李墨琦 丁瑛雪 崔紅 姜麗娜 王子威 來艷如 李白虹 丁文虹

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院兒科，北京 100050；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院小兒心臟科，北京 100029）

胎兒宮內(nèi)生長受限（intrauterine growth restriction, IUGR）是由于母體因素、子宮胎盤因素及胎兒因素等多種病理因素導(dǎo)致的胎兒在宮內(nèi)未達到遺傳的生長潛能，導(dǎo)致胎兒大小異常，其發(fā)生率為8%～10%。IUGR 會增加胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、持續(xù)性肺動脈高壓的發(fā)生風(fēng)險［1-3］。有文獻報道，IUGR 胎兒心臟收縮及舒張功能紊亂，臍血B 型鈉尿肽顯著升高，并且IUGR 與成年后心血管疾病有著密切聯(lián)系［4-5］。目前國內(nèi)外研究表明，IUGR 對胎兒期心功能及生后遠期心血管系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響［6-7］，但對患兒圍生期心功能變化的研究仍然有限。研究表明，IUGR 患兒出生時心臟的收縮功能及舒張功能受損，心臟形態(tài)更趨向于球形，為了維持正常射血，其每搏輸出量和心輸出量出現(xiàn)代償性升高［8］，但目前關(guān)于生后心臟功能及結(jié)構(gòu)的變化尚無一致定論。本研究旨在通過對比IUGR 足月新生兒與非IUGR 足月適于胎齡兒的左心功能及結(jié)構(gòu)，探究IUGR足月新生兒的左心功能及結(jié)構(gòu)特點，分析IUGR新生兒體重、體表面積與左心功能及結(jié)構(gòu)變化間的關(guān)系，以期為預(yù)后評估提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月—2022年1月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院出生的IUGR 足月新生兒為IUGR 組，并隨機選取同期出生的非IUGR 足月適于胎齡兒為非IUGR組。

IUGR 診斷標準：受病理因素影響（母體、胎兒、胎盤疾病等），胎兒生長未達到其遺傳潛能，超聲估測胎兒體重或腹圍低于相應(yīng)胎齡第10 百分位數(shù)［9-10］。

排除標準：患有先天性心臟?。ú话褕A孔未閉）、原發(fā)性肺動脈高壓的新生兒，有窒息史的新生兒（Apgar 評分1 min≤7 分，或5 min≤7 分，并且均伴有臍動脈血pH＜7.2），以及伴其他嚴重并發(fā)癥的新生兒。本研究已獲得首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（2022-KY-030-01），新生兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 基線數(shù)據(jù)采集

采集IUGR 組及非IUGR 組的孕母及新生兒的相關(guān)臨床資料，包括孕母年齡、孕次、產(chǎn)次，以及新生兒出生時心率、血壓等資料。

1.3 超聲心動圖數(shù)據(jù)采集

兩組患兒超聲數(shù)據(jù)均采用Philips-EPIQ 7C超聲診斷儀，S12-4探頭，頻率為4～12 MHz。受檢者平臥位、安靜狀態(tài)下測量。在胸骨長軸切面采用M型超聲測量左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular enddiastolic diameter, LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic diameter, LVESD）、舒張末期室間隔厚度（interventricular septal enddiastolic thinkness, IVSd）、左室后壁厚度（left ventricular posterior walldepth, LVPWd）。根據(jù)二維超聲測量左房內(nèi)徑（left atrial diameter, LAD），雙平面法測量左室舒張末期容積（left ventricular enddiastolic volume, LVEDV） 及左室收縮末期容積（left ventricular end-systolic volume, LVESV）。彩色多普勒評估二尖瓣血流E峰和A峰，以及評估是否存在卵圓孔未閉。

左心室質(zhì)量（left ventricular mass, LVM）根據(jù)Devereux 等［11］研究的公式計算：LVM=0.8×1.04［（LVEDD+IVSd+LVPWd）3-LVEDD3］ +0.6。左室短軸縮短率（left ventricular fractional shortening,LVFS） 及左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction, LVEF） 根據(jù)以下公式計算： LVFS=（LVEDD-LVESD）/LVEDD×100， LVEF= （LVEDVLVESV）/LVEDV×100。左室壁相對厚度（left ventricular relative wall thickness, LVRWT）用以下公式計算：LVRWT=（2×LVPWd）/LVEDD。每搏輸出量（stroke volume, SV）、心輸出量（cardiac output, CO）及心臟指數(shù)（cardiac index, CI）均根據(jù)LVEDV及LVESV計算獲得。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用兩樣本t檢驗。不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（IQR）］表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。相關(guān)性分析采用Spearman 秩相關(guān)檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率（%）表示，兩組間比較采用卡方檢驗、連續(xù)校正卡方檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕母及新生兒資料的比較

本研究共納入86 例IUGR 足月新生兒和86 例非IUGR 足月適于胎齡兒。IUGR 組雙胎妊娠、孕母患有妊娠高血壓、羊水過少、羊水Ⅲ度污染比例高于非IUGR組，新生兒的胎齡、出生體重、出生身長、出生時體表面積低于非IUGR 組（P＜0.05）。IUGR 組新生兒生后收縮壓及平均血壓低于非IUGR組（P＜0.05），但兩組心率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組左心結(jié)構(gòu)分析

IUGR 組患兒LVM、LAD、IVSd、LVPWd 低于非IUGR 組，新生兒的舒張末期室間隔相對厚度（IVSd/LVPWd）高于非IUGR組（P＜0.05）。兩組患兒LVRWT差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組左心結(jié)構(gòu)的比較

