王明杰 黃貴華

(1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)骨傷科,廣西南寧市 530023;2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,廣西南寧市 530001)

【提要】 肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸可歸為中醫(yī)“黃疸病”范疇,濁毒伏肝是其重要病因,濁毒內(nèi)伏是其關(guān)鍵病機。廣西名中醫(yī)黃貴華教授對肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸有多年的臨床治療經(jīng)驗,其將排毒、祛瘀、利濕三者有機結(jié)合,提出以濁毒內(nèi)伏理論為出發(fā)點治療肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的辨治思路,優(yōu)化組合方藥,自擬經(jīng)驗方“排毒退黃湯”,收效良好。本文總結(jié)黃貴華教授從濁毒內(nèi)伏理論辨治肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的經(jīng)驗,為該病的臨床治療提供參考。

肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸是一種臨床常見病,為各種原因所致的肝細胞/或毛細膽管膽汁分泌、排泄障礙,主要表現(xiàn)為鞏膜、皮膚、黏膜黃染,或可伴有皮膚瘙癢、肝大、尿糞顏色改變等[1]。目前西醫(yī)主要使用S-腺苷蛋氨酸及熊去氧膽酸治療肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸,嚴(yán)重者則采用人工肝治療或肝移植。研究表明,肝移植治療膽汁淤積性疾病效果確切,但其費用高,遠期并發(fā)癥較多,難以被大多數(shù)患者所接受[2]。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中并無肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的病名,根據(jù)該病的黃疸、皮膚瘙癢、小便黃赤等臨床表現(xiàn),可將其歸為“黃疸病”范疇。中醫(yī)對黃疸病積累了豐富的理論認(rèn)識和治療經(jīng)驗,《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早提出了“黃疸”的病名,如《素問·平人氣象論》云:“溺黃赤,安臥者,黃疸……目黃者曰黃疸?！盵3]此后,張仲景于《傷寒論》中論及黃疸,又于《金匱要略》中設(shè)“黃疸病”篇,并提出了“黃家所得,從濕得之”[4]的重要理論。自此,歷代醫(yī)家臨證治療黃疸病均遵從張仲景的“諸病黃家,但利其小便”思想,大多強調(diào)以“化濕邪、利小便”為治療原則,但缺乏從濁毒內(nèi)伏理論來探討肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的病機與治療的資料。廣西名中醫(yī)黃貴華教授在總結(jié)前期醫(yī)家經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,提出濁毒內(nèi)伏是肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的關(guān)鍵病機,用藥處方上應(yīng)從排毒、祛瘀、利濕著手。他將上述理論應(yīng)用于肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的臨床治療,每獲良效,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 濁毒伏肝是肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的重要病因

中醫(yī)的濁毒理論認(rèn)為,濁毒是一種對人體臟腑、經(jīng)絡(luò)及氣血陰陽均能造成嚴(yán)重損害的致病因素,同時也是導(dǎo)致臟腑功能紊亂、氣血運行失常的主要病理產(chǎn)物[5]。濁毒之邪泛指體內(nèi)一切穢濁之邪,凡風(fēng)寒暑濕燥火,酒毒、藥毒及疫毒久聚不散,與體內(nèi)痰濕、瘀血、氣郁不解均可化濁,濁聚成毒,而成濁毒。肝為人體中最重要的解毒器官,如濁毒之邪長居體內(nèi),其最易蓄積肝內(nèi)。肝內(nèi)濁毒互結(jié),相互依存,膠著難分,邪壅肝經(jīng)膽腑,致使肝膽氣血、津液運行不暢,化生痰濁瘀血,相互搏結(jié),反復(fù)日久,損傷肝絡(luò)膽道,膽汁瘀滯,從而造成濁毒內(nèi)壅、濕熱蘊結(jié),最終導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸,而濁毒內(nèi)伏為致病關(guān)鍵。中醫(yī)的濁毒理論認(rèn)為,“濁毒伏肝”往往使肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸病癥具有以下致病特點:易阻氣機,易耗氣血;黃疸深重,彌漫三焦;毒兼瘀濕,纏綿難愈。

