楊帆,陳浩

作者單位： 362000 福建省泉州市第一醫(yī)院小兒外科

小兒急腹癥是急診科常見疾病,主要包括腸梗阻、闌尾炎及腸套疊等。急腹癥類型復(fù)雜,病情進(jìn)展快,入院后往往需要采用急診手術(shù)治療[1]。兒童相較成人的免疫力、耐受力更差,急診手術(shù)過程中的牽拉、穿刺、切除等操作會(huì)引起應(yīng)激反應(yīng),繼而引起術(shù)后胃腸功能障礙,不利于疾病的康復(fù)[2]。急腹癥患兒康復(fù)情況受胃腸功能恢復(fù)的影響,因此有學(xué)者建議將促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)作為治療中的重點(diǎn)措施[3]。胃動(dòng)素及胃泌素是反映胃腸功能的激素,通過評(píng)價(jià)其水平可明確胃腸功能,因此常作為胃腸功能的監(jiān)測(cè)指標(biāo)[4]。既往臨床為促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),主要措施有早下床、早活動(dòng)、避免大量使用止痛藥物或自控鎮(zhèn)痛泵,適當(dāng)飲水和進(jìn)食等,但對(duì)于兒童而言上述措施應(yīng)用效果欠佳。兒童手術(shù)后處于虛弱狀態(tài),依從性明顯下降,為獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果,鎮(zhèn)痛藥物使用較多,導(dǎo)致難以通過早下床、早活動(dòng)、減少止痛藥使用達(dá)到促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的目的。臨床在針對(duì)手術(shù)患兒胃腸功能恢復(fù)缺乏針對(duì)性的指導(dǎo)方案,部分促胃腸動(dòng)力藥物如多潘立酮存在安全性問題,不適合兒童使用。生長抑素是一種具有抑制生長激素釋放的藥物,在消化系統(tǒng)出血、胃腸瘺中具有廣泛應(yīng)用[5]。本研究分析生長抑素對(duì)急腹癥患兒術(shù)后胃腸功能及應(yīng)激反應(yīng)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月—2022年12月泉州市第一醫(yī)院收治的急腹癥患兒84例,依據(jù)入院順序奇偶性隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組42例。觀察組男23例,女19例;年齡3～10(6.84±2.44)歲;臨床診斷:急性闌尾炎23例,消化道穿孔出血8例,急性腸套疊合并腸壞死7例,梅克爾憩室4例。對(duì)照組男22例,女20例;年齡3～11(6.91±2.40)歲;臨床診斷:急性闌尾炎25例,消化道穿孔出血7例,急性腸套疊合并腸壞死8例,梅克爾憩室2例。2組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究獲得院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),且參與研究的患兒家屬簽署知情同意。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合急腹癥的診斷,各項(xiàng)檢查滿足急診手術(shù)指征;(2)無手術(shù)治療禁忌證、凝血功能障礙等。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并腹腔、消化系統(tǒng)以外的嚴(yán)重器質(zhì)性病變;(2)先天性心臟病、白血病、血友病及嚴(yán)重貧血等。

1.3 治療方法 2組患兒入院后均行急診手術(shù)治療:入院后首先進(jìn)行觀察和診斷,給予胃腸減壓和補(bǔ)液,預(yù)防休克。對(duì)照組術(shù)后給予常規(guī)對(duì)癥治療,包括禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗感染、糾正電解質(zhì)紊亂等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予注射用生長抑素(海南雙成藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))3.5 μg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈泵入,使用時(shí)間5 d。術(shù)后積極預(yù)防感染及腸道并發(fā)癥。

1.4 觀察指標(biāo)與方法 (1)比較2組肛門排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間及住院時(shí)間;(2)比較2組術(shù)前、術(shù)后5 d應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo):采集患兒靜脈血,采用放射免疫分析法檢測(cè)血清血管內(nèi)皮素-1(ET-1)、皮質(zhì)醇(Cor)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平;(3)比較2組術(shù)前、術(shù)后5 d胃腸功能指標(biāo):放射免疫分析法檢測(cè)胃動(dòng)素、胃泌素水平;(4)比較2組術(shù)前、術(shù)后5 d炎性因子水平:采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)水平;(5)比較2組術(shù)前、術(shù)后5 d營養(yǎng)狀態(tài):采用溴甲酚綠法檢測(cè)白蛋白(Alb)及前白蛋白(PA)水平;(6)比較2組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況,包括切口感染、腸梗阻及殘余膿腫。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況比較 觀察組肛門排氣、腸鳴音恢復(fù)、排便時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表1。

表1 對(duì)照組與觀察組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較 術(shù)前,2組血清ET-1、Cor及ACTH水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后5 d,2組血清ET-1、Cor及ACTH水平低于術(shù)前,且觀察組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表2。

表2 對(duì)照組與觀察組術(shù)前、術(shù)后5 d應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.3 胃腸功能指標(biāo)比較 術(shù)前,2組胃動(dòng)素及胃泌素水平比較無差異(P>0.05);術(shù)后5 d,2組胃動(dòng)素及胃泌素水平高于術(shù)前,且觀察組高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),見表3。

