鄭俊飛 閆學(xué)磊 曹學(xué)民 聶玉金 秦時(shí)強(qiáng)

(1 濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院,山東省濰坊市 261053; 2 濰坊市人民醫(yī)院神經(jīng)外四科,山東省濰坊市 261000)

【提要】 急性缺血性腦卒中是腦的供血?jiǎng)用}發(fā)生阻塞導(dǎo)致腦功能障礙的一種常見(jiàn)性疾病,其中有40%的急性缺血性腦卒中是由大血管閉塞引起的。機(jī)械取栓是目前治療急性大血管閉塞性缺血性腦卒中最有效的方法,其可有效改善患者的臨床預(yù)后,但仍有部分患者預(yù)后不良。本文針對(duì)急性大血管閉塞性缺血性腦卒中患者行機(jī)械治療后的預(yù)后影響因素進(jìn)行綜述。

在急性大血管閉塞性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke with large vessel occlusion,AIS-LVO)患者的臨床診治中,如何快速恢復(fù)缺血腦組織的血供是改善患者預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵。靜脈溶栓是目前治療急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke,AIS)的主要方式,但用于治療AIS-LVO時(shí)效果欠佳,并且存在時(shí)間窗的限制。機(jī)械取栓是在CT血管造影輔助下,經(jīng)股動(dòng)脈穿刺將取栓裝置放置于閉塞血管處,并將閉塞處血栓去除,使閉塞血管再通。近年來(lái)相關(guān)研究及臨床指南均指出,血管內(nèi)機(jī)械取栓是目前治療AIS-LVO的主要方法[1],但患者的臨床預(yù)后存在明顯差異,而影響患者臨床預(yù)后的因素眾多,故本文就此進(jìn)行綜述。

1 診治流程

1.1 院前急救 院前急救是指突發(fā)腦卒中的患者在到達(dá)醫(yī)院前所接受的緊急醫(yī)療救治,是腦卒中急救生命鏈的重要環(huán)節(jié)?？焖?、有效的院前急救可以降低患者的病死率及致殘率,從而改善患者的臨床預(yù)后。影響院前急救的最主要因素是院前延誤,調(diào)查顯示,我國(guó)院前急救的中位延誤時(shí)間高達(dá)15 h[2],導(dǎo)致AIS患者不能在治療時(shí)間窗內(nèi)到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受溶栓、取栓治療。在我國(guó),引起院前延誤的主要原因如下:(1)公眾由于對(duì)腦卒中的認(rèn)識(shí)不足,無(wú)法快速做出應(yīng)對(duì)措施,不能及時(shí)將患者送往醫(yī)院,導(dǎo)致院前延誤。(2)發(fā)病地距離腦卒中中心較遠(yuǎn),無(wú)法快速有效地進(jìn)行院前急救。(3)患者轉(zhuǎn)運(yùn)方式也是引起院前延誤的重要原因。與其他轉(zhuǎn)運(yùn)工具相比,使用救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)可以盡快將患者送達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu),顯著縮短院前延誤時(shí)間。因此,相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)公眾對(duì)缺血性腦卒中的認(rèn)識(shí),優(yōu)化院前診治流程,盡可能地縮短院前延誤時(shí)間。

1.2 院內(nèi)急救 院內(nèi)急救是急救醫(yī)療的重要組成部分,是院前急救在醫(yī)院內(nèi)的延續(xù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可設(shè)立專門的綠色通道,以保障急救流程順暢,盡可能縮短患者入院后至接受機(jī)械取栓治療的時(shí)間。在我國(guó),腦卒中醫(yī)療中心多采用120預(yù)警、開(kāi)通綠色通道、先治療后付費(fèi)、醫(yī)生全程陪同及與患者或家屬談話等一系列并聯(lián)診治模式,有效地縮短院內(nèi)延誤時(shí)間[3]。此外,相關(guān)臨床診療指南也指出,腦卒中醫(yī)療中心應(yīng)加強(qiáng)院內(nèi)急救流程建設(shè),避免院內(nèi)延誤,使患者從進(jìn)入腦卒中醫(yī)療中心到接受血管內(nèi)機(jī)械取栓治療的時(shí)間≤90 min,從而改善患者機(jī)械取栓的治療效果[4]。