2 濁毒內(nèi)伏是肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的關(guān)鍵病機

2.1 飲食不節(jié),膏濁毒蘊 隨著生活水平的提升及飲食習(xí)慣的改變,人們的飲食偏重嗜食肥甘厚味之品。油膩膏濁久滯脾胃,膏脂留存肝膽,加之肝臟難以排泄,壅滯肝絡(luò),致使肝內(nèi)膽汁淤積,或脂濁內(nèi)停,嗜酒熱之物,聚而為毒熱隱患,形成脂毒邪熱之弊,濁毒阻于肝內(nèi)膽管,膽汁不能外泄,日久化熱,致熱毒熾盛損傷經(jīng)絡(luò),瘀血內(nèi)生,濁毒瘀血互相膠結(jié),膏濁內(nèi)蘊于肝,加重本病。正如《臨證指南醫(yī)案》所載:“陽黃之作,與胃之濁氣共并,上不得越,下不得泄,熏蒸遏郁,侵于肺則身目俱黃,熱流膀胱,溺色變赤,黃如橘色?！盵6]這一觀點與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點相似,后者認(rèn)為過度飲食超過了肝臟的解毒承載,可導(dǎo)致肝細胞無法發(fā)揮氧化、還原、分解、結(jié)合和脫氨等作用,不能將有毒物質(zhì)代謝成中間代謝物或者中和有毒物質(zhì)以排出體外[7]。

2.2 貪逸少動,毒濕泛濫 巨大的工作壓力導(dǎo)致部分人群過于貪逸、運動不足,使得人體臟腑、氣血、津液的正常功能受到明顯影響,體內(nèi)易于蘊生痰濁濕熱,這些濁毒之邪不能通過運動及時代謝,日久則沉積于肝,膏毒內(nèi)蘊,堵塞肝絡(luò),影響肝內(nèi)膽管的通暢,膽汁失于疏泄,泛溢肌表,形成黃疸之證。目前普遍觀點認(rèn)為,久臥久坐、缺少活動勞作是導(dǎo)致肝病黃疸發(fā)生的重要原因。

2.3 情志失調(diào),濁瘀阻絡(luò) 肝主情志,疏泄氣機。人體如不能及時排泄情緒,緩解壓力,易出現(xiàn)情志不暢,導(dǎo)致肝氣郁結(jié)、疏泄失職、中焦飲食痰濁,釀成脂膏而阻于肝臟膽絡(luò)管道,影響血行及膽汁的分泌、排泄,進而形成血濁、痰濁互結(jié)于血等濁毒之物,濁毒、痰瘀、濕熱膠結(jié),致使肝之膽絡(luò)壅塞不暢,最終導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸?！兜は姆ā吩?“自氣成積,自積成痰,痰挾瘀血,遂成窠囊?！盵8]清代醫(yī)家吳塘亦云:“肝氣之郁,痰瘀阻絡(luò)?！盵9]由此可見,情志失調(diào)與本病密切關(guān)系。

2.4 外毒侵襲,濁毒瘀滯 長期接觸生活環(huán)境中的藥毒、酒毒、濕熱穢毒、疫毒等,可導(dǎo)致外毒伏于血中,并流行肝膽、蓄積肝內(nèi),造成肝運行失常,濁毒阻滯肝經(jīng)絡(luò),破壞肝臟的解毒代謝功能。而瘀血日久則損傷氣機,肝膽氣郁,膽腑通降失度,代謝紊亂;濁毒日久血入絡(luò)又可影響肝血疏泄,肝血瘀滯,加重濁毒,嚴(yán)重時可致重癥肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸,引發(fā)肝損害,危及患者生命。

2.5 小結(jié) 肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的臨床表現(xiàn)及機理與其他病因?qū)е碌狞S疸有所不同,前者的黃疸程度更重,累及范圍更廣,持續(xù)時間更長,常規(guī)退黃方藥難以獲得滿意的效果。肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的濁毒深入、內(nèi)伏時間長,黃疸反復(fù),可出現(xiàn)皮膚顏色深紅、不同程度的皮膚瘙癢、面部丹絲赤縷、舌質(zhì)干紅等毒泛肌表的現(xiàn)象,損害肝膽脾胃等多器官者病情兇險[10],而這均可歸咎于濁毒伏肝、毒損肝絡(luò)、毒熱血瘀、毒濕纏綿等病機。綜上,黃貴華教授認(rèn)為濁毒內(nèi)伏應(yīng)是肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的關(guān)鍵病機。