2.3 兩組左心功能分析

IUGR組患兒LVEDD、LVESD、SV低于非IUGR組，E/A≥1 比例、CI 高于非IUGR 組（P＜0.05）。IUGR 組患兒LVEDV 與LVESV 均低于非IUGR 組，但兩組患兒LVFS、LVEF 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組左心功能的比較

2.4 IUGR 組新生兒情況與左心結(jié)構(gòu)、功能間的關(guān)系

Spearman 秩相關(guān)檢驗結(jié)果顯示，IVSd/LVPWd與出生體重（rs=-0.229，P=0.034） 及體表面積（rs=-0.225，P=0.037）呈負相關(guān)（圖1A～B），SV與出生體重（rs=0.241，P=0.025）及體表面積（rs=0.241，P=0.025）呈正相關(guān)（圖1C～D）。

圖1 IUGR組患兒IVSd/LVPWd、SV與出生體重、體表面積的相關(guān)性

3 討論

研究表明，IUGR 會在胎兒期造成宮內(nèi)慢性缺氧及營養(yǎng)供給不足，慢性缺氧會引起胎兒血液循環(huán)的再次分配，為了滿足大腦及心肌的氧需求，機體會選擇性地收縮血管，增加大腦及心肌的血供，致使胎兒心臟壓力及容量負荷升高。隨之作用在心肌纖維上的室壁壓力升高，引起心臟重塑以對抗局部壓力［12-13］。但因為IUGR患兒存在慢性缺氧及營養(yǎng)供給不足的情況，心肌組織不能進行正常的肥厚性改變，使得心臟的局部曲率半徑發(fā)生變化，導(dǎo)致心腔趨向于球形［8，14］。對胚胎動物的研究顯示，IUGR 組會出現(xiàn)左室擴張、心肌蛋白中心肌肌球蛋白重鏈和肌聯(lián)蛋白數(shù)量減少、心肌細胞和組織減少、左室壁厚度減低、細胞凋亡及糖原增加等變化［15-16］。

本研究結(jié)果顯示，IUGR 患兒的心肌質(zhì)量與體格情況有關(guān)，其生后心臟幾何形態(tài)不同于非IUGR組，其左室后壁相對較薄，但室間隔卻相對肥厚。并且，IVSd/LVPWd 與出生體重及體表面積呈負相關(guān)，說明出生時體重越低、體表面積越低，其室間隔相對肥厚的程度越大。Fouzas 等［17］研究也發(fā)現(xiàn)，為了適應(yīng)生后的循環(huán)系統(tǒng)變化，IUGR 患兒的心室形態(tài)發(fā)生了室間隔相對肥厚的改變，并且存在亞臨床心功能受損。但本研究結(jié)果顯示，IUGR患兒LVFS及LVEF與非IUGR組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示IUGR 組新生兒左心室收縮功能正常。另外，本研究中IUGR 組SV 明顯低于非IUGR組，并且與出生體重及體表面積呈正相關(guān)，說明出生體重越低、體表面積越小，其SV越小，但CI較非IUGR組卻顯著升高。CI反映單位體表面積心臟的射血量，提示IUGR 組為了維持足夠的CO，每平方米體表面積心臟的泵血效率提高，做功增加，即IUGR組左心室收縮功能的表現(xiàn)更好。這種變化一方面是由主動脈重塑及周圍動脈張力的改變所致，另一方面是由交感神經(jīng)刺激的增加引起患兒心臟的后負荷增加所致［18-19］。

E/A 比值可以評估心室舒張期的充盈情況，E/A＜1 可作為心力衰竭證據(jù)。與成人或年長兒不同，胎兒心臟順應(yīng)性較低，A峰大于E峰，胎兒期心力衰竭可表現(xiàn)為E/A 比值增高［20］。研究顯示，IUGR 患兒在胎兒期及生后的E/A 比值顯著升高，在生后6個月時降至正常水平［12，21-22］。本研究結(jié)果與之一致，IUGR 組新生兒E/A≥1 比例明顯高于非IUGR 組，提示其心室順應(yīng)性降低，心室舒張功能表現(xiàn)為假性正常狀態(tài)。這是由于IUGR新生兒生后時間短，心臟運動受胎兒期循環(huán)系統(tǒng)特點的影響，但其具體機制還需進一步探究。

胎兒期生長受限所導(dǎo)致的變化對心血管系統(tǒng)影響深遠。在胎兒期，過高的壓力及容量負荷會導(dǎo)致血管壁壓力升高，內(nèi)膜及中膜層增厚。在患兒生后的生長發(fā)育過程中，由于血管外周阻力升高，主動脈釋放的結(jié)締組織生長因子增加，血管壁彈性蛋白物質(zhì)減少，進一步增加血管壁壓力，最終導(dǎo)致左心肥厚及其他心血管問題［18，23-24］。此外，IUGR 兒童的生后追趕生長還與遠期糖耐量受損、肥胖和非酒精性脂肪肝密切相關(guān)［25-27］。

綜上所述，IUGR 新生兒的心臟結(jié)構(gòu)及功能在胎兒期即出現(xiàn)了一系列病理性改變，對生后的左心結(jié)構(gòu)及功能影響深遠。IUGR 對兒童生后循環(huán)系統(tǒng)的影響及與心肺血管疾病之間的關(guān)系還需進行大樣本數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析研究，從而為患兒達到理想生長提供更多指導(dǎo)。

利益沖突聲明：所有作者聲明無利益沖突。