表3 對(duì)照組與觀察組術(shù)前、術(shù)后5 d胃腸功能指標(biāo)比較

2.4 炎性因子水平比較 術(shù)前,2組CRP及PCT水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后5 d,2組CRP及PCT水平低于術(shù)前,且觀察組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),見表4。

表4 對(duì)照組與觀察組術(shù)前、術(shù)后5 d炎性因子水平比較

2.5 營養(yǎng)指標(biāo)比較 術(shù)前,2組Alb及PA水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后5 d,2組Alb及PA水平低于術(shù)前,但觀察組高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),見表5。

表5 對(duì)照組與觀察組術(shù)前、術(shù)后5 d營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.6 手術(shù)并發(fā)癥比較 觀察組患兒手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(7.14% vs. 28.57%,χ2=6.574,P=0.010),見表6。

表6 對(duì)照組與觀察組手術(shù)并發(fā)癥比較 [例(%)]

3 討 論

手術(shù)是治療小兒急腹癥首選方案,可明確原發(fā)疾病類型,去除發(fā)病根源,為患兒后期康復(fù)奠定良好的腸內(nèi)環(huán)境[6-7]。但手術(shù)治療的創(chuàng)傷大,即使采用內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)式也難以完全避免,并且術(shù)中切除、牽拉、游離等操作,容易引起消化系統(tǒng)功能障礙[8]。研究顯示,胃腸功能障礙會(huì)導(dǎo)致患兒延遲康復(fù),影響患兒進(jìn)食時(shí)間,最終延長住院時(shí)間[9]。鑒于此,許多學(xué)者認(rèn)為小兒急腹癥術(shù)后胃腸功能障礙是影響疾病結(jié)局的關(guān)鍵性因素,該問題受到臨床廣泛重視。

胃腸功能障礙可表現(xiàn)為胃腸蠕動(dòng)減弱、內(nèi)分泌功能異常等,因此干預(yù)的關(guān)鍵是促進(jìn)患兒胃腸蠕動(dòng),調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能[10]。內(nèi)分泌腺分泌的胃腸激素可控制和調(diào)節(jié)胃腸蠕動(dòng),因此改善胃腸功能障礙的關(guān)鍵是調(diào)節(jié)內(nèi)分泌激素水平?；诖隧?xiàng)機(jī)制原理,臨床普遍認(rèn)為調(diào)節(jié)胃腸激素分泌對(duì)促進(jìn)胃腸功能障礙的改善有至關(guān)重要的作用。胃泌素是胃竇部、十二指腸黏膜G細(xì)胞分泌的激素,其作用是調(diào)節(jié)胃腸道的功能,對(duì)消化功能的穩(wěn)定起到至關(guān)重要作用[11]。胃動(dòng)素是由小腸分泌的激素,可通過作用于胃動(dòng)素受體達(dá)到促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的效果[12]。入院后急腹癥患兒胃泌素、胃動(dòng)素較正常者有明顯下降,原因是急腹癥病理狀態(tài)影響兩種激素的分泌合成,兩種激素對(duì)胃腸功能恢復(fù)起到促進(jìn)和調(diào)節(jié)作用,因而通過其水平高低評(píng)估胃腸功能恢復(fù)情況。

胃動(dòng)素、胃泌素在胃腸功能評(píng)估中發(fā)揮重要價(jià)值,臨床醫(yī)師通過對(duì)兩種激素進(jìn)行檢測(cè),可有效了解患者胃腸功能,為制定胃腸功能恢復(fù)方案提供支持。正常情況下,胃動(dòng)素、胃泌素保持相對(duì)的穩(wěn)定,而該指標(biāo)在胃腸道術(shù)后會(huì)呈現(xiàn)明顯下降,疾病康復(fù)期上升。急腹癥患兒由于受到急腹癥原發(fā)疾病、手術(shù)的影響,胃動(dòng)素、胃泌素手術(shù)前、手術(shù)后早期明顯下降,而其上升過程與胃腸功能的恢復(fù)保持一致,通過檢測(cè)胃動(dòng)素、胃泌素可評(píng)估胃腸功能。

應(yīng)激反應(yīng)是手術(shù)創(chuàng)傷、急腹癥、感染等共同導(dǎo)致的結(jié)果,臨床上急腹癥患兒術(shù)后ET-1、Cor、ACTH顯著升高,因此臨床常以ET-1、Cor、ACTH指標(biāo)評(píng)價(jià)應(yīng)激反應(yīng)[13]。應(yīng)激反應(yīng)對(duì)機(jī)體功能穩(wěn)定乃至胃腸功能障礙有明顯影響,處于劇烈應(yīng)激反應(yīng)下不利于機(jī)體功能恢復(fù),也會(huì)延長或加重胃腸功能障礙[14]。因此,胃腸功能障礙與應(yīng)激反應(yīng)密切相關(guān)。應(yīng)激反應(yīng)是手術(shù)康復(fù)期必須關(guān)注的問題,過度的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致患兒血流動(dòng)力學(xué)、血?dú)庵笜?biāo)的劇烈波動(dòng),不利于機(jī)體功能的恢復(fù)。對(duì)胃腸功能恢復(fù)的影響僅是各類影響中的一部分,因而臨床十分關(guān)注ET-1、Cor、ACTH等指標(biāo)變化。