3 排毒祛瘀、利濕退黃是肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的治療大法

濁毒內(nèi)伏是肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的主要病機,而肝膽內(nèi)的濁毒又往往與瘀血、濕熱膠著,導(dǎo)致肝內(nèi)膽絡(luò)堵塞,膽汁排泄不暢,黃疸難以速除。因此,黃貴華教授認(rèn)為,濁毒、瘀血、濕熱存在于肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的整個過程,提出排毒是治療本病的基本大法,同時又強調(diào)應(yīng)兼顧對瘀、濕兩種病理因素的干預(yù),最終確立了排毒祛瘀、利濕退黃是肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的治法。

基于肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的特點及治法,黃貴華教授自擬經(jīng)驗方“排毒退黃湯”,該經(jīng)驗方由茵陳、赤芍、黃連、垂盆草、金錢草、廣郁金、虎杖、柴胡、薏苡仁組成。方中茵陳作為君藥,味苦、辛,性微寒,入肝經(jīng)、膽經(jīng),具有解濕熱濁毒、利膽退黃之功,自古為治黃要藥[10]?！侗静萃ㄐ费?“總以茵陳為君,隨佐使之寒熱,而理黃癥之陰陽也?！盵11]現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,茵陳不僅可以保護肝細胞膜的完整性及通透性,促進肝細胞再生,防止肝細胞壞死,而且可以改善肝臟微循環(huán),增強其解毒功能等[13]。赤芍、黃連、垂盆草共為臣藥,加強君藥散瘀毒、清濕濁的功效。其中,赤芍味苦,性微寒,主歸肝經(jīng),具有清熱涼血、散瘀止痛之效,普遍被用于溫毒發(fā)斑、目赤腫痛、肝郁脅痛等證,《神農(nóng)本草經(jīng)疏》稱之為“肝家血分要藥”[14]?，F(xiàn)代藥理研究表明,赤芍苷具有改善膽汁淤積性肝損傷的作用[15]。黃連苦寒,具有清熱燥濕、瀉火解毒之用,善清中焦?jié)駸?。黃連的主要成分小檗堿不僅具有顯著的解毒功效,而且還有增加膽汁形成、使膽汁變稀、促進膽汁排泄的利膽作用[16-17]。垂盆草味甘、微酸,性微寒,主歸肝經(jīng)、膽經(jīng),具有清利濕熱,解毒之效,目前臨床上多用于治療濕熱黃疸、小便不利等病證,治療急慢性肝炎的效果較佳,本方主要取其解肝膽濁毒、清里間濕熱之功效。金錢草味甘、咸,性微寒,具有退黃解毒、利尿通淋之功,其萃取物具有促進膽汁分泌、加快黃疸消退的作用[18]。黃貴華教授多將金錢草用于治療熱淋、黃疸尿赤、癰腫疔瘡、毒蛇咬傷、肝膽結(jié)石等熱毒諸癥。廣郁金性辛、苦,味寒,入肝經(jīng),具有解郁熱邪毒、利膽退黃的作用。金錢草與廣郁金共為佐藥,兩者配合可清肝膽及中下焦膏濁熱淋?；⒄任犊?性平,《滇南本草》描述其可“攻諸腫毒,止咽喉疼痛,利小便,走經(jīng)絡(luò)”[19],對濕熱黃疸、淋濁帶下有奇效。柴胡為治肝膽諸病的利藥,主疏肝,利氣機,《滇南本草》稱其為“傷寒發(fā)汗解表要藥,退六經(jīng)邪熱往來,痹痿,除肝家邪熱、癆熱,行肝經(jīng)逆結(jié)之氣,止左脅肝氣疼痛”[19]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),柴胡通過抑制促炎因子產(chǎn)生、抗氧化應(yīng)激反應(yīng)、調(diào)節(jié)蛋白表達來發(fā)揮保護肝臟的作用[20]。諸藥合用,共奏解毒散瘀、利濕退黃之功。由于瘀與熱的主次消長變化,臨證時必須辨明毒熱、毒濕、毒瘀的偏重,隨證加減藥物。

