彭書芝 張 鵬 熊淑珍 劉軍軍

[1 上海中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,上海市 201203; 2 上海健康醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院,上海市 201318;3 江蘇省阜寧縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科, 江蘇省鹽城市 224499;4 南京醫(yī)科大學(xué)鹽城臨床醫(yī)學(xué)院(鹽城市第三人民醫(yī)院),江蘇省鹽城市 224000]

根據(jù)相關(guān)報(bào)告,預(yù)計(jì)到2030年,全球至少有5 300萬人因慢性病而死亡,因慢性病死亡的人數(shù)占總死亡人數(shù)的82%[1]。慢性病是指因長期積累形成而無傳染性的疾病的總稱,因其具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高及遷延不愈等特點(diǎn),容易加重患者的心理負(fù)擔(dān)[1]。《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025年)》指出“每個(gè)人是自己健康的第一責(zé)任人”,并倡導(dǎo)將患者的角色從被動(dòng)接受醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)管理對(duì)象。既往研究表明,慢性病患者通過自我管理可有效降低其再入院率及并發(fā)癥發(fā)生率,進(jìn)而提高其生命質(zhì)量,減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-4]。慢性病自我管理是指慢性病患者在醫(yī)護(hù)人員的幫助下,能夠自我監(jiān)測和管理自身疾病,并維護(hù)和改善健康狀況,掌握處理健康異常情況的技能,減少危險(xiǎn)因素對(duì)其生理、心理、社會(huì)功能等方面的負(fù)面影響[5]。目前對(duì)慢性病患者的研究多集中于現(xiàn)狀、影響因素等方面[6-10],鮮見關(guān)于慢性病自我管理評(píng)價(jià)體系構(gòu)建方面的研究報(bào)告,尤其是適合我國慢性病患者的自我管理能力評(píng)價(jià)體系。德爾菲專家函詢法又稱專家調(diào)查法或Delphi法,是一種通過函詢征求專家意見的方法,采用匿名的方式,通過多次交流、反饋和修正,逐步獲得統(tǒng)一意見,最后根據(jù)專家的綜合意見,形成趨于一致和可靠的方案[11],此方法可以讓專家在不受外界干擾的情況下發(fā)揮自身才能和提出獨(dú)家見解,擺脫既定問題的束縛,具有科學(xué)性和可操作性。本研究基于德爾菲專家函詢法構(gòu)建慢性病自我管理能力評(píng)價(jià)體系,旨在為科學(xué)評(píng)估慢性病患者自我管理能力提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據(jù)德爾菲專家函詢法的要求,函詢專家以20～50人為宜[12]。本研究遴選專家24名,排除第一輪未參加函詢的2名專家,最終確定參與函詢的專家共22名。函詢專家基本情況見表1。

表1 函詢專家基本情況

1.2 研究方法

1.2.1 構(gòu)建慢性病自我管理能力初篩指標(biāo)體系: 成立慢性病自我管理課題小組,由2名正高職稱(教授)和8名在讀碩士研究生組成,其中2名教授為公共衛(wèi)生和慢性病管理領(lǐng)域的權(quán)威專家,8名在讀碩士研究生的專業(yè)均為慢性病管理。以“慢性病、自我管理能力、評(píng)價(jià)體系、chronic disease、self-management ability、evaluation system”為關(guān)鍵詞在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普中文期刊服務(wù)平臺(tái)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、醫(yī)脈通、PubMed、Embase、Web of Science、The Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索,檢索時(shí)限為2012年1月至2020年1月。共檢索出中文文獻(xiàn)1 112篇,英文文獻(xiàn)890篇,除去重復(fù)文獻(xiàn)及相關(guān)度較小文獻(xiàn),最終納入35篇文獻(xiàn)。結(jié)合文獻(xiàn)并借鑒國內(nèi)外關(guān)于慢性病自我管理能力的量表和問卷[13-20],初步擬定慢性病患者自我管理能力評(píng)價(jià)的指標(biāo)池,邀請(qǐng)函詢專家組中的6名專家對(duì)初步擬定的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行預(yù)調(diào)研,基于預(yù)調(diào)研結(jié)果形成慢性病自我管理能力初篩指標(biāo)體系。

