因?yàn)?，局部皮瓣利用?chuàng)面區(qū)周圍皮膚及軟組織的彈性在一定條件下讓皮膚位置重新分布，以達(dá)到修復(fù)組織缺損的目的。根據(jù)轉(zhuǎn)移方式及輔助切口的數(shù)量、長(zhǎng)度不同，可以利用不同的局部皮瓣來(lái)修復(fù)眼瞼軟組織缺損，覆蓋創(chuàng)面[16，17]。局部皮瓣的血供來(lái)源有肌皮瓣和穿支兩種。血液供應(yīng)來(lái)源于全身，其主要依靠真皮下及筋膜血管網(wǎng)。眼周的血液供應(yīng)十分充足，因此在設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)只需要添加1 mm左右的淺筋膜即可，長(zhǎng)度和寬度的比例也只需要控制在1～3 mm[18]。局部皮瓣在修復(fù)中等大小的創(chuàng)面時(shí)，依靠其手術(shù)創(chuàng)面小、血供條件優(yōu)良等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)幫助患者減少瘢痕的形成以及組織器官的變形，達(dá)到兼顧功能、美觀，盡可能地避免因形態(tài)不美觀讓患者產(chǎn)生負(fù)面的心理影響[19]。依據(jù)患者的實(shí)際情況，并結(jié)合多種美學(xué)原則選擇與眼部周圍皮膚組織的特征相近的局部皮瓣，供皮區(qū)的皮膚質(zhì)地、紋理以及毛發(fā)生長(zhǎng)方向與接受區(qū)十分相近，因此在進(jìn)行修復(fù)重建后，切口瘢痕較不明顯[20]。選擇合適的局部皮瓣修復(fù)眼周的軟組織缺損，應(yīng)結(jié)合切口隱蔽性、缺損部位周邊皮膚張力、鄰近組織器官等因素綜合考量，注重手術(shù)細(xì)節(jié)，方可獲得滿意的治療效果及美學(xué)修復(fù)效果[21，22]。

綜上所述，在治療眼周腫物切除后皮膚軟組織缺損時(shí)，使用局部皮瓣轉(zhuǎn)移的方式可以產(chǎn)生良好的修復(fù)效果，皮瓣存活率高，無(wú)并發(fā)癥如感染、壞死、局部形態(tài)畸形、瘢痕等發(fā)生，可以獲得滿意的治療效果及美學(xué)修復(fù)效果，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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編輯 胡錦英