林叢,陳志梁,李汝?duì)N

Ⅱ型呼吸衰竭又稱高碳酸血癥呼吸衰竭,患者動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60 mmHg且動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mmHg,高發(fā)于重度感染或慢性阻塞性肺疾病急性加重期[1],盡快清除氣道內(nèi)炎性分泌物、改善肺通氣是Ⅱ型呼吸衰竭患者的治療原則。常規(guī)吸痰操作無(wú)法滿足患者需求,而纖維支氣管鏡因管腔較小、柔軟可彎曲等優(yōu)勢(shì)可直達(dá)患者支氣管內(nèi),方便開(kāi)展吸痰、灌洗等一系列操作,可有效清除細(xì)支氣管內(nèi)炎性分泌物,有助于改善患者的肺通氣功能[2],因此纖維支氣管鏡氣道灌洗術(shù)逐漸廣泛應(yīng)用于臨床。納洛酮屬特異性較強(qiáng)的阿片受體拮抗劑,可有效拮抗β-內(nèi)啡肽,同時(shí)減輕中樞性呼吸抑制,改善機(jī)體缺氧狀況?，F(xiàn)觀察納洛酮聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗治療Ⅱ型呼吸衰竭的臨床療效,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年6月—2022年5月福能集團(tuán)總醫(yī)院收治的70例Ⅱ型呼吸衰竭患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為灌洗組與聯(lián)合用藥組,各35例。灌洗組中男20例,女15例;年齡63～86(74.78±5.11)歲;病程2～15(8.51±2.36)年;合并癥：酸堿平衡紊亂8例,失代償性呼吸性酸中毒11例,代謝性紊亂16例。聯(lián)合用藥組中男17例,女18例;年齡63～85(74.36±5.52)歲;病程3～15(8.78±2.44)年;合并癥：酸堿平衡紊亂12例,失代償性呼吸性酸中毒8例,代謝性紊亂15例。2組臨床資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)等檢查確診為Ⅱ型呼吸衰竭;(2)治療依從性良好;(3)患者與家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤者;(2)免疫功能低下者;(3)存在纖維支氣管鏡使用禁忌證者;(4)合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者;(5)凝血障礙者;(6)既往有納洛酮過(guò)敏史者;(7)合并具傳染性或血液系統(tǒng)疾病者;(8)精神、智力異常者。

1.3 治療方法 患者入院后均給予解痙、抗感染以及營(yíng)養(yǎng)支持治療。

1.3.1 灌洗組：患者采用纖維支氣管鏡灌洗治療,即借助影像學(xué)檢查確定患者病灶部位,使用0.9%氯化鈉注射液10～20 ml灌洗氣道,處于氣道深處且較黏稠的分泌物,可在纖維支氣管鏡下行氣管插管后反復(fù)沖洗,直至將其吸出,纖維支氣管鏡灌洗及吸痰時(shí)間需控制在15 min內(nèi),且吸痰時(shí)間≤30 s/次,持續(xù)治療3 d。在治療過(guò)程中,可根據(jù)患者耐受程度適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。

1.3.2 聯(lián)合用藥組：患者在灌洗組基礎(chǔ)上采用鹽酸納洛酮注射液(成都天臺(tái)山制藥有限公司生產(chǎn))0.8 mg與0.9%氯化鈉注射液100 ml混合靜脈滴注,2次/d,連續(xù)治療3 d。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)肺功能指標(biāo)及呼吸力學(xué)指標(biāo)：于治療前與治療3 d后,采用肺功能儀[3]檢測(cè)2組患者肺總量(TLC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1);采用呼吸機(jī)[4]檢測(cè)患者吸氣峰壓(PIP)、氣道平臺(tái)壓(Pp)以及氣道平均壓(Pm)。(2)血?dú)庵笜?biāo)：于治療前與治療3 d后采用全自動(dòng)動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x檢測(cè)并比較2組患者PaO2、PaCO2及pH值,檢測(cè)方法見(jiàn)文獻(xiàn)[5]。(3)胸、肺順應(yīng)性指標(biāo)：于治療前與治療3 d后,檢測(cè)2組患者肺順應(yīng)性(CL)、胸廓順應(yīng)性(Ccw)以及呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性(Crs),檢測(cè)方法見(jiàn)文獻(xiàn)[6]。(4)不良反應(yīng)：包括惡心嘔吐、肺部感染及呼吸困難等。

2 結(jié) 果

2.1 肺功能指標(biāo)與呼吸力學(xué)指標(biāo)比較 治療前,2組TLC、FEV1、PIP、Pp及Pm比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療3 d后,灌洗組與聯(lián)合用藥組TLC、FEV1高于治療前,PIP、Pp及Pm低于治療前,且聯(lián)合用藥組升高/降低幅度大于灌洗組(P<0.01),見(jiàn)表1。

2.2 血?dú)庵笜?biāo)比較 治療前,2組PaO2、PaCO2、pH值比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療3 d后,灌洗組與聯(lián)合用藥組PaO2、pH值高于治療前,PaCO2低于治療前,且聯(lián)合用藥組升高/降低幅度大于灌洗組(P<0.01),見(jiàn)表2。

2.3 胸、肺順應(yīng)性指標(biāo)比較 治療前,2組CL、Ccw、Crs比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療3 d后,灌洗組與聯(lián)合用藥組CL、Ccw、Crs高于治療前,且聯(lián)合用藥組高于灌洗組(P<0.01),見(jiàn)表3。