本研究為促進(jìn)患兒胃腸功能恢復(fù)以達(dá)到改善急腹癥結(jié)局的目的,在常規(guī)對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上增加生長抑素。生長抑素具有減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈壓力、抑制胃酸、抑制胃蛋白酶等作用效果。近年來生長抑素在消化系統(tǒng)出血的治療中應(yīng)用廣泛,治療效果受到認(rèn)可。其作用的實(shí)現(xiàn)主要是依賴抑制垂體的分泌作用,如止血效果的實(shí)現(xiàn)是通過減少消化系統(tǒng)血流量達(dá)到控制出血的目的,而促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)是通過減少胰液的分泌、抑制胃腸道吸收而實(shí)現(xiàn)。近年來生長抑素應(yīng)用于小兒急腹癥的治療中,可明顯改善腹腔和腸內(nèi)壓力,繼而改善胃腸微循環(huán),以改善胃腸道功能障礙。

本研究結(jié)果顯示,觀察組患兒術(shù)后ET-1、Cor、ACTH水平低于對(duì)照組,說明加用生長抑素可為胃腸功能的恢復(fù)提供支持,繼而一定程度減輕應(yīng)激反應(yīng)?？赡艿臋C(jī)制是生長抑素阻斷丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)興奮軸,使應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度下降,為患兒疾病康復(fù)奠定良好的基礎(chǔ)。應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度下降不僅有助于胃腸功能的恢復(fù),由于還影響到患兒的心率、血壓、呼吸等指標(biāo),因此觀察組患兒由于應(yīng)激反應(yīng)更輕,最終縮短了胃腸功能恢復(fù)時(shí)間。本研究結(jié)果顯示,觀察組患兒術(shù)后胃動(dòng)素、胃泌素水平高于對(duì)照組,胃腸功能恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組,證實(shí)生長抑素可促進(jìn)急腹癥患兒術(shù)后康復(fù),其原因在于生長抑素可抑制垂體激素的釋放,降低胃腸血流量,降低胃腸道、門靜脈壓,解除胃腸功能壓力,為功能恢復(fù)維持穩(wěn)定的胃腸道環(huán)境,因此觀察組患兒維持功能恢復(fù)時(shí)間較對(duì)照組更短、更快,達(dá)到預(yù)期治療目的。

本研究結(jié)果顯示,觀察組患兒術(shù)后CRP、PCT水平低于對(duì)照組。CRP與PCT是臨床常見的炎性反應(yīng)指標(biāo),前者靈敏度高,發(fā)生組織創(chuàng)傷、感染、心肌損傷等情況下1～2 h即可顯著上升,在有關(guān)疾病的診斷中應(yīng)用廣泛。PCT是一種蛋白,其升高提示機(jī)體存在細(xì)菌感染、真菌感染、臟器功能衰竭等情況,由于病毒感染不會(huì)導(dǎo)致PCT升高,因而臨床常以此指標(biāo)鑒別細(xì)菌與病毒感染。急腹癥患兒許多情況下合并感染,其水平對(duì)其病情評(píng)估有較大的幫助。應(yīng)用生長抑素可促進(jìn)胃腸功能快速恢復(fù),也一定程度抑制了機(jī)體炎性反應(yīng),患兒整體恢復(fù)情況更好。

本研究結(jié)果顯示,觀察組手術(shù)并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組,提示應(yīng)用生長抑素治療的患兒恢復(fù)更理想,并且降低了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。生長抑素對(duì)降低各類并發(fā)癥發(fā)生率無直接的效果,但由于在調(diào)節(jié)胃腸功能、控制胃腸出血方面具有理想的效果,因此可間接降低腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率。

生長抑素在小兒急腹癥術(shù)后康復(fù)中具有較好的效果:(1)術(shù)后早期可抑制出血、調(diào)節(jié)胃動(dòng)素等激素的分泌,為胃腸功能的恢復(fù)創(chuàng)造有利條件;(2)促進(jìn)胃腸功能恢復(fù),縮短胃腸功能的恢復(fù)時(shí)間,提升術(shù)后康復(fù)質(zhì)量,改善患兒的結(jié)局。近年來研究還予以患兒其他藥物治療,也取得了較好的治療效果,在后續(xù)研究中將對(duì)比采用其他藥物治療的效果。

綜上所述,生長抑素對(duì)急腹癥患兒有較好的治療效果,可降低患兒手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù),減輕機(jī)體炎性反應(yīng),控制手術(shù)并發(fā)癥,改善患兒術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突。