2 患者情況

2.1 時(shí)間窗及組織窗 “時(shí)間就是大腦”,盡早恢復(fù)缺血部位的供血,可以減少腦組織的損傷。Sheth等[5]發(fā)現(xiàn),縮短再灌注時(shí)間對(duì)改善AIS患者的臨床預(yù)后具有重要意義,血管內(nèi)再灌注治療每延遲5 min,100例患者中就有1例患者的預(yù)后結(jié)局欠佳,由此提出時(shí)間窗的概念。時(shí)間窗是指在發(fā)生AIS-LVO后一定時(shí)間范圍內(nèi)可以進(jìn)行血栓溶解治療或機(jī)械取栓手術(shù)的時(shí)間窗口,傳統(tǒng)機(jī)械取栓的治療時(shí)間窗為6 h,但經(jīng)過(guò)多年的研究發(fā)現(xiàn),前循環(huán)AIS-LVO患者行血管內(nèi)治療的時(shí)間窗可延長(zhǎng)到24 h[6]。Nogueira等[7]認(rèn)為,不能完全根據(jù)時(shí)間窗來(lái)判定患者是否可以行機(jī)械取栓治療,而且時(shí)間窗與患者預(yù)后的關(guān)系并不明確。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn),患者超時(shí)間窗行機(jī)械取栓治療仍可能受益[8]。時(shí)間窗只是傳統(tǒng)意義上的取栓依據(jù),在實(shí)際的臨床治療中,臨床醫(yī)師切勿單純以時(shí)間窗作為機(jī)械取栓治療的唯一依據(jù),而是應(yīng)該結(jié)合缺血腦組織的側(cè)支循環(huán)、核心梗死灶的體積及缺血半暗帶的面積進(jìn)行綜合評(píng)估。組織窗是指當(dāng)腦組織缺血時(shí),相應(yīng)的生理功能會(huì)受到影響,但由于側(cè)支循環(huán)的部分代償作用,缺血區(qū)域的腦組織仍可能存在少量供血,腦細(xì)胞仍可維持正常電生理活動(dòng)的這一段時(shí)間。雖然已經(jīng)超過(guò)機(jī)械取栓治療的時(shí)間窗,但由于存在側(cè)支循環(huán)等原因,只要及時(shí)再通血管即可恢復(fù)灌注,缺血區(qū)域腦組織的生理功能可能完全恢復(fù)[9]。目前,時(shí)間窗仍是評(píng)價(jià)AIS-LVO機(jī)械取栓可行性的主要指標(biāo),簡(jiǎn)單易行,但尚有一定的局限性。應(yīng)將時(shí)間窗與組織窗相結(jié)合,優(yōu)化診治流程,盡可能縮短發(fā)病到再灌注的時(shí)間,從而改善AIS-LVO患者機(jī)械取栓治療后的預(yù)后。

2.2 年齡 年齡是影響缺血性腦卒中患者行機(jī)械取栓治療后預(yù)后的因素之一。既往研究表明,高齡患者行機(jī)械取栓治療后的預(yù)后相對(duì)較差。究其原因,大部分高齡患者因合并其他疾病而長(zhǎng)期服用抗凝藥及抗血小板藥物,這可能導(dǎo)致機(jī)械取栓治療后出現(xiàn)繼發(fā)性腦出血[10]。此外,老年患者因合并動(dòng)脈粥樣硬化及血管內(nèi)斑塊形成,其機(jī)械取栓治療的手術(shù)操作難度增加,同時(shí)并發(fā)癥的發(fā)生概率也高于年輕患者,對(duì)手術(shù)的耐受能力也較年輕患者更差。Son等[11]的研究表明,年齡>80歲的AIS-LVO患者行機(jī)械取栓后的預(yù)后良好率低于年齡≤80歲患者。馬濤等[12]的研究表明,高齡患者機(jī)械取栓治療的有效性與年輕患者相似,但在預(yù)后方面較年輕患者更差。鄭超等[13]的研究表明,年齡較大的患者由于身體素質(zhì)較差,且血管內(nèi)斑塊多,血管彈力下降,因此神經(jīng)的修復(fù)能力及可塑性下降,取栓治療的效果欠佳。以上研究結(jié)果提示年齡是AIS-LVO患者行機(jī)械取栓后預(yù)后的重要影響因素。