2.4 不良反應(yīng)比較 聯(lián)合用藥組不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.71%,低于灌洗組的25.71%(χ2=5.285,P=0.022),見(jiàn)表4。

表1 灌洗組與聯(lián)合用藥組治療前后肺功能指標(biāo)與呼吸力學(xué)指標(biāo)比較

表2 灌洗組與聯(lián)合用藥組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

表3 灌洗組與聯(lián)合用藥組治療前后胸、肺順應(yīng)性指標(biāo)比較

表4 灌洗組與聯(lián)合用藥組不良反應(yīng)比較 [例(%)]

3 討 論

目前,臨床多采用有創(chuàng)機(jī)械通氣展開(kāi)對(duì)Ⅱ型呼吸衰竭患者的搶救工作。有創(chuàng)機(jī)械通氣因其操作簡(jiǎn)單且起效快的特點(diǎn),可在最短時(shí)間內(nèi)顯著增加患者的肺通氣量,緩解患者呼吸困難等癥狀[7]。但易對(duì)患者氣道黏膜造成損傷,導(dǎo)致痰液積聚,增加肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而加大臨床治療難度。近年來(lái),隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和完善,纖維支氣管鏡檢查現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床,其可直觀地觀察患者氣管與支氣管內(nèi)具體病變部位,便于臨床后續(xù)各項(xiàng)治療措施的順利開(kāi)展。納洛酮是典型的阿片受體拮抗劑,可有效興奮呼吸系統(tǒng)并顯著改善患者呼吸抑制情況[8]。

PIP指在機(jī)械通氣過(guò)程中,患者吸氣時(shí)肺內(nèi)壓力達(dá)到的最高值,若機(jī)體氣道痙攣或存在分泌物堵塞,機(jī)體PIP異常升高。Pp為患者吸氣末到呼氣開(kāi)始前氣道內(nèi)的壓力,其可準(zhǔn)確判定患者吸氣末肺泡內(nèi)壓力。Ⅱ型呼吸衰竭患者多存在肺組織損傷等合并癥,因此機(jī)體Pp較高[9]。Pm可直接反映患者1個(gè)呼吸周期的平均氣道壓力,肺泡、肺間質(zhì)水腫患者Pm較高。FEV1可用于診斷患者氣流受限程度,氣流受限越嚴(yán)重,FEV1越低。TLC指患者深吸氣后肺內(nèi)氣體總量,可直接反映患者肺部通氣障礙嚴(yán)重程度[10]。本研究結(jié)果顯示,治療3 d后聯(lián)合用藥組PIP、Pp、Pm低于灌洗組,TLC、FEV1高于灌洗組,表明Ⅱ型呼吸衰竭患者采用納洛酮聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗治療可明顯提高肺通氣量,改善患者肺功能,分析原因：納洛酮聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗治療可增強(qiáng)患者呼吸系統(tǒng)興奮性,減小氣道阻力,增加肺通氣量,進(jìn)而改善肺功能[11]。

本研究結(jié)果還顯示,治療3 d后聯(lián)合用藥組患者PaO2、pH值高于灌洗組,PaCO2低于灌洗組,表明Ⅱ型呼吸衰竭患者采用納洛酮聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗治療可顯著提高機(jī)體血氧含量,糾正酸堿失衡,分析原因：纖維支氣管鏡灌洗可通過(guò)輸注抗炎、祛痰藥物減少患者氣管內(nèi)痰液堆積,加速痰液排出[12]。此外,納洛酮可提高患者肺活量,解除患者呼吸抑制癥狀,因此,二者聯(lián)合可促進(jìn)機(jī)體氣體交換,改善血?dú)庵笜?biāo)。Ⅱ型呼吸衰竭患者體內(nèi)分泌的大量β-內(nèi)啡肽,可選擇性抑制呼吸中樞,加劇二氧化碳潴留,加重患者缺氧癥狀,誘發(fā)呼吸困難癥狀,而納洛酮聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗治療Ⅱ型呼吸衰竭可阻斷β-內(nèi)啡肽與其受體結(jié)合,減輕呼吸神經(jīng)中樞抑制,進(jìn)而緩解患者呼吸困難癥狀。本研究結(jié)果顯示,治療3 d后聯(lián)合用藥組CL、Ccw、Crs高于灌洗組,表明納洛酮聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗治療Ⅱ型呼吸衰竭可提高患者的胸、肺順應(yīng)性,減輕呼吸抑制,緩解患者呼吸困難癥狀,分析原因：納洛酮進(jìn)入人體后可明顯提高患者咳嗽反射功能,促進(jìn)痰液咯出,有助于保持呼吸道通暢,提高患者胸、肺順應(yīng)性。此外,聯(lián)合用藥組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于灌洗組,表明納洛酮聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗治療Ⅱ型呼吸衰竭可降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),安全性較高。

綜上所述,納洛酮聯(lián)合纖維支氣管鏡灌洗治療Ⅱ型呼吸衰竭的療效顯著,可明顯改善患者肺功能,提高胸、肺順應(yīng)性,增加血氧含量,糾正機(jī)體酸堿失衡,且安全性較高。但本研究存在一定不足之處：納入樣本量較小、研究時(shí)間短,缺乏客觀性指標(biāo),導(dǎo)致數(shù)據(jù)信息存在偏倚,故在今后的研究工作中,需加大樣本量且延長(zhǎng)研究時(shí)間進(jìn)一步證實(shí)本結(jié)論。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突。