4 驗案舉隅

患者男性,38歲,因間斷性上腹隱痛5年、加重身目黃染1個月余于2022年12月17日就診。患者自述5年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性上腹隱痛,疼痛部位不固定,無放射性疼痛,急躁易怒,其間曾口服止痛及促消化藥物治療,癥狀略有改善。1個月前因腹痛加重,并出現(xiàn)身黃、目黃、尿黃、皮膚瘙癢,大便色澤變淺,呈白陶土樣,伴有納食不佳、厭食油膩、乏力神疲。遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,肝膽胰脾彩超提示膽囊腔內(nèi)有可移動回聲,后方無回聲影像;肝功能檢查結(jié)果提示ALT 57 U/L,AST 49 U/L,堿性磷酸酶181 U/L,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶56 U/L,總膽紅素43.8 μmol/L,直接膽紅素24.2 μmol/L;乙肝五項正常,甲肝及丙肝抗體陰性。未在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進行系統(tǒng)治療,至我院就診?？淘\癥見:上腹隱痛,無壓痛、反跳痛,身目黃染,倦怠乏力,口苦口干,納寐差,大便每日1次,大便色澤變淺,呈白陶土樣,小便黃,有灼熱感,尿頻,舌暗紅,苔黃厚膩,脈數(shù)。西醫(yī)診斷:肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸。中醫(yī)診斷:黃疸病。辨證屬肝膽?zhàn)鰺?、濁毒?nèi)伏。治以排毒祛瘀、利濕退黃之法。處方:茵陳30 g、赤芍15 g、黃連12 g、金錢草20 g、廣郁金20 g、虎杖15 g、茯苓20 g、柴胡20 g、薏苡仁30 g、垂盆草15 g、甘草12 g,共14劑,水煎服,每日1劑,分兩次溫服。2023年1月4日患者復(fù)診,自訴上腹部疼痛、身目黃染、神疲乏力等較前減輕,但情緒波動后仍有脹滿不適,納食、睡眠好轉(zhuǎn),大便色澤接近正常,小便顏色變清,無尿頻。守上方加減,加黃芪30 g,共14劑,每日1劑,分兩次溫服。囑其忌辛辣肥甘厚味,作息規(guī)律。2023年1月20日患者再次復(fù)診,自訴諸證緩解,無特殊不適。復(fù)查肝功能結(jié)果提示ALT 46 U/L,AST 37 U/L,γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶47 U/L,總膽紅素13.2 μmol/L,直接膽紅素3.6 μmol/L。建議其飲食清淡,定期復(fù)查肝功能及肝膽胰脾彩超。

按語:該患者病程較長,病情反復(fù),毒邪深入肝臟,瘀血與濕熱膠結(jié),平素性情較為急躁,常氣滯不舒,擾亂中焦氣機,故脾胃健運失常,濕濁難運,則濕氣不能發(fā)泄,郁蒸而化熱,熱氣不能宣暢,則互相搏結(jié)而成濕熱之邪。濕熱之邪盤踞體內(nèi),犯于肝膽,肝者疏泄失常,膽汁不循常道,外溢而黃,由此可見身黃、目黃、尿黃、口苦口干等證。患者久病,濕邪阻滯氣機,化生濁毒,內(nèi)伏機體,壅塞玄府,阻滯肝絡(luò),出現(xiàn)上腹部疼痛不適。方中茵陳、虎杖具有清熱利濕、利膽退黃之功,可使熱消郁開,膽汁入小腸之路無阻;加生黃芪、茯苓以匡正扶本,補益正氣,增其益氣健脾之功;以金錢草配合廣郁金為佐,清瀉肝膽毒熱及中下焦膏濁之邪;以黃連涼血化瘀,使脈絡(luò)通而瘀血散;柴胡梳理肝膽中焦氣機,薏苡仁加強濕濁的下行。諸藥合用,共奏解毒散瘀、利濕退黃之效,辨治適宜,用藥合理,故效果良好。

5 結(jié) 語

肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸為臨床多發(fā)病,常表現(xiàn)為鞏膜、黏膜黃染,也可伴發(fā)皮膚瘙癢、肝大及尿糞顏色改變等。中醫(yī)對黃疸病積累了豐富的理論認(rèn)識與治療經(jīng)驗。黃貴華教授經(jīng)過多年的臨床實踐,認(rèn)為濁毒內(nèi)伏是肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸的關(guān)鍵病機,治療上以排毒、祛瘀、利濕三者有機結(jié)合,臨床中善用茵陳、赤芍、垂盆草、虎杖、金錢草等藥物,充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療該病的獨特優(yōu)勢,形成“排毒退黃湯”經(jīng)驗方,臨床效果良好,值得推廣應(yīng)用。