周 春 張耀丹 杜愛平

(四川大學華西醫(yī)院重癥醫(yī)學科/四川大學華西護理學院,四川省成都市 610041)

【提要】 醫(yī)護人員較常人更頻繁地面對死亡事件,容易引發(fā)悲傷情緒,而嚴重的職業(yè)悲傷反應(yīng)給其生理和心理健康帶來不利影響。臨床護士急需自身及外界有效支持,以更好地應(yīng)對悲傷反應(yīng),避免悲傷累積,減少人身損害,保障護理安全。本文對護理人員職業(yè)悲傷的定義、評估工具、研究現(xiàn)狀、影響因素、消極與積極反應(yīng)、應(yīng)對措施等研究進展進行綜述,以期通過系統(tǒng)總結(jié)職業(yè)悲傷相關(guān)知識,提高護理人員對職業(yè)悲傷的認知,從而采取針對性的支持措施,保障護理人員身心健康。

護理人員在醫(yī)療環(huán)境中提供“以患者為中心”的全面優(yōu)質(zhì)護理服務(wù),是醫(yī)療健康事業(yè)的中堅力量。護理人員與患者的接觸極為密切,故在面臨所照護的患者死亡時,護理人員會產(chǎn)生較大的悲傷反應(yīng)[1]。然而,由于身份的特殊性,護理人員若是表現(xiàn)出明顯的悲傷和失落,常會被認為是“不專業(yè)”和“脆弱”的表現(xiàn),甚至有可能被認為不適合臨床護理工作,這種悲傷不能被公開承認、表達或者不能被社會所接納的現(xiàn)象,即為被剝奪權(quán)利的悲傷,影響悲傷支持的獲取[2]。護理人員若長時間未得到有效的支持去應(yīng)對職業(yè)悲傷,將發(fā)生累積性悲傷,導致職業(yè)倦怠和共情疲勞[3-4],最終對個人和職業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生不良結(jié)局[5]。本文對護理人員職業(yè)悲傷定義、評估工具、研究現(xiàn)狀、影響因素、消極與積極反應(yīng)、應(yīng)對措施等研究進展進行綜述,以期通過系統(tǒng)總結(jié)職業(yè)悲傷相關(guān)知識,提高護理人員和相關(guān)管理人員對職業(yè)悲傷的認知,從而采取更有針對性的職業(yè)悲傷支持措施,保障護理人員身心健康,促進護理服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。

1 職業(yè)悲傷的概述

悲傷通常包含沮喪、失望、氣餒、意志消沉、孤獨等情緒體驗,其與個體的生存適應(yīng)有著密切關(guān)聯(lián)。職業(yè)悲傷是指醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中面對所照護的患者死亡時所產(chǎn)生的悲傷反應(yīng),包括生理、認知、情緒、行為等方面的反應(yīng),可有頭痛、疲勞、易怒、沮喪、恐懼、焦慮、無助、退縮、內(nèi)疚等表現(xiàn)[6-7]。研究表明,護理人員在患者死亡后常會經(jīng)歷職業(yè)悲傷的3個核心過程:(1)感知患者死亡的性質(zhì),即患者的死亡可能被視為個人損失(如與患者及其家屬的關(guān)系終止、喚醒曾經(jīng)的悲傷或觸及死亡終究會到來的現(xiàn)實)和專業(yè)損失(如工作目標失敗的象征),甚至是創(chuàng)傷(如死亡事件所經(jīng)歷的可怕感覺);(2)悲傷反應(yīng),包括身體、情感、認知、關(guān)系、精神方面的反應(yīng);(3)累積變化,反復經(jīng)歷并累積悲傷,可能會導致護理人員的職業(yè)生活和個人生活發(fā)生重大轉(zhuǎn)變,這種轉(zhuǎn)變可能是積極的,也可能是消極的[8]。根據(jù)Papadatou職業(yè)悲傷理論框架可知,職業(yè)悲傷是醫(yī)護人員必須面對的一種適應(yīng)性、健康的動態(tài)過程反應(yīng),他們從中逐漸領(lǐng)會每個患者死亡的意義,并將其融入日常生活和工作中[6]。

2 職業(yè)悲傷的評估工具

2.1 修訂版悲傷體驗量表 修訂版悲傷體驗量表(Revised Grief Experience Inventory,RGEI)由Sanders等[9]開發(fā)編制,Lev等[10]對其進行修訂完成。該量表包括4個維度共22個條目,分別為憂郁維度(6個條目)、壓力及罪惡感維度(5個條目)、存在關(guān)注維度(6 個條目)和身體癥狀維度(5個條目)。所有條目均采用Likert 5級評分法計分,按選項“一點也不”至“總是”依次計1～5分,量表總分范圍為22～110分,總分越高表示悲傷程度越高[10]。量表總Cronbach α系數(shù)為0.996,各維度的Cronbach α系數(shù)為0.986～0.996[11]。