1.2.2 實(shí)施專家函詢:(1)編制專家函詢問卷,該問卷由函詢專家基本情況調(diào)查表和初篩指標(biāo)內(nèi)容專家評(píng)估表組成。① 函詢專家基本情況調(diào)查表主要包括性別、年齡、文化程度、職稱級(jí)別、專業(yè)方向、工作年限、工作單位等;② 初篩指標(biāo)內(nèi)容專家評(píng)估表是基于慢性病自我管理能力初篩指標(biāo)體系編制,主要對(duì)各級(jí)指標(biāo)的重要性、敏感性、可操作性、熟悉程度、判斷依據(jù)進(jìn)行評(píng)分。重要性、敏感性、可操作性采用Likert 10級(jí)評(píng)分法[21]進(jìn)行計(jì)分;熟悉程度按“非常熟悉”“較熟悉”“一般熟悉”“不太熟悉”“不熟悉”依次計(jì)1.0分、0.8分、0.6分、0.4分、0.2分;判斷依據(jù)的影響程度賦值情況見表2。(2)2020年2—3月期間,共進(jìn)行2輪專家函詢,每輪間隔1個(gè)月。專家函詢前由課題小組成員向函詢專家說明函詢的基本要求和注意事項(xiàng),通過電子郵箱向函詢專家發(fā)放及回收函詢問卷。

1.2.3 指標(biāo)條目篩選標(biāo)準(zhǔn):兩輪專家函詢均以綜合系數(shù)和變異系數(shù)評(píng)分均值作為篩選條件,當(dāng)綜合系數(shù)≥7.5[22]且變異系數(shù)<0.25[23]時(shí),指標(biāo)條目予以保留,否則指標(biāo)條目需要修訂或刪除。綜合系數(shù)是基于重要性、敏感性、可操作性特征值權(quán)重與各指標(biāo)得分均值乘積之和計(jì)算而得,其特征值的權(quán)重分別為0.36、0.30、0.34,即綜合系數(shù)=0.36×重要性+0.30×敏感性+0.34×可操作性。

1.2.4 預(yù)調(diào)查:2021年5月,采用便利抽樣法對(duì)鹽城市某三級(jí)綜合醫(yī)院門診慢性病患者進(jìn)行慢性病自我管理能力問卷調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Microsoft Excel 2010軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入,采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(百分比)表示,計(jì)量資料以(x±s)表示。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用問卷回收率來表示函詢專家的積極性[24],采用專家意見協(xié)調(diào)程度來衡量指標(biāo)評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性和可靠性[25]。采用變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)表示專家意見協(xié)調(diào)程度[26],變異系數(shù)越小,說明專家對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)的分歧程度越小;肯德爾和諧系數(shù)為0.4～0.5時(shí),說明評(píng)價(jià)指標(biāo)的一致性較好[27]。采用專家權(quán)威系數(shù)評(píng)價(jià)專家權(quán)威程度[28],專家權(quán)威系數(shù) =(專家判斷依據(jù)+專家熟悉程度)/2,專家權(quán)威系數(shù)≥0.7表示該項(xiàng)指標(biāo)可接受[29]。使用熵值法分別計(jì)算構(gòu)建評(píng)價(jià)體系一級(jí)指標(biāo)和二級(jí)指標(biāo)的權(quán)重。采用預(yù)調(diào)查進(jìn)行評(píng)價(jià)體系的信效度檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 函詢專家積極性 兩輪專家函詢分別發(fā)放問卷24份、22份,回收問卷均為22份,有效問卷回收率分別為91.67%、100.00%。兩輪專家函詢有效問卷回收率均在90%以上,表明函詢專家的關(guān)注程度、配合程度、支持程度較高,專家積極性高。

2.2 函詢專家意見協(xié)調(diào)程度 第1輪專家函詢條目重要性、敏感性、可操作性評(píng)分的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.404、0.401、0.405(χ2=319.944、317.233、320.482),第2輪專家函詢條目重要性、敏感性、可操作性評(píng)分的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.485、0.462、0.494(χ2=341.249、325.056、347.437)。第2輪專家咨詢肯德爾和諧系數(shù)值均大于第1輪且均在0.4～0.5范圍內(nèi)(均P<0.05),說明本次專家函詢結(jié)果的協(xié)調(diào)性一致,結(jié)果真實(shí)可取。