2.3 側(cè)支循環(huán) 腦側(cè)支循環(huán)在AIS-LVO患者的病情進(jìn)展中起著重要的作用。當(dāng)腦的主要?jiǎng)用}閉塞時(shí),血流可以通過(guò)側(cè)支血管或者新生血管到達(dá)缺血部位,恢復(fù)部分腦組織的代謝循環(huán)。在缺血的最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi),腦的側(cè)支循環(huán)可維持腦組織活力,為機(jī)械取栓治療贏得更多時(shí)間,缺血組織邊緣的側(cè)支血管及新生微血管越多,患者的臨床預(yù)后越好。Leng等[14]的研究表明,良好的側(cè)支循環(huán)可以提高AIS患者的腦血管再灌注和再通成功率,從而改善患者的臨床預(yù)后。相關(guān)指南也指出,側(cè)支循環(huán)能夠顯著影響AIS-LVO患者接受機(jī)械取栓治療后的臨床結(jié)局[4]。Qian等[15]的研究表明,良好的側(cè)支循環(huán)可以改善AIS-LVO患者接受機(jī)械取栓術(shù)后的功能獨(dú)立性,提高腦血管再灌注成功率,降低病死率。陳英道等[16]的研究顯示,側(cè)支循環(huán)較多的急性腦梗死患者機(jī)械取栓30 d后的致殘率、病死率、腦出血發(fā)生率均明顯低于側(cè)支循環(huán)少的患者。以上研究結(jié)果表明,良好的側(cè)支循環(huán)可通過(guò)減小AIS-LVO患者核心梗死灶的體積及缺血半暗帶的面積來(lái)延緩腦梗死的進(jìn)展,有助于延長(zhǎng)機(jī)械取栓治療的時(shí)間窗。

2.4 應(yīng)激性高血糖反應(yīng) AIS可致神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂,繼而出現(xiàn)血糖偏高、胰島素抵抗和糖耐量受損等應(yīng)激性高血糖反應(yīng)。目前,應(yīng)激性高血糖反應(yīng)如何引起神經(jīng)組織損傷的機(jī)制尚不明確。Robbins等[17]發(fā)現(xiàn),高血糖患者在機(jī)械取栓3個(gè)月后的預(yù)后較非高血糖患者差,尤其是手術(shù)后完全沒(méi)有血管再灌注的患者預(yù)后更差。孟曉宇等[18]發(fā)現(xiàn),糖尿病、應(yīng)激性高血糖反應(yīng)、血糖變異度升高可增加AIS患者的血管脆性,從而增加患者行機(jī)械取栓后腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。故在機(jī)械取栓治療時(shí),應(yīng)密切關(guān)注患者發(fā)病期間的血糖水平,尤其是機(jī)械取栓術(shù)后完全沒(méi)有血管再灌注的患者。

2.5 梗死部位 根據(jù)血管閉塞部位,可將腦梗死分為前循環(huán)缺血性腦卒中和后循環(huán)缺血性腦卒中。既往研究顯示,與前循環(huán)缺血性腦卒中相比,后循環(huán)缺血性腦卒中具有較高的致死率及致殘率,并且機(jī)械取栓后患者的預(yù)后極差。例如,Hendrix等[19]的研究表明,在813例大血管機(jī)械取栓患者中,雖然前循環(huán)缺血性腦卒中患者和后循環(huán)缺血性腦卒中患者術(shù)后90 d的良好功能轉(zhuǎn)歸率沒(méi)有差異,但后循環(huán)缺血性腦卒中患者的病死率更高。這可能與后循環(huán)的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān),后循環(huán)的主要供血?jiǎng)用}是椎-基底動(dòng)脈,而椎-基底動(dòng)脈可能存在不同程度的變異,增加機(jī)械取栓難度。吳含等[20]發(fā)現(xiàn),在95例行機(jī)械取栓治療的患者中,前循環(huán)缺血性腦卒中患者機(jī)械取栓治療前的腦梗死體積大于后循環(huán)缺血性腦卒中患者,但是取栓治療后的血管再通率卻明顯高于后循環(huán)缺血性腦卒中患者,預(yù)后更好?？梢?jiàn),在臨床治療中,根據(jù)腦梗死的部位,可以更好地預(yù)測(cè)患者的臨床預(yù)后。

3 手術(shù)方式及術(shù)中情況

3.1 橋接取栓 在4.5 h的時(shí)間窗內(nèi),AIS-LVO的血管再通方式有單純的靜脈溶栓、機(jī)械取栓及靜脈溶栓+機(jī)械取栓,靜脈溶栓+機(jī)械取栓又稱為橋接取栓。Mistry等[21]對(duì)13項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn),與行單純機(jī)械取栓治療的患者相比,行橋接取栓治療的患者具有更好的功能結(jié)局,病死率更低,血管再通的成功率更高,但癥狀性腦內(nèi)出血的概率并未增加。Young-Saver等[22]的研究表明,橋接取栓治療可降低AIS-LVO患者的殘疾率,并改善患者的功能獨(dú)立性。Chalos等[23]的研究顯示,在1 485例腦梗死患者中,有1 161例患者接受了橋接取栓治療,324例患者僅接受了機(jī)械取栓治療;與僅接受機(jī)械取栓治療的患者相比,接受橋接取栓治療的患者心房顫動(dòng)發(fā)生率更低,腦卒中改良Rankin量表評(píng)分更高,手術(shù)時(shí)間更短。Fan等[24]的研究顯示,與機(jī)械取栓相比,橋接取栓可以顯著提高AIS-LVO患者的術(shù)后3個(gè)月功能獨(dú)立率、再灌注成功率,降低死亡率,并且沒(méi)有顯著增加癥狀性腦出血的發(fā)生率。Pan等[25]的研究顯示,接受橋接取栓治療的患者在功能獨(dú)立性和成功再通率方面顯著優(yōu)于僅接受機(jī)械取栓的患者,前者的病死率顯著低于后者。以上研究結(jié)果表明,在溶栓時(shí)間窗內(nèi)的AIS-LVO患者應(yīng)盡早行橋接取栓治療,以改善預(yù)后。

3.2 球囊導(dǎo)引導(dǎo)管聯(lián)合機(jī)械取栓 高效及時(shí)的血管再通是機(jī)械取栓的重要目標(biāo),隨著機(jī)械取栓技術(shù)的快速發(fā)展,各種取栓技術(shù)的治療結(jié)局存在明顯差異。Nguyen等[26]的研究表明,聯(lián)合使用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管與機(jī)械取栓裝置可獲得更好的血運(yùn)重建效果,并且能縮短手術(shù)時(shí)間,改善患者的臨床結(jié)局。Goto等[27]發(fā)現(xiàn),在采用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管聯(lián)合機(jī)械取栓治療的42例患者中,有31例患者首次取栓即可成功,而且32例患者在術(shù)后3個(gè)月即恢復(fù)良好,表明球囊導(dǎo)引導(dǎo)管技術(shù)聯(lián)合機(jī)械取栓可快速實(shí)現(xiàn)閉塞血管再通及再灌注,且術(shù)后并發(fā)癥少,臨床預(yù)后良好。Velasco等[28]發(fā)現(xiàn),在183例行機(jī)械取栓治療的患者中,采用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管取栓患者的成功再通率為89.2%(91/102),而使用非球囊導(dǎo)引導(dǎo)管患者的成功再通率為67.9%(55/81),表明采用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管聯(lián)合機(jī)械取栓的治療效果更好。Brinjikji等[29]發(fā)現(xiàn),與非球囊導(dǎo)引導(dǎo)管組相比,球囊導(dǎo)引導(dǎo)管組患者的血管再通率更高,病死率更低,平均手術(shù)次數(shù)更少,平均手術(shù)時(shí)間更短。以上研究結(jié)果表明,在AIS-LVO患者的臨床治療中,合理聯(lián)合使用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管有助于提高機(jī)械取栓治療的血管再通率和成功率,有利于改善患者的臨床預(yù)后。

3.3 遠(yuǎn)端腦組織梗死 在機(jī)械取栓治療過(guò)程中,遠(yuǎn)端腦組織發(fā)生梗死也會(huì)影響AIS-LVO患者預(yù)后。例如,術(shù)中肝素化不充分可以導(dǎo)致導(dǎo)絲及導(dǎo)管上血栓形成,血栓在造影劑及血流的作用下發(fā)生脫落,導(dǎo)致遠(yuǎn)端細(xì)小血管阻塞,引起腦組織缺血缺氧。此外,機(jī)械性操作也可能導(dǎo)致閉塞部位的血栓及血管內(nèi)壁斑塊脫落。因機(jī)械取栓裝置無(wú)法對(duì)細(xì)小血管進(jìn)行機(jī)械取栓治療,若術(shù)中出現(xiàn)血栓及斑塊脫落將影響患者的預(yù)后。老年AIS-LVO患者的動(dòng)脈粥樣硬化及血管內(nèi)斑塊較多,出現(xiàn)血栓及斑塊脫落的風(fēng)險(xiǎn)更大。因此,臨床上應(yīng)積極采取預(yù)防措施避免出現(xiàn)血栓及斑塊脫落,例如術(shù)前及時(shí)應(yīng)用抗凝藥物及穩(wěn)定斑塊藥物,術(shù)中操作輕柔,出現(xiàn)血管痙攣時(shí)應(yīng)及時(shí)處理,以及采用遠(yuǎn)端保護(hù)傘裝置以預(yù)防血栓脫落后進(jìn)入遠(yuǎn)端血管。

4 術(shù)后并發(fā)癥及管理

4.1 血腦屏障破壞及機(jī)械取栓后癥狀性腦出血轉(zhuǎn)化 血腦屏障可以防止血液中的有害物質(zhì)進(jìn)入腦組織,血腦屏障破壞可以導(dǎo)致血腦屏障通透性增加。有研究表明,血腦屏障的破壞與機(jī)械取栓后腦出血轉(zhuǎn)化有關(guān)[30]。周游等[31]發(fā)現(xiàn),213例AIS-LVO患者行機(jī)械取栓治療后,有130例患者出現(xiàn)血腦屏障破壞,這些血腦屏障破壞患者的臨床預(yù)后較差。Kim等[32]發(fā)現(xiàn),在接受靜脈注射組織型纖溶酶原激活劑和接受機(jī)械取栓治療的患者中,血腦屏障破壞與癥狀性腦出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生顯著相關(guān)。Shi等[33]的研究顯示,接受機(jī)械取栓治療的前循環(huán)腦卒中患者在治療后立即出現(xiàn)血腦屏障破壞,中度血腦屏障破壞與腦出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率較高獨(dú)立相關(guān),并且中度血腦屏障破壞患者出院時(shí)結(jié)局較差。

4.2 血壓管理 血壓是影響AIS-LVO患者行機(jī)械取栓治療后預(yù)后的重要因素,尤其是血管再通后成功再灌注的患者。在腦卒中早期,降壓治療可能不會(huì)改善患者的臨床預(yù)后,但是可以降低患者機(jī)械取栓術(shù)后腦出血的風(fēng)險(xiǎn)[34]。Samuels等[35]發(fā)現(xiàn),AIS患者的收縮壓升高與功能結(jié)局差有關(guān),收縮壓升高還會(huì)增加顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。Maier等[36]發(fā)現(xiàn),在168例機(jī)械取栓成功的患者中,有74例(44%)患者的結(jié)局良好,這些結(jié)局良好患者的平均收縮壓、最高收縮壓及收縮壓峰值均較低。以上研究結(jié)果表明,血管再通后收縮壓升高會(huì)影響AIS-LVO患者的預(yù)后,并可增加患者顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn),故術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格控制患者血壓,預(yù)防因血壓異常引起的并發(fā)癥。

4.3 腦水腫 腦水腫是機(jī)械取栓治療后的常見(jiàn)并發(fā)癥。AIS-LVO患者因梗死部位的腦組織缺血、缺氧而出現(xiàn)腦細(xì)胞基底膜被破壞,最終導(dǎo)致血腦屏障的完整性遭到破壞,使血液中大量物質(zhì)進(jìn)入腦組織引起腦水腫。同時(shí),機(jī)械取栓后閉塞血管再通,腦組織缺血再灌注,導(dǎo)致過(guò)多血液通過(guò)受損血腦屏障進(jìn)入腦組織,進(jìn)一步加劇腦水腫,這可能會(huì)影響機(jī)械取栓的效果及患者的預(yù)后。朱斌等[37]的研究表明,AIS-LVO患者機(jī)械取栓后的腦水腫發(fā)生率較高,腦水腫的發(fā)生又可引起患者臨床預(yù)后惡化。亦有學(xué)者發(fā)現(xiàn),腦水腫的發(fā)生可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高和腦疝發(fā)生,增加患者神經(jīng)功能預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)[38]。Kimberly等[39]認(rèn)為,腦水腫與患者機(jī)械取栓的不良預(yù)后有關(guān),并且與患者病死率也存在相關(guān)性,尤其是惡性進(jìn)展的重度腦卒中患者。以上研究結(jié)果表明,腦水腫的發(fā)生會(huì)影響患者神經(jīng)功能預(yù)后。因此,對(duì)于腦水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高的患者,應(yīng)盡量縮短發(fā)病至血管再通時(shí)間;對(duì)于已出現(xiàn)腦水腫的患者,應(yīng)及時(shí)給予對(duì)癥處理,必要時(shí)可行去骨瓣減壓術(shù)。

5 結(jié) 語(yǔ)

機(jī)械取栓為AIS-LVO的一線治療方法,診治流程、患者自身情況、手術(shù)方式及術(shù)中情況、術(shù)后并發(fā)癥及管理均是影響AIS-LVO患者行取栓治療后預(yù)后的重要因素。針對(duì)上述因素,積極、盡早做好預(yù)防措施,可降低AIS-LVO患者不良預(yù)后的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。