2.2 職業(yè)喪痛量表 職業(yè)喪痛量表(Professional Bereavement Scale,PBS)是由Chen等[12]開發(fā),包括短期喪痛反應(yīng)分量表(PBS-Short-Term Bereavement Reactions Subscale,PBS-SBR)和PBS累積性全局改變分量表(PBS-Accumulated Global Changes Subscale,PBS-AGC),兩個分量表可單獨使用。前者用于測量醫(yī)務(wù)人員在患者去世1周內(nèi)的悲傷反應(yīng),包括挫折和創(chuàng)傷(7個條目)、內(nèi)疚(4個條目)、悲傷(4個條目)、被感動(2個條目)4個維度共17個條目,所有條目均采用Likert 5級評分法進行計分,按選項“一點也不”至“經(jīng)常,總是”依次計為0～4分。量表總分范圍0～68分,總分越高表示醫(yī)務(wù)人員悲傷程度越高。后者用于評價醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中經(jīng)歷患者死亡造成累積性悲傷導致的個人或職業(yè)生活的改變程度,包括新的見解(4個條目)、更能接受限制性(4個條目)、更多與死亡相關(guān)的焦慮(2個條目)、較少受患者死亡的影響(2個條目)、更好地應(yīng)對患者死亡(3個條目)5個維度共15個條目,所有條目均采用Likert 5級評分法進行計分,按選項“沒有”至“有/總是”依次計為1～5分。量表總分范圍15～75分,總分越高表示個人或職業(yè)生活的改變越大。兩個分量表的Cronbach α系數(shù)分別為0.960、0.943,均具有較好的信效度,可作為專門針對職業(yè)喪痛的評估工具[11]。

2.3 其他評估工具 除上述應(yīng)用較為廣泛的評估工具外,相關(guān)研究者們還開發(fā)了其他評估工具用于測量悲傷情緒,如悲傷體驗量表、復雜悲傷量表、得克薩斯州修訂版悲傷量表、中國悲傷反應(yīng)量表等,它們大多為針對普通人群悲傷情緒的評估工具,其在護理人員悲傷情緒測量方面的應(yīng)用有待進一步研究。

3 護理人員的職業(yè)悲傷狀況

國外學者Adwan[3]采用RGEI量表對兒科護士進行調(diào)查,結(jié)果顯示,兒科護士的職業(yè)悲傷處于輕度悲傷水平。一項聯(lián)合廣州、上海及北京三地開展的調(diào)查研究結(jié)果表明,安寧療護護士職業(yè)悲傷處于輕度水平[11],這與Lobb等[13]報告的社區(qū)護士職業(yè)悲傷的調(diào)查結(jié)果相似。然而,亦有不少研究得出了與上述研究不同的結(jié)論,認為專業(yè)護理人員在患者死亡后通常會經(jīng)歷中度的,甚至長期的悲傷反應(yīng)[14-15]。一項針對經(jīng)歷近期患者死亡的直接護理人員的橫斷面研究結(jié)果顯示,該類護理人員經(jīng)歷了許多核心職業(yè)悲傷癥狀,普遍存在“對死亡毫無準備”和“難以接受死亡”的情緒,且與患者關(guān)系越密切、照護時間越長的護理人員,其悲傷情緒越強烈[16]。Gerow等[17]和Hopkinson等[18]強調(diào),護理人員可能會經(jīng)歷“累積悲傷”,即當?shù)诙位蚨啻位颊咚劳鍪录l(fā)生時,護理人員仍沉浸在上一次患者死亡事件的悲傷中,這種悲傷經(jīng)過長時間的不斷積累而越發(fā)強烈,可能會對護理人員的身心健康造成不良影響,對自己的職業(yè)能力感到懷疑和自卑,產(chǎn)生壓倒性壓力等,甚至損害護理人員的生活質(zhì)量。此外,有研究報告,醫(yī)務(wù)人員因工作而承受的職業(yè)悲傷并不被公眾承認,護理人員的職業(yè)悲傷亟須被認知與解決[19]。