2.3 專家權(quán)威程度 兩輪函詢的專家判斷依據(jù)分別為0.877、0.904,專家熟悉程度分別為0.886、0.903,專家權(quán)威系數(shù)分別為0.882、0.904,表明函詢結(jié)果具有較高的權(quán)威性。

2.4 德爾菲專家函詢結(jié)果 (1)第1輪專家函詢后,根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)、專家意見及小組討論,刪除“隨身攜帶備用藥物”“情緒波動(dòng)時(shí)能轉(zhuǎn)移注意力”“養(yǎng)成健康生活習(xí)慣”“維持良好人際關(guān)系”4個(gè)二級(jí)條目,將“身體不適后能夠主動(dòng)治療”改為“身體感到不適后主動(dòng)接受治療”,“定期體檢”改為“定期體檢和復(fù)查”,“保證睡眠質(zhì)量”改為“保證睡眠質(zhì)量和睡眠時(shí)長”,“選擇有效的運(yùn)動(dòng)方式”改為“選擇有益于自身健康的運(yùn)動(dòng)方式”。(2)第2輪專家函詢的專家意見趨于一致,無修改和刪除條目,最終形成慢性病自我管理能力評(píng)價(jià)體系的定稿。見表3和表4。

表4 慢性病自我管理能力評(píng)價(jià)體系各條目的重要性、敏感性、可操作性評(píng)分及權(quán)重

2.5 預(yù)調(diào)查情況 共發(fā)放調(diào)查問卷30份,回收有效問卷30份,有效問卷回收率100.00%。采用主成分分析法和方差最大旋轉(zhuǎn)法對(duì)慢性病自我管理能力評(píng)價(jià)體系進(jìn)行探索性因子分析,結(jié)果顯示,Cronbach α系數(shù)為0.869。Bartlett球形度檢驗(yàn)結(jié)果顯示,KMO值為0.688(P<0.01),適合做探索性因子分析,共提取4個(gè)特征值>1的公因子,累積方差貢獻(xiàn)率為82.8%,即評(píng)價(jià)體系29個(gè)指標(biāo)條目可分為4個(gè)一級(jí)指標(biāo),與專業(yè)預(yù)期相符,表明本研究所構(gòu)建的慢性病自我管理能力評(píng)價(jià)體系具有良好的信效度。

3 討 論

慢性病是影響我國城鄉(xiāng)居民健康的主要因素[30]。慢性病患者通過自我管理可從被動(dòng)接受醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)管理自身疾病的參與者,這不僅可緩解慢性病治療費(fèi)用昂貴的現(xiàn)狀,而且有利于解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供需結(jié)構(gòu)失衡的問題[31]。自我管理理念最早由國外研究人員基于行為醫(yī)學(xué)的原理和方法提出[32],慢性病患者通過自我管理可有效降低再入院率及并發(fā)癥發(fā)生率,進(jìn)而提高生命質(zhì)量,減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。慢性病自我管理方案(Chronic Disease Self-Management Plan,CDSMP)強(qiáng)調(diào)患者承擔(dān)部分健康責(zé)任,進(jìn)而提高自身抵御風(fēng)險(xiǎn)因素的能力,被廣泛應(yīng)用于慢性病的治療和護(hù)理,并取得良好效果[33]。鄭曉娜等[20]將CDSMP應(yīng)用于糖尿病患者,發(fā)現(xiàn)該方案對(duì)患者的血糖控制效果具有積極作用。羅權(quán)平等[34]發(fā)現(xiàn),CDSMP能夠提高腦梗死恢復(fù)期患者的康復(fù)鍛煉依從性,從而促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù),提高患者生活質(zhì)量。劉佳等[35]發(fā)現(xiàn),CDSMP在促進(jìn)慢性阻塞性肺氣腫患者肺康復(fù)中可能具有一定的效果。但現(xiàn)行的CDSMP僅在傳統(tǒng)健康知識(shí)中增加自我管理技能培訓(xùn)內(nèi)容,缺乏系統(tǒng)性和全面性。目前,國內(nèi)有關(guān)慢性病自我管理的研究多針對(duì)單一病種患者的自我管理水平及其影響因素,缺乏評(píng)價(jià)我國慢性病患者自我管理能力的普適性量表。因此,基于國內(nèi)慢性病患者的健康狀況,建立適合我國慢性病患者自我管理能力評(píng)價(jià)體系十分必要。