4 護理人員職業(yè)悲傷的影響因素

4.1 護理人員自身因素 影響護理人員職業(yè)悲傷的自身因素包括年齡、宗教信仰、文化程度、是否遭受過相似死亡經(jīng)歷或是否有死亡患者護理經(jīng)驗、責任使命感、照護態(tài)度、死亡準備等[20-21]。一項對綜合醫(yī)院兒科護士的調(diào)查顯示,20—25歲的護理人員的職業(yè)悲傷評分高于50歲以上的護理人員,其原因可能為年輕護理人員缺乏護理瀕臨死亡患者的經(jīng)驗,故所承受的心理沖擊更大[22]。Peters等[23]發(fā)現(xiàn),年輕護士對死亡有極大恐懼,更易導致較大的悲傷效應(yīng)。Suhail等[24]的研究表明,巴基斯坦穆斯林護士通過宗教儀式正視患者的死亡,可避免職業(yè)悲傷的產(chǎn)生。de Swardt等[25]報告,當護士遇到與自己已去世的家人有著相同特征的患者時,該患者的死亡會喚起護士對自己失去親人的回憶,這將加重其悲傷情緒。多項研究表明,具有死亡患者護理經(jīng)驗的護士能更好地應(yīng)對患者死亡,保持平穩(wěn)的情緒[26-27]。Du等[28]通過與醫(yī)護人員進行訪談后發(fā)現(xiàn),具有強烈使命感的護理人員在患者死亡后可能表現(xiàn)出更多的內(nèi)疚和悲傷,同時強烈的使命感也會幫助護理人員盡快從患者死亡的負面影響中恢復過來,更快地投入到下一位患者的護理工作中。Boerner等[16]研究表明,護理人員的照護態(tài)度越積極,其對死亡的準備和接受度越高;對安寧療護實踐理念越認同,其職業(yè)價值感和榮譽感越強,更能有效應(yīng)對患者死亡,有效降低職業(yè)悲傷程度,這與Shimoinaba等[29]的觀點相似。Tang等[30]的研究表明,護士在預知患者死亡時,表現(xiàn)的不安、無助、害怕情緒程度越強烈,其對死亡的焦慮水平越高,職業(yè)悲傷水平亦越高。當持有積極的死亡態(tài)度,擁有社會組織資源支持,感受到較小的被剝奪權(quán)利的悲傷時,護理人員的悲傷程度會更低[31]。

4.2 護患關(guān)系 護患關(guān)系包括護士與患者及其家屬的關(guān)系。多項研究表明,若護士與患者或其家屬關(guān)系密切,則容易產(chǎn)生依戀情緒,照護時間越長,當感知到患者痛苦或死亡時,護士可能會體驗到更深的悲傷感[32-33]。Johnston等[34]發(fā)現(xiàn),護患關(guān)系的密切程度可能會影響護士悲傷的持續(xù)時間和強度。

4.3 患者因素 患者因素包括患者年齡、死因、死亡場景等。當年輕患者發(fā)生意外或創(chuàng)傷性死亡時,護士能感受到更深的失落和悲傷[35]。Shorter等[36]采訪了英國教學醫(yī)院的8名ICU護士,結(jié)果表明,患者在良好的護理下發(fā)生預期死亡時,對護士的情緒創(chuàng)傷較小。MacDermott等[37]的研究結(jié)果表明,當患者在痛苦或可怕的場景中死亡,這可能會導致護士產(chǎn)生更多的負面情緒。

4.4 患者家屬的反應(yīng) Du等[28]和Betriana等[38]的研究結(jié)果顯示,當患者家屬面對患者死亡時表現(xiàn)出巨大的悲痛時,護理人員亦會表現(xiàn)出同樣的感受和反應(yīng)。但面對患者死亡,如果患者家屬相信護理人員已盡其所能,并接受死亡不可避免而對護理人員表示理解感激,將會給護理人員帶來極大的安慰,可以顯著緩解護理人員的職業(yè)悲傷;若患者家屬懷疑護理人員沒有盡最大努力而指責甚至威脅起訴時,護理人員會感到受傷和憤怒,加劇職業(yè)悲傷。

4.5 其他因素 工作量、心理脫離狀況等亦被證實與職業(yè)悲傷的發(fā)生有關(guān)。Plante等[22]發(fā)現(xiàn),工作量越大,面對患者死亡的頻率越高,以及處理死亡的時間越短,護理人員的職業(yè)悲傷越強烈。Vega-Vega等[39]和Wang等[40]的研究結(jié)果顯示,心理脫離程度高的護理人員能夠在非工作時間主動遠離工作情景,減少個人資源消耗,避免負性情緒產(chǎn)生,可有效促進心理、認知、情感等的恢復,有利于緩解職業(yè)悲傷情緒。

5 護理人員職業(yè)悲傷的消極影響和積極效應(yīng)

5.1 護理人員職業(yè)悲傷的消極影響 研究表明,由于頻繁經(jīng)歷患者死亡,護理人員可能會出現(xiàn)嚴重的不良情緒和心理困擾[41-42]。然而,在發(fā)生患者死亡時,人們的關(guān)注點和情感支持幾乎都集中在患者家屬身上,往往忽視了護理人員的心理感受和情感需求。若護理人員不能主動解決這種悲傷反應(yīng),則會導致職業(yè)傷害[43]。一項對120名兒科護士的調(diào)查研究顯示,護理人員在所照護的患者去世后,常會感到悲傷,在未調(diào)整好心情的狀態(tài)下仍需繼續(xù)履行職業(yè)職責,這會影響其工作滿意度,導致高離職意愿[3]。多項研究表明,面對患者死亡事件,醫(yī)護人員可能會產(chǎn)生胸痛、疲勞、焦慮、無助、內(nèi)疚、失落等不良反應(yīng),增加職業(yè)倦怠的發(fā)生,引發(fā)同情疲勞感,并對患者死亡缺乏應(yīng)對信心,導致工作滿意度降低,護理質(zhì)量受影響,甚至有死亡侵入性想法的認知改變[35,44-48]。

5.2 護理人員職業(yè)悲傷的積極效應(yīng) 在護理人員的職業(yè)生涯中會不可避免經(jīng)歷患者死亡事件。Flannery等[49]提出,應(yīng)該鼓勵醫(yī)護人員把悲傷情緒表達出來,有效應(yīng)對職業(yè)悲傷。正確認識職業(yè)悲傷,可以幫助護理人員逐漸意識到生命是短暫、不可復制的,而目前的醫(yī)學具有局限性,每例死亡病例討論都是反思和“從錯誤中吸取教訓”的寶貴機會。由此,護理人員可從積極有效的職業(yè)悲傷應(yīng)對中學會珍惜生命,熱愛生活,豐富專業(yè)知識,盡其所能,對患者予以人文關(guān)懷,平衡職業(yè)與生活沖突,實現(xiàn)個人健康成長[50]。

6 護理人員職業(yè)悲傷的應(yīng)對措施

當面臨患者死亡時,護理人員需要做好悲傷情緒的自我管理。MacDermott等[37]對愛爾蘭護士職業(yè)悲傷經(jīng)歷的定性研究表明,當所護理過的智障兒童死亡時,護士可能會經(jīng)歷不被認可的悲傷,此時家人與社會的支持對其而言至關(guān)重要。有些護士在下班后或獨處時用哭泣來宣泄悲傷情緒,通過與同事、朋友或家人交談,以及非正式的匯報交流來緩和悲傷[32],或是與患者保持情感上的距離,設(shè)定交往界限以保護自己免受悲傷之痛[4]。亦有護理人員通過保持充足的睡眠和良好的營養(yǎng),堅持鍛煉、閱讀或與寵物互動來減少情感內(nèi)耗,放松心情,從而使自己的心理、認知、情感等逐漸恢復[51]。此外,有研究發(fā)現(xiàn),護理人員可以通過參加患者葬禮來療養(yǎng)悲傷情緒[52]。國外學者Kapoor等[53]和國內(nèi)學者程人佳等[54]通過為ICU死亡患者舉行短暫的遺體默哀送別儀式,不僅體現(xiàn)了醫(yī)護人員的人文關(guān)懷,促進健康的工作環(huán)境和正念氛圍形成,而且通過承認患者死亡的現(xiàn)實并適當表達悲傷,營造患者離去的結(jié)束感,防止職業(yè)悲傷累積,提升自我恢復能力。盡管學者們正積極探索更多方式方法來改善護理人員的職業(yè)悲傷體驗,但目前尚未達到理想效果,今后可從社會支持、跨專業(yè)工作指導、悲傷管理教育和培訓等方面開展相關(guān)研究。

7 小 結(jié)

目前,職業(yè)悲傷仍是護理學、心理學與哲學領(lǐng)域的研究熱點。然而,有關(guān)職業(yè)悲傷的研究多在歐洲和北美地區(qū)開展,我國相關(guān)研究仍較少。護理人員職業(yè)悲傷水平不僅與其自身因素有關(guān),還受到護患關(guān)系、患者死亡特征、患者家屬反應(yīng)等因素的影響,需采用科學專業(yè)的測評工具對護理人員職業(yè)悲傷進行準確評估,并加大研究的深度和廣度,從而制訂全面可行的應(yīng)對措施,保障護理人員獲得悲傷支持,恢復身心健康,促進護理事業(yè)健康發(fā)展。