本研究基于德爾菲專家函詢法構(gòu)建慢性病自我管理能力評(píng)價(jià)體系,選取的函詢專家來自衛(wèi)生行政、疾病預(yù)防、公共衛(wèi)生、衛(wèi)生管理等多個(gè)領(lǐng)域,且均對(duì)慢性病管理有較深造詣,并在公共衛(wèi)生管理相關(guān)量表研制方面具有豐富經(jīng)驗(yàn),學(xué)歷均為碩士及以上,專業(yè)技術(shù)職稱均為副高級(jí)及以上,工作年限均在10年及以上,表明選擇的函詢專家代表性良好。第1輪專家函詢問卷有效回收率為91.67%,第2輪專家函詢問卷有效回收率為100.00%,說明專家積極性高。兩輪專家函詢所涉及條目的肯德爾和諧系數(shù)均處于0.4～0.5內(nèi),且第2輪專家函詢肯德爾和諧系數(shù)均大于第1輪,表明專家意見協(xié)調(diào)性一致,條目設(shè)置合理。兩輪專家函詢的專家權(quán)威系數(shù)均>0.7,表明函詢結(jié)果具有較高的權(quán)威性。采用熵值法計(jì)算條目權(quán)重,結(jié)果顯示,在條目的重要性權(quán)重賦值中,情緒調(diào)試管理的權(quán)重占比最高(39.82%),疾病癥狀管理的權(quán)重占比最低(9.57%),提示慢性病管理應(yīng)注重患者的情緒調(diào)試管理,這對(duì)慢性病患者自我管理至關(guān)重要;在條目的可操作性權(quán)重賦值中,社會(huì)支持管理的權(quán)重占比最高(27.42%),疾病癥狀管理的權(quán)重占比最低(23.77%),表明與疾病癥狀管理相比,社會(huì)支持對(duì)患者健康結(jié)局的影響更大,與陳巖燕[36]的研究結(jié)果相似,故在對(duì)慢性病患者的管理中,應(yīng)積極發(fā)揮社會(huì)工作者的作用及其專業(yè)優(yōu)勢;在條目的敏感性權(quán)重賦值中,情緒調(diào)試管理的權(quán)重占比最高(51.52%),社會(huì)支持管理的權(quán)重占比最低(8.14%),表明雖然社會(huì)支持管理的可操作性強(qiáng),但是其敏感性低,提示在慢性病自我管理過程中應(yīng)根據(jù)患者疾病發(fā)展階段制訂有針對(duì)性的自我管理方案。預(yù)調(diào)查結(jié)果顯示,本研究評(píng)價(jià)體系的Cronbach α系數(shù)為0.869,KMO值為0.688(P<0.01),累積方差貢獻(xiàn)率為82.8%,表明所構(gòu)建的慢性病自我管理能力評(píng)價(jià)體系具有良好的信效度。

4 小 結(jié)

本研究基于德爾菲專家函詢法構(gòu)建了包含4個(gè)維度共29個(gè)條目的慢性病自我管理能力評(píng)價(jià)體系,可為評(píng)估慢性病患者的自我管理能力提供科學(xué)的評(píng)價(jià)工具,具有一定的應(yīng)用推廣價(jià)值。但該評(píng)價(jià)體系僅進(jìn)行了預(yù)調(diào)查的驗(yàn)證,其實(shí)際應(yīng)用效果尚需進(jìn)一步探究,未來或可考慮應(yīng)用該評(píng)價(jià)工具開展多中心、大樣本、縱向調(diào